При использовании данной классификации стадия ВИЧ–инфекции может «понижаться» в динамике наблюдения за больным, т.е. больной может переходить из категории А в категорию В, С. Однако «повышение» категории ВИЧ–инфекции не допускается. Это означает, что больной, несмотря на эффективность терапии, исчезновении клинических проявлений иммунодефицита и повышение уровня СД4+ будет проходить под тем диагнозом на котором он был выявлен, а позитивные изменения будут отмечаться в диагнозе как стадия ВИЧ на фоне терапии.

• 
  асимптомная
  
• 
  острый ретровирусный синдром
  

• 
  бессимптомная ВИЧ-инфекция
  
• 
  персистирующая генерализованная лимфаденопатия
  

• 
  себорейный дерматит
  
• 
  анулярный хейлит
  
• 
  рецидивирующие язвенные поражения слизистой полости рта
  
• 
  HZ (обширный процесс вдоль одиного дерматома)
  
• 
  рецидивирующие инфекции респираторного тракта (2 и более эпизодов за 6 месяцев синуситов, среднего отита, бронхита, фарингита, трахеита)
  
• 
  онихомикозы
  
• 
  папулезная зудящая сыпь
  

• 
  волосистая лейкоплакия языка
  
• 
  немотивированная хроническая диарея, длительностью более 1 месяца
  
• 
  рецидивирующий оральный кандидоз (2 и более эпизода за любые 6 месяцев)
  
• 
  тяжелые предположительно бактериальные инфекции(пневмония, эмпиема)
  
• 
  острый некротический язвенный стоматит, гингивит или периодонтит
  

• 
  легочной туберкулез
  
• 
  внелегочной туберкулез
  
• 
  немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев)
  
• 
  ВИЧ вастинг-синдром
  
• 
  пневмоцистная пневмония
  
• 
  рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год)
  
• 
  ЦМВ-ретинит + колит
  
• 
  инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более)
  
• 
  ВИЧ-ассоциированная кардиопати
  
• 
  ВИЧ-ассоциированная нефропатия
  
• 
  энцефалопатия
  
• 
  саркома Капоши и ВИЧ-ассоциированные опухоли.
  
• 
  токсоплазмоз
  
• 
  криптоспоридиоз
  
• 
  криптококковый менингит
  
• 
  погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
  
• 
  диссеминированные грибковые инфекции
  
• 
  нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз
  

Своевременная диагностика ВИЧ-инфекции позволяет предотвратить осложнения, связанные с поздней стадией ВИЧ-инфекции, снизить риск трансмиссии ВИЧ-инфекции, своевременно назначить ВААРТ, снизить заболеваемость и летальность ВИЧ-инфицированных больных.

Однако ранняя диагностика ВИЧ-инфекции является проблемой во всем мире. Так по данным центра по контролю заболеваемости, Атланта, у 41% ВИЧ-инфицированных больных СПИД развивается в течение 1 года после установления диагноза, что затрудняет предотвращение неблагоприятных исходов.

Все диагностические тесты на ВИЧ можно условно разделить на 2 группы:

1. 
   Тесты, позволяющие установить факт инфицирования ВИЧ
   
2. 
   Тесты, позволяющие осуществлять мониторинг ВИЧ-инфекции у инфицированного человека (стадия ВИЧ-инфекции, показания к началу терапии, эффективность терапии).
   

1. 
   Серологические тесты:
   

• 
  определение антител к ВИЧ (ИФА, иммуноблот)
  
• 
  определение антигена P24
  

2. 
   Молекулярно-генетические тесты:
   

• 
  Определение РНК вируса
  
• 
  Определение ДНК провируса
  

Табл. 2 - Стандартный протокол серологического тестирования на ВИЧ

Как видно из табл. 2, протокол обладает высокой точностью в диагностике ВИЧ, однако возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

p24 сегодня вытеснили более чувствительные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ, однако скрининг-тесты четвертого поколения помимо антител к ВИЧ выявляют и антиген p24, что позволяет сократить период диагностического окна (см. выше). Вирусные нуклеиновые кислоты (то есть генетический материал ВИЧ) можно определить различными лабораторными методами. Одни из них выявляют провирусную кДНК в лейкоцитах (в цельной крови, обработанной ЭДТА), другие — вирусную РНК в бесклеточной фракции (в плазме или цельной крови, обработанной ЭДТА). Качественные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ позволяют судить о наличии инфекции. Они дополняют или заменяют тесты на антитела к ВИЧ при диагностике ВИЧ-инфекции в отдельных случаях — например, при подозрении на недавнее заражение (в период диагностического окна, когда антитела не определяются) или при обследовании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами (в их крови присутствуют материнские антитела — см. ниже).

В связи с возможностью получения ложнопозитивных и ложнонегативных результатов при серологическом тестировании на ВИЧ у части обследуемых применяются молекулярно-генетические методы тестирования – определение вирусной РНК или провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР.

Пациенты, которым проводится диагностика ВИЧ с использованием ПЦР:

• 
  новорожденные
  
• 
  больные с агаммаглобулинемией
  
• 
  больные, находящиеся в периоде «серологического окна»
  
• 
  острая ретровирусная инфекция
  
• 
  доноры крови.
  

• 
  Доноры
  
• 
  Иностранные граждане
  
• 
  Лица с клиническими симптомами заболеваний (лихорадка, лимфаденопатия, потеря массы тела, рецидивы пневмоний, серозный менингит н/э, энцефалит н/э, нейропатии, слабоумие и др.).
  
• 
  Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (рецидивы бактериальных инфекций, кандидоз, криптококкоз, туберкулез,сепсис, саркома, мононуклеоз, образования г/м, лимфомы и др.).
  
• 
  Новорожденные с задержкой развития, аномалии, маловесные, масса менее 2500
  
• 
  Больные парентеральными гепатитами
  
• 
  Беременные
  
• 
  Реципиенты препаратов крови, жидкостей
  
• 
  Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными
  
• 
  Дети на гособеспечении
  
• 
  Лица с ИППП
  
• 
  Наркоманы
  
• 
  Пенитенциарная система
  
• 
  Эпидпоказания
  
• 
  Анонимно
  

• 
  Определение уровня лимфоцитов CD4+в сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител)
  
• 
  Определение вирусной нагрузки ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР)
  
• 
  Определение мутаций резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам ( ПЦР, генетический анализ ВИЧ).
  

Данный метод позволяет определить состояние иммунной системы инфицированного человека. Уровень CD4+лимфацитов является одним из важнейших лабораторных показателей для решения вопроса о назначении ВААРТ и для оценки эффективности проводимой терапии.

СD4+= (L кр. X % Lymph X %CD4+ X 1000): 10000

Нормальные диапазоны уровня СD4+лимфоцитов у взрослых находятся в пределах 500 – 1400 в 1 мкл. Необходимо учитывать, что показатель уровня СD4+лимфоцитов подвержен колебаниям у одного и того же пациента даже в течение суток и зависит от многих факторов, наиболее значимыми из которых являются:

Время года, время суток (минимальные значения – 12.30, максимальные – 20.30)

Терапия кортикостероидами

Коинфекция лимфотропными вирусами

Не влияют: пол, возраст, физическое и эмоциональное перенапряжение, беременность, категория риска инфицирования ВИЧ.

В случае отсутствия возможности определения показателя СD4+лимфоцитов (исследования являются дорогостоящими и требуют специально оборудованной лаборатории) при решении вопроса о назначении АРТ допустимо ориентироваться на абсолютное количество лимфоцитов в общем анализе крови. Показанием к назначению ВААРТ является абсолютное количество лимфоцитов менее 1,0 х 10⁹ / л.
Определение вирусной нагрузки (ВГ) ВИЧ в крови инфицированного (ПЦР. Исследование так называемой вирусной нагрузки сегодня в клинической практике незаменимо: оно позволяет как оценивать прогноз, так и следить за эффективностью лечения. Знание исходного (до начала ВААРТ) уровня ВН пациента является дополнительным критерием начала ВААРТ. Считается, что уровень ВН выше 100 000 копий/мл - пороговый уровень для старта терапии у взрослых и детей старше 1 года жизни. Мониторинг ВГ на фоне ВААРТ является критерием эффективности терапии. Так, при эффективной терапии уровень ВН должен снижаться и достигать неопределяемого уровня (менее 50 копий/мл).
Экспресс-тесты на ВИЧ. OraQuick® (OraSure Technologies, Пенсильвания, США), Reveal™ (MedMira Laboratories, Галифакс, Новая Шотландия), Uni-Gold Recombigen™(Trinity Biotech, Ирландия) и одноразовая диагностическая система Murex). Сегодня выпускается множество экспресс-тестов на ВИЧ. Они известны как «тест на месте», «тест у постели больного» и «упрощенный экспресс-тест». В их основе лежит один из четырех методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ либо иммунохроматография (Giles 1999, Branson 2000). Большинство таких тестов позволяет получить результат через 15-30 минут. Многие предназначены для исследования цельной или капиллярной крови (из кончика пальца или мочки уха), что исключает существующую при исследовании венозной крови необходимость центрифугировать образец.

Подобные экспресс-тесты полезны, когда результат необходимо получить быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими вмешательствами или после случайной травмы иглой. Кроме того, они позволяют сократить частоту «невостребованности» результатов тестирования, ведь при получении результата теста через несколько дней некоторые пациенты не обращаются за ним. Основной проблемой применения экспресс-тестов - необходимость консультировать пациента перед тестированием и получать его согласие на проведение теста. Кроме того, любой тест на ВИЧ, доступный непрофессионалам, может использоваться неправомерно (скажем, для принудительного тестирования заключенных).

В настоящее время для лечения ВИЧ-инфицированных больных используется Высоко Активная Антиретровирусная Терапия (ВААРТ), которая представляет комбинацию 3 и более антиретровирусных препаратов из различных групп. ВААРТ была внедрена в широкую клиническую практику с 1996 г., что позволяет выделять эру ВААРТ в лечении ВИЧ-инфицированных больных и эру до ВААРТ (период до 1996 г.), когда широко применялась монотерапия. В настоящее время монотерапия зидовудином используется только у новорожденных с неизвестным ВИЧ-статусом в первые 4 недели жизни для профилактики перинатального заражения ВИЧ.

Повсеместное использование ВААРТ привело к значительному снижению летальности ВИЧ-инфицированных больных, уменьшению частоты развития СПИДа и ассоциированных с ним состояний (оппортунистические инфекции, опухоли и т.д.). Результатом ВААРТ явилось существенное удлинение продолжительности жизни и повышение ее качества.

Задача антиретровирусной терапии — как можно сильнее подавить репродукцию ВИЧ, снизить концентрацию вирусной РНК до неопределимой и поддерживать на таком уровне как можно дольше. При этом функцию иммунной системы необходимо сохранить или восстановить, а побочные эффекты свести к минимуму.

Цель ВААРТ возможно достичь только при пожизненном применении АРП и очень тщательном соблюдении режима терапии. Несоблюдение режима ВВАРТ приводит к быстрому формированию перекрестной устойчивости вируса к АРП.

Пожизненное применение АРП может приводить к возникновению побочных эффектов, некоторые из которых представляют опасность для жизни больного, в связи с этим больные, получающие ВААРТ, должны находиться под систематическим наблюдением врача.

Необходимо понимать, что ВААРТ не позволяет радикально вылечить больного, т.е. добиться полной эрадикации возбудителя из организма инфицированного пациента. Больные, находящиеся на ВААРТ остаются источником ВИЧ-инфекции для восприимчивых людей, хотя эффективная терапия снижает степень «заразности» ВИЧ-инфицированного пациента, так как приводит к снижению уровня виремии ВИЧ в крови и тканях больного, вплоть до неопределяемого.
Показания для назначения ВААРТ. Показания к началу ВААРТ у ВИЧ инфицированных больных являются очень важным моментом мониторинга ВИЧ-инфекции. До середины 90-х годов бытовало мнение о том, ВИЧ-инфекцию необходимо лечить как можно раньше и как можно сильнее, т.е. назначать терапию практически всем больным. Однако такой подход не оправдал себя ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. Поэтому уже с 2000 г. был принят подход о начале ВААРТ только по показаниям.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, ВААРТ назначается пациентам с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции в зависимости от клинической и иммунологической стадии ВИЧ.

В табл. 2 представлены, наиболее распространенные рекомендации по началу ВААРТ у ВИЧ-инфицированных больным.
Табл. Показания к началу ВААРТ у взрослых и подростков

К октябрю 2005 года к применению у взрослых и подростков был сертифицирован 21 антиретровирусный препарат. В зависимости от точки воздействия на цикл репликации ВИЧ выделяют 4 группы АРП:

• 
  Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и НтИОТ)
  
• 
  Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
  
• 
  Ингибиторы протеазы (ИП)
  
• 
  Ингибиторы слияния (ИС)
  

Существуют в виде монопрепаратов и комбинированных форм.

1. 
   Ретровир (Retrovir, zidovudin, тимазид, азидотимидин, AZT, ZDV, 1987)
   
2. 
   Ставир (Ставудин, Зерит, d4T, 1994)
   
3. 
   Дивир (Диданозин, Видекс, ddl, 1991)
   
4. 
   Зальцитобин (Хивид, Замицид, 1992)
   
5. 
   Зиаген (Ziagen, Абакавир, АВС, 1998)
   
6. 
   Эпивир (Epivir, Ламивудин, 3TC, LMV, 1995)
   
7. 
   Тенофавир (Tenofavir, PMPA, Viread, 2001)
   
8. 
   Эмтрицитабин (Эмтрива, 2003)
   

1. 
   Комбивир – ламивудин + зидовудин
   
2. 
   Эпзиком – абакавир + ламивудин
   
3. 
   Тризивир - абакавир + ламивудин+ зидовудин
   
4. 
   Тенофавир+абакавир+ ламивудин
   
5. 
   Тенофавир+диданозин + ламивудин
   
6. 
   Трувада – эмтрицитабин + тенофовир
   

• 
  Невирапин (Невимун, Viramune, NVP)
  
• 
  Эфавир (Эфавиренз, Ифавиренц, Сустива, Стокрин, EFZ)
  

• 
  Инвираза (Саквинавир твердые капсулы, SQV-HGC);
  
• 
  Нелфинавир (Вирасепт, Nelvir, NFP);
  
• 
  Норвир (Ритонавир, RTV);
  
• 
  Калерта (Лопиновир/ритоновир, LPV/r);
  
• 
  Фортаваза (Саквинавир мягкие капсулы SQV-SGC);
  
• 
  Азатановир (рейатаз ATV);
  
• 
  Фосампренавир (лексива f-APV);
  
• 
  Ампренавир (агенераза APV);
  
• 
  Индинавир (криксиван IDV).
  

Единственный одобренный на сегодня препарат этой группы энфувиртид (T-20) вводится подкожно. В марте 2003 года энфувиртид был одобрен к применению в составе ВААРТ у взрослых и детей 6 лет и старше с признаками продолжающейся репликации ВИЧ на фоне лечения.

• 
  Острый гепатит (все, чаще ННИОТ, ИП)
  
• 
  Острый панкреатит (НИОТ)
  
• 
  Лактатацидоз (НИОТ)
  
• 
  Реакции гиперчувствительности (ABV, NVP, APV)
  
• 
  Выраженная сыпь (ННИОТ)
  
• 
  Выраженная периферическая полинейропатия (НИОТ)
  
• 
  Лактатацидоз (НИОТ)
  

• 
  Комбинация, основанная на ННИОТ (2 НИОТ и 1 ННИОТ)
  
• 
  Комбинация, основанная на НИОТ (3 препарата из группы НИОТ)
  
• 
  Комбинация, основанные на ИП (ИП и 2 НИОТ)
  
• 
  Не рекомендуется комбинировать 1 НИОТ и 2 ННИОТ
  
• 
  При неэффективности предложенных схем – ИП и НИОТ и ННИОТ
  

• 
  Вирусологические критерии – вирусная нагрузка
  
• 
  Иммунологические – уровень CD4
  
• 
  Клинические – клиническая категория ВИЧ, прибавка веса, физическое и психомоторное развитие, оппортунистические заболевания, качество жизни
  

• 
  Неэффективность текущей схемы
  
• 
  Токсичность или непереносимость текущей схемы
  
• 
  Возможность назначения новой, более эффективной схемы
  
• 
  Социальные факторы отмены (комплаенс)
  

• 
  5 - 20% пациентов имеют мутации резистентности до начала ВААРТ
  
• 
  50% - приобретают на фоне ВААРТ
  

Тесты на формирование резистентности ВИЧ к АРП необходимо определять при низкой эффективности ВААРТ и при риске заражении лекарственно резистентными штаммами ВИЧ (пребывание в регионах с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией)

К общепринятым критериям диагностики СРИС относят:

• 
  Инфицированность ВИЧ
  
• 
  ВААРТ
  
• 
  Иммунологический и вирусологический ответ больного на ВААРТ
  
• 
  Появлением тяжелых клинических форм заболеваний со значительно выраженными воспалительными проявлениями.
  

С целью профилактики парентерального пути заражения проводится регулярное выявление источников ВИЧ, обследование доноров крови, органов, спермы, а так же лиц из группы риска. В медицинских учреждениях должны тщательно стерилизовать инструментарий, использовать одноразовые шприцы и иглы.

Во время пребывания ВИЧ-инфицированного в семье необходимо поддерживать должный санитарно-гигиенический режим.

Медицинским работникам следует тщательно соблюдать меры предупреждения заражения ВИЧ при проведении парентеральных лечебных и диагностических манипуляций. Медицинские работники с травмами (ранениями на руках, экссудативными поражениями кожи) отстраняются от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними. Во избежание ранений при заборе крови и других биологических жидкостей недопустимо использование стеклянных предметов с отбитыми краями. Образцы крови (сыворотки) должны доставляться в лабораторию в герметически закрытых резиновыми пробками пробирках, помещённых в штативы и упакованных в контейнеры. Не допускается помещение бланков или другой документации внутрь контейнера. Любое повреждение кожи, слизистых оболочек, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно расцениваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ.

Разбирать, мыть и прополаскивать медицинский инструментарий, пипетки, лабораторную посуду, соприкасавшиеся с кровью или сывороткой людей следует после предварительной дезинфекции и в резиновых перчатках.

При контакте с кровью или другими биологическими материалами с нарушением целостности кожи (укол, порез) пострадавший должен снять перчатки рабочей поверхностью внутрь, выдавить кровь из раны, обработать повреждённое место 70% спиртом или 5% настойкой йода при порезах, 3% раствором пероксида водорода при уколах. Затем надо вымыть руки с мылом под проточной водой и протереть 70% спиртом, на рану наложить пластырь, надеть напальчник и при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки.

В случае загрязнения кровью или сывороткой рабочего стола следует немедленно дважды обработать его дезинфицирующими средствами: сразу после загрязнения, а затем через 15 минут.

Если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медицинского работника произошёл контакт с кровью или жидкостями инфицированного организма, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике с помощью антиретровирусных средств. Комбинированная химиопрофилактика обязательна в течение четырёх недель: приём трёх препаратов – двух ингибиторов ОТ (азидотимидин и ламивудин) и одного ингибитора протеазы (индинавир или саквинавир).

Согласно законодательству Республики Беларусь предусмотрена правовая и социальная защита лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека. Не допускается увольнение с работы, отказ в приеме на работу, в приеме в лечебные учреждения, в приеме детей в детские учреждения, а также ущемление иных прав граждан только на основании того, что они являются носителями ВИЧ или больны СПИДом. С другой стороны, согласно Уголовному кодексу Республики Беларусь предусмотрено наказание в виде лишения свободы за заведомое заражение другого лица вирусом иммунодефицита человека.

Проблема ВИЧ/СПИД является актуальной в настоящее время в Республике Беларусь. Это проблема не только медицинская, она затрагивает все стороны жизни нашего общества: экономические, социальные, политические. Поэтому к организации и проведению мероприятий по проблеме ВИЧ/СПИД помимо медицинских структур должны привлекаться другие министерства, ведомства, учреждения, организации и широкая общественность.