Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургий

Методические указания для интернов

Тема: «Аномалии и заболевания молочной железы».

Курс: 5с

Составитель :Жумакаева А.К.

Караганда 2011.

Обсуждены и утверждены на заседании кафедры детской хирургии

Протокол № __ от ________20__г.

Утверждены зав. кафедрой

профессор ____________________ А.Б.Марденов

1. Тема: «Аномалии и заболевания молочной железы»

2. Количество учебных часов: 6 часов.

3. Актуальность темы: аномалии и заболевания молочной железы могут встречаться как у девочек, так и мальчиков. Из них врожденные- отсутствие молочной железы, множественной молочной железы, приобретенные- пубертатная макромасти я, I инекомастия у мальчиков в период полового созревания. Учитывая что увеличение молочной железы в любом возрасте у детей любого пола может быть связано с опухолевым процессом, своевременная диагностика и исключение злокачественных опухолей является актуальной проблемой.

4. Цель занятия:

• Интерн должен знать: материал по теме занятия: виды пороков развития молочных желез, заболевания грудной железы, осложнения, методы лечения.

• Интерн должен уметь: Связывать теоретические знания с практикой, правильно обследовать больного.

5. Вопросы для самоподготовки:

• По базисным знаниям:

1) Анатомо физиологические особенности детского организма.

2) Физиологическая мастопатия новорожденных.

3) Синдром Поланда.

• По теме настоящего занятия:

1) 11ороки развития молочных (грудных) желез.

2) Заболевания молочных (грудных) желез.

3) Методы диагностики.

4) Методы лечения.

6. Информационно - дидактический блок (наглядные пособия, тесты, ситуационные задачи, технические средства обучения по данной теме на кафедре имеются).

7. Содержание занятия:

• Самостоятельная работа (лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинический осмотр и т.д.) работа в кабинетах диагностики, показ видео- фильма ( синдром Поланда))

• Работа с преподавателем (индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС. клинический разбор больных)

• Контроль исходного и итогового уровня знаний (тесты, ситуационные задачи, практические навыки).

- инверсия соска

Для какого доброкачественного заболевания является характерным выделение крови из соска?

- внутрипротоковая папиллома

Какой из перечисленных симптомов не является характерным для рака молочной железы?

- умбиликация

Какой из дополнительных способов лечения рака молочной железы применяется чаще всего?

- овариоэктомия

. При пальпации в верхне-наружном квадранте правой молочной железы обнаружена болезненная опухоль до 3 см в диаметре, кожа над ней не изменена. Из соска - выделения желтоватого цвета. Подмышечные лимфоузлы слегка увеличены, болезненные. Болезненность и размер опухоли, а также выделения из соска изменяются циклично в течение месяца. Какой предположительный диагноз можно поставить?

- внутрипротоковая папиллома

Больная 39 лет обратилась с жалобами на боли и деформацию правой молочной железы. При осмотре железа резко увеличена и деформирована, кожа инфильтрирована, представляет собой толстый, бугристый пласт, на ее поверхности имеются участки кровоизлияний и изъязвлений. Сосок деформирован, втянут. Справа пальпируются увеличенные, плотные подмышечные лимфоузлы. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Диагноз?

- диффузная мастопатия

При осмотре больной 50 лет в области соска правой молочной железы видна язва, покрытая вялыми грануляциями. Язва имеет подрытые края, серовато-гнойное не свертывающееся в корки отделяемое. Вокруг язвы выражен пояс венозной гиперемии кожи. Диагноз?

. Больная 60 лет жалуется на кровянистые выделения из соска, незначительную болезненность в период, когда выделений нет. Внешне железа не изменена, при пальпации выявить что-либо не удалось, лимфоузлы не пальпируются. Диагноз?

. Больная 35 лет жалуется на покраснение соска и его утолщение. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты корочкой и | струпом, имеется мокнутье в области соска. При слущивании корочки обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен, плотный на ощупь. Диагноз?

- актиномикоз молочной железы;

Больная 19 лет обратилась с жалобами на умеренные боли в молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период. Обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожный покров не изменены. Пальпаторно в железе определяются бугристые образования, на фоне которых выявляется плотная, с четкими границами опухоль диаметром до 6 см, которая легко смещается в тканях, не связана с кожей и соском. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Диагноз?

- фиброаденома на фоне фиброзно-кистозной мастопатии

?
8. Рекомендуемая литература по занятию:

2). С.Я. Далецкий, А.Г. Гаврюшев, Акапян (Хирургия новорожденных), М. 1976г.

3). Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста учебник Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопрухин- 2-е издание Медицина1989г.

4) Ленюшкин-Лихтен – Поликлиническая хирургия.

5).Лосев А.А, «Детская хирургия. Учебное пособие » 2009 г.
Аномалии и заболевания молочной железы.

Полное отсутствие молочной железы с одной или обеих сторон встречается

редко. Чаще выявляют их недоразвитие.

Одностороннее отсутствие или гипоплазия молочной железы бывает при

синдроме Поланда. Косметические операции выполняют девочкам старшего

возраста.

Множественные молочные железы и множественные соски встречают так же

редко. Их количество и размер могут быть различными.

Лечение заключается в удалении добавочных желез и сосков из

косметических соображений.

Пубертная макромастия- увеличение молочных желез у девочек в возрасте

10-15 лет, превышающее физиологические нормы.

Во время полового созревания ткань молочной железы избыточно

пролиферирует, в результате чего образуется одна или две гигантские

железы. Обратного развития подобной гипертрофии не бывает.

Хирургическое лечение заключается в частичном удалении молочных желез

Гинекомастия- увеличение одной или двух грудных желез у мальчиков в период полового созревания. Различают истинную и псевдогинекомастию. Первая связана с увеличением количества железистой ткани, содержащейся в железе. Псевдогинекомастия- результат отложения жира в области молочных желез. Истинную гинекомастию встречают приблизительно у половины мальчиков в возратсе 14-15 лет. Она связана с нарушением соотношения содержания андрогенов и эстрогенов в процессе полового развития. Железа в этот период увеличена, пальпаротно уплотнена, умеренно болезненна. Пациента следует направить к эндокринологу. Истинная гинекомастия обычно проходит самостоятельно. В выраженных случаях возможно назначение лекарственных средств, регулирующих секрецию пролактина. При неэффективности консервативной терапии выполняют операцию- вылущивание железы.

Необходимо помнить, что увеличение молочной железы в любом возрасте у детей любого пола может быть связано с опухолевым процессом. Фиброаденомы, кисты молочной железы и другие доброкачественные образования необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей, встречающихся очень редко. Тем не менее при одностороннем плотном образовании неправильной формы показана биопсия.

Репродуктивная система женщины наряду с половыми органами включает и молочные железы. Ткани последней являются мишенями не только для пролактина, но и половых стероидных гормонов, гонадотропных гормонов и гормонов других эндокринных желез. Выделена специальная наука — маммология, занимающаяся физиологией и патологией молочной железы.

Максимально развиваясь и функционируя в послеродовом периоде (лактации), молочные железы находятся под влиянием нсйроэндокринной системы и сохраняют высокую чувствительность к гормонам в течение всей жизни. В них происходят определенные циклические изменения и по фазам менструального цикла. Если во время лактации наиболее распространены их воспалительные заболевания (маститы), то во все другие периоды жизни женщины более частой патологией являются диспластические процессы. Актуальность их изучения обусловлена прежде всего тем, что на фоне дисплазии развивается рак молочной железы — часто встречаемая злокачественная опухоль у женщин.Все процессы развития, роста и функционирования молочной железы происходят под контролем сложной нейроэндокринной системы регуляции. Рост и развитие протоков и соединительной ткани осуществляются в основном за счет эстрогенов с началом пубертатного периода.В последующем возрастает роль прогестерона, под влиянием которого растет и развивается железистая ткань, увеличивается число альвеол, долек и долей. Стимуляция секреции лактоцитами обеспечивается пролактином во взаимодействии со стероидными гормонами и другими гормонами гипофиза. Интенсивный рост и развитие желез во время беременности происходят под влиянием высоких уровней эстрогенов, прогестерона и других гормонов фетопл ацентарной системы, а также повышенного содержания пролактина с падением уровней гормонов фетоплацентарного комплекса.В послеродовом периоде существенно повышается количество пролактина, который проявляет высокую секретирующую активность в молочных железах. Взаимодействуя с симпатоадренало-вой системой, кор-1 икостероидами, инсулином и другими продуктами метаболизма процессов, п рол актин не только регулирует секреторную функцию молочной железы, но и состав молока (белковые компоненты, жиры, углеводы и минеральные субстраты). Процесс лактации регулируется также окситоцином и рефлекторно (акт сосания).Следовательно, сложные процессы роста, развития и функционального состояния молочных желез происходя! под влиянием неирогуморальных механизмов регуляции, оказывающих действие прежде всего на паренхиматозные и соединительнотканные структуры. В жировой ткани — депо половых стероидных гормонов осуществляются их экстрагонадные метаболические превращения. С возрастом эти процессы ускоряются. В жировой ткани в избыточном количестве продуцируются эсгрогенные соединения, особенно эстрон, и дискорреляция этих явлений может быть важнейшей причиной диспластических процессов и рака молочной железы, которые считаются гормонозависимыми заболеваниями. Этиология и патогенез процессов молочной железы.

Этиология и патогенез диспластических процессов молочной железы связываются с некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани, обусловленным дисгормо-иальными влияниями. Среди них большое значение придается повышенной концентрации эстрогенов в организме.Это подтверждается многими экспериментальными исследованиями, когда гиперплазия молочной железы вызывалась большими дозами эстрогенных соединений. В то же время у больных с дисплазией молочных желез определяются разные уровни эстрогенных соединений: повышенный, нормальный и даже сниженный.

Учитывая, что в росте, развитии и функционировании молочной железы участвуют многие гормоны, можно считать, что индуцируют гиперпластические процессы в этом органе не только количественные, но и качественные гормональные изменения, нарушения соотношений между ними, прежде всего между эстрогенами и прогестероном.

Отмечено, что при диспластических процессах молочной железы часто наблюдаемся снижение уровня прогестерона в крови в течение всего менструального цикла.На этом фоне возникает относительная гиперэстрогения. Происходит нарушение последовательности влияния эстрогенов и прогестерона на ткани молочной железы, а это и определяет гиперпластические процессы в ней.Неблагоприятное влияние на состояние молочных желез могут оказывать эстрогенныс соединения при нарушении их соотношений, обусловленном изменениями гормонообразования в яичниках и их метаболизма в других органах (печени, почках).О роли эстриола в индукции гиперпластических процессов и рака молочной железы существуют разные мнения. Одни считают его индуктором этих процессов, а снижение уровня эстриола — благоприятным фактором. По мнению других, эстриол оказывает ан-тикарииногенный эффект и при его дефиците развиваются фибро-адсноматоз и другие гиперпластические процессы молочнойжелезы. Андрогены способствуют гипериролиферативным процессам молочной железы двумя путями: снижение их уровня создает состояние гиперэстрогении, что приводит к патологической пролиферации; андрогены в определенных условиях вызывают развитие гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Тестостерон оказывает влияние на молочные железы и матку, способствуя одновременному появлению гиперпластических процессов в этих органах (сочетанная патология). Возможно, это происходит за счет увеличения количества эстрогенов путем ароматизации андрогенов. Эстрогены же увеличивают количество рецепторов к андрогенам в молочной железе. Особое место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится пролактину. Под его влиянием повышается количество рецепторов эстрадиола в молочной железе, атакже собственных рецепторов, что индуцирует гиперпластические процессы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патологические процессы. Про л актин подавляет функцию щитовидной железы, нарушая связь между т иреоидными гормонами, а также между ними и ТТГ, усиливая патологические изменения в эндокринной системе, приводящие к гиперпластическим процессам в молочной железе. Следовательно, нарушения пролактиногенеза следует считать важным звеном в патогенезе гиперпластических процессов молочной железы. В патогенезе заболевания играет роль нарушение кортикостероидной функции надпочечников. Повышение уровня кортизола проявляется непосредственно через кортикостероидные рецепторы в молочной железе, а также путем увеличения количества пролактиновых рецепторов в этом органе.Все это способствует развитию гиперпластических изменений в молочных железах.

Чаще наблюдаются смешанные формы мастопатии, при которых имеют место гиперпластические процессы в дольках, атрофия альвеол и склероз соединительной ткани с расширением протоков и образованием в них кист, т.е. сочетание морфологических изменений всех трех перечисленных вариантов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.