страница 1 страница 2
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ______________________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________
(заявителя)
2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания):
наименование населенного пункта __________________________________________
улица ___________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № ______________________________________________________________
3. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта __________________________________________
улица ___________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № ______________________________________________________________
4. Домашний телефон __________________ мобильный телефон _________________
5. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда ______________
______________________________________________________________________________
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ*
№
п/п
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи
|
Родственные отношения с заявителем
|
Дата, месяц, год рождения
|
Место работы (службы), обучения
|
|
|
|
|
|
Количество членов семьи, включенных в ее состав _______**.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с _____________________ по _____________________
Вид дохода
|
Размер полученного дохода, рублей
|
|
|
РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВАХ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
Вид имущества
|
Место нахождения
|
Жилые помещения (квартиры)
|
|
|
|
|
|
Гаражи
|
|
|
|
|
|
Иные строения (дачи, летние садовые домики и т.п.)
|
|
|
|
|
|
Земельные участки
|
|
|
|
|
|
Сведения о транспортных средствах:
Марка легкового автомобиля или иного транспортного средства
|
Год выпуска
|
Год приобретения
|
Примечание
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
|
Да
|
Нет
|
Получала ли семья (гражданин) или члены семьи в течение двенадцати (трех) месяцев, предшествующих месяцу обращения:
|
|
|
доходы по договорам ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением;
|
|
|
доходы от реализации продукции животноводства (за исключением доходов от сдачи молока);
|
|
|
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и др.);
|
|
|
доходы от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства), зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и др.;
|
|
|
доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и др.);
|
|
|
денежные средства в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности;
|
|
|
социальную (материальную) помощь в виде денежных средств, оказываемую государственными органами и иными организациями (материальную помощь из средств Фонда социальной защиты населения Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, из средств общественных организаций и др.)?
|
|
|
Имеет ли семья (гражданин) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры), за исключением многодетных семей и семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира) и доля общей площади жилого помещения?
|
|
|
Сдают ли члены семьи (гражданин) по договору найма (поднайма) жилое помещение?
|
|
|
Осуществлял ли член семьи (гражданин) за счет собственных средств выездной туризм*** в течение последних двенадцати месяцев перед датой обращения?
|
|
|
Используется ли семьей (гражданином) земельный участок для ведения личного подсобного хозяйства?
|
|
|
Работают ли члены семьи (гражданин) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе?
|
|
|
Имеет ли семья (гражданин) льготы по земельному налогу на земельные участки?
|
|
|
Имеет ли семья (гражданин) льготы по налогу на недвижимость?
|
|
|
Дополнительно сообщаю __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прилагаю документы на _____ л.
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни;
о необходимости информирования органа по труду, занятости и социальной защите в пятидневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи в виде обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни;
о необходимости возврата суммы стоимости излишне полученных продуктов питания при выявлении органом по труду, занятости и социальной защите обстоятельств, влекущих утрату семьей права на их получение, и судебном порядке их взыскания в случае отказа от их возврата.
Против проверки представленных мной сведений и проведения обследования материально-бытового положения семьи не возражаю.
__ ____________ 20__ г.
|
|
_________________________
|
|
|
(подпись заявителя)
|
Документы приняты __ ___________ 20__ г.
______________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Регистрационный номер________________
______________________________
*В случае совместного проживания и ведения общего хозяйства с лицом, не состоящим в зарегистрированном браке с заявителем, данное лицо включается в состав семьи.
**Заполняется специалистом органа по труду, занятости и социальной защите.
***Под выездным туризмом понимается выезд за пределы Республики Беларусь за счет собственных средств на срок более двух суток для отдыха, в познавательных и других целях без занятия трудовой, предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью.
2.35. Выплата пособия (материальной помощи) на погребение
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского районного
исполнительного комитета
Гращенко А.А.
от_______________________________
_________________________________
Проживающего(ей) по адресу
__________________________________
__________________________________
Заявление.
Прошу выплатить пособие на погребение за умершего(ую)______________________________________________________ __________________________________________________________________
проживавшего(ую) по адресу_________________________________________
__________________________________________________________________
дата подпись
2.38. Назначение пособия по уходу за инвалидами 1-й группы
либо лицом, достигшим 80-летнего возраста
_Управление по труду, занятости и социальной защите Климовичского райисполкома___
(наименование районного (городского) управлении»
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия по уходу за инвалидом 1-й группы либо лицом, достигшим
80-летнего возраста
(фамилия, имя. отчество заявителя)
Адрес ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________тел. _____________________________
Паспорт
|
номер
личный номер
|
|
дата выдачи
|
|
|
дата рождения
|
|
орган, выдавший паспорт
|
|
Прошу назначить пособие (возобновить выплату пособия) в связи с осуществлением постоянного ухода за:
инвалидом I группы
|
|
лицом, достигшим
80-летнего возраста
|
|
|
(указать фамилию, имя, отчество нетрудоспособность
гражданина, дату рождения, место жительства, вид пенсии)
|
Мною сообщены сведения о:
неполучении:
пенсии, пособия по безработице, ежемесячной страховой выплаты и соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ежемесячного денежного содержания в соответствии с законодательством о государственной службе
неосуществлении:
учебы в учебном заведении дневной формы получения образования: работы но трудовому и(или) гражданско-правовому договору, а также на основе членства (участия) и юридическом лице; предпринимательской деятельности
лицах, которые могут подтвердить факт осуществления ухода
|
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства)
|
причинах неполучения своевременно
сумм пособия
|
(указываются для возобновления выплаты пособия)
|
(дата)
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и другие документы ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
№ _______________________________ Принял___________________________________________
(регистрационный номер заявления) Дата___________подпись работника принявшего документ
___________________________________________________
Мне известно, что в соответствии с законодательством:
право па пособие по уходу за инвалидом I группы либо лицом, достигшим 80-летнего возраста и нуждающимся в постоянном уходе, имеют трудоспособные неработающие, не занимающиеся предпринимательской деятельностью, не обучающиеся в учебных заведениях дневной формы получения образования лица, не получающие пенсии, пособия по безработице, ежемесячной страховой выплаты в соответствии с законодательством об обязательном страховании от несчастных случаен на производстве .и профессиональных заболеваний, ежемесячного денежного содержания в соответствии с законодательством о государственной службе, осуществляющие постоянный уход за этими инвалидами либо лицами:
получатель пособия по уходу обязан л течение 5 дней сообщить органу, назначившему (выплачивающему) пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение его выплаты: выезд за границу или перемена места жительства, влекущая изменение органа, выплачивающею пенсию: помещение инвалида I группы либо лица, достигшего 80-летнего возраста, в государственную стационарную организацию социального обслуживания, в больницу сестринского ухода либо его зачисление в другой организации на государственное обеспечение, социальное обслуживание: смерть инвалида 1 группы либо лица, достигшего 80-летнего возраста (признание его умершим или безвестно отсутствующим); прекращение осуществления постоянного ухода: назначение пенсии независимо от ее гида, пособия по безработице и других;
суммы пособия по уходу, излишне выплаченные вследствие злоупотребления со стороны получателя пособия (в результате представления документов с заведомо неправильными сведениями, сокрытия факта работы и иной деятельности, не сообщения о других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия), взыскиваются в судебном порядке.
(дата)
(подпись заявителя)
Перечень представленных документов
Возвращено заявителю
1. Заявление____________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________________________
3. Трудовая книжка_________________________________________________________________________________
Дополнительно представлены Дата поступления Подпись работника, принявшего документы
1.______________________________ _______________ _________________
2.______________________________ ______________ __________________
2.41. Выдача разрешения на снятие с учета в органах ГАИ автомобиля с соответствующей модификацией управления, переданного инвалиду в пользование, для реализации или сдачи автомобиля организациям Белорусского государственного объединения по заготовке и поставке лома и отходов черных и цветных металлов или организациям потребительской кооперации, а также организациям, входящим в состав государственного торговопроизводственного объединения «Белресурсы»
В _Управление по труду, занятости и социальной защите
(орган по труду, занятости и
Климовичского райисполкома______________
социальной защите рай(гор)исполкома)
_Ивановой Марии Ивановны________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________,
зарегистрированного по адресу: _гКлимовичи___
_ул.Мюд, д.5 кв.2_________________________
(наименование населенного пункта, улица, дом,
________________________________________,
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на снятие с учета в органах ГАИ автомобиля _______________________________________________________________________________
(модификация автомобиля)
для реализации (сдачи автомобиля на металлолом)
___ _______________ 20__ г.
|
___________
|
_____________________________
|
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия заявителя)
|
3.2. Выдача удостоверения инвалида Отечественной войны
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение инвалида Отечественной войны.
_____________ ___________________
(дата) (подпись)
3.3. Выдача удостоверения инвалида о праве на льготы для инвалидов боевых действий на территории других государств, а также граждан, в том числе уволенных в запас (отставку), из числа военнослужащих, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям, органов финансовых расследований Комитета государственного контроля, ставших инвалидами вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение инвалида о праве на льготы как инвалиду боевых действий на территории других государств или военнослужащих, ставших инвалидами при исполнении обязанностей воинской службы (служебных обязанностей)
_____________ ___________________
(дата) (подпись)
3.4. Выдача удостоверения о праве на льготы лицам,
награжденным орденами или медалями СССР
за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу
в тылу в годы Великой Отечественной войны
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение о праве на льготы, как награжденному орденом (медалью) за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны __________________________________________________________________
(указать награду )
__________________________________________________________________
_____________ ___________________
(дата) (подпись)
3.5. Выдача удостоверения лицам, работавшим в период блокады г.Ленинграда с 8 сентября 1941г. по 27 января 1944г. на предприятиях, в учреждениях и организациях города и награжденным медалью «За оборону Ленинграда», и лицам, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение работавшего в период блокады г. Ленинграда с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944г. и награжденного медалью «За оборону Ленинграда» или знаком «Жителю блокадного Ленинграда» (нужное подчеркнуть)
______________ ___________________
(дата) (подпись)
3.6. Выдача удостоверения о праве на льготы родителям и не вступившей в новый брак супруге (супругу)военнослужащего, погибшего в годы Великой Отечественной войны, в странах,
где велись боевые действия, или при исполнении обязанностей воинской службы (служебных обязанностей)
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение о праве на льготы за погибшего при исполнении обязанностей воинской службы __________________________________________________________________
(Ф.И.О)
_____________ ___________________
(дата) (подпись)
3.8. Выдача удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника мест принудительного содержания, удостоверения бывшего совершеннолетнего узника фашистских концлагерей, тюрем, гетто
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
______________________________
(Ф.И.О.)
______________________________
(домашний адрес)
______________________________________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать удостоверение бывшего несовершеннолетнего узника мест принудительного содержания, совершеннолетнего узника фашистских концлагерей, тюрем, гетто (нужное подчеркнуть).
_____________ ___________________
(дата) (подпись)
3.15. Выдача удостоверения многодетной семьи
Климовичский районный
исполнительный комитет
__________________________________________________
проживающей(их) __________________________________________________
Заявление
Прошу (просим) выдать удостоверение многодетной семьи.
«___»_______________200__г.
3.21. Выдача дубликатов удостоверений, указанных
в пунктах 3.2-3.6, 3.8, 3.14, 3.15, 3.17, 3.18
настоящего перечня
Начальнику управления по труду, занятости и социальной защите
Гращенко А.А.
______________________________
Проживающей (го) ____________________________________________________________
Заявление
Прошу выдать мне дубликат удостоверения:
- инвалида Отечественной войны;
- инвалида о праве на льготы как инвалиду боевых действий на территории других государств или военнослужащих, ставших инвалидами при исполнении обязанностей воинской службы (служебных обязанностей) (нужное подчеркнуть);
- о праве на льготы, как награжденному орденом (медалью) за самоотверженный труд и безупречную воинскую службу в тылу в годы Великой Отечественной войны __________________________________________________________________ ;
(указать награду )
- работавшего в период блокады г. Ленинграда с 8 сентября 1941 года по 27 января 1944г. и награжденного медалью «За оборону Ленинграда» или знаком «Жителю блокадного Ленинграда» (нужное подчеркнуть);
- о праве на льготы за погибшего мужа (жену) в годы Великой Отечественной войны, в странах, где велись боевые действия, или при исполнении обязанностей воинской службы (нужное подчеркнуть);
- бывшего несовершеннолетнего узника мест принудительного содержания, совершеннолетнего узника фашистских концлагерей, тюрем, гетто (нужное подчеркнуть);
- пенсионного;
- многодетной семьи выданного на имя _________________________________________________________;
- о праве на льготы как работавшему на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог (нужное подчеркнуть);
- о праве на льготы для лиц, из числа членов экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.
Оригинал утрачен (пришел в негодность) в связи с ______________________________________________________________
«___»______________201__г.
4.3. Принятие решения об установлении опеки (попечительства) над совершеннолетним и назначении
опекуна (попечителя)
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
гр-на (ки)
(Ф.И.О. заявителя, год рождения)
_______________________________
_______________________________
проживающего (ей)
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить меня опекуном (попечителем) над совершеннолетним__________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________,
который судом
Климовичского района признан недееспособным (ограниченно дееспособным в распоряжении заработной платой и иными видами доходов, а также принадлежащим ему имуществом). К заявлению прилагаю следующие документы:
-
Автобиография
-
Медицинская справка
-
Документ, подтверждающий наличие основания опеки (попечительства)
« »__________ 201_г
_________
(подпись)
_________
(Ф.И.О.)
4.8. Принятие решения об установлении патронажа (назначении попечителя-помощника)
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
гр-на (ки)
(Ф.И.О. заявителя, год рождения)
_______________________________
_______________________________
проживающего (ей)
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне попечителя-помощника _______________
_______________________________________________________
(Ф.И.О. претендента)
«____» __________ 2010 г. ____________ ______________
(Подпись) (Ф.И.О.)
4.11 Принятие решения об освобождении опекунов, попечителей от выполнения ими своих обязанностей
Начальнику управления по труду,
занятости и социальной защите
Климовичского райисполкома
Гращенко А.А.
гр-на (ки)
(Ф.И.О. заявителя, год рождения)
_______________________________
_______________________________
проживающего (ей)
________________________________________
________________________________________
тел. ___________________________
Заявление
Прошу принять решение об освобождения меня, являющегося __________________________________________________________,
(опекуном, попечителем)
Несовершеннолетней(его)____________________________________
(указать Ф.И.О.)
От выполнения своих обязанностей, в связи с ________________________
__________________________________________________________________________
(указать причину)
Дата Подпись
страница 1 страница 2
|