ДИАГНОЗ- это медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфо-функциональные проявления, выраженное в терминах, предусмотренных Международной классификацией болезней. Таким образом, основными принципами построения диагноза являются нозологический, этиологический, патогенетический. При этом также необходимо в диагнозе указывать точную локализацию, активность процесса или стадию течения заболевания.

«Фундаментом» диагноза, его исходной точкой построения является принцип нозологии. Под нозологической формой болезни следует понимать болезнь, для которой характерна определенная этиология, патогенез и клинико-анатомическая картина, специфичные для данной болезни и отличающие ее от всех других.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. разделены на разделы: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – одна или несколько НОЗОЛОГИЧЕСКИХ форм болезней, которые сами или через обусловленные ими осложнения привели больного к смерти. При этом ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания в виду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения, не являясь, по сути, нозологической формой болезни, указываются в диагнозе как основное заболевание.

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний необходимо пользоваться понятием так называемого КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Выделяют 3 варианта комбинированного основного заболевания – это конкурирующие заболевания, сочетанные (сочетающиеся) заболевания и сочетание основного и фонового заболеваний.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это две (крайне редко больше) нозологические формы болезней, которые сами по себе в отдельности, независимо друг от друга, могли привести больного к смерти. СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это нозологические формы болезней, которыми страдал умерший и каждое в отдельности не вызвало бы смерть больного, но развиваясь одновременно, усугубляя, отягощая друг друга, через совокупность осложнений приводят больного к смертельному исходу. ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – нозологическая форма болезни, которая играет существенную роль в возникновении основного заболевания, включаясь в общий патогенез с основным заболеванием, утяжеляет его течение и способствует наступлению летальных осложнений.

В качестве основного заболевания, его эквивалентом может быть так называемая «ВТОРАЯ БОЛЕЗНЬ», которая развивается как осложнение первоначального заболевания, патогенетически с ним связана, но при большом временном разрыве и угасшем первичным процессом, «вторая болезнь» становится ведущим, основным заболеванием, обуславливающим смерть больного. Например, спаечная болезнь после перенесенного острого аппендицита, осложненного перитонитом, через несколько лет может осложниться острой кишечной непроходимостью и послужить причиной смерти. Ко «второй болезни», трактуемой как основное заболевание относятся и ятрогении, которые являются следствием неблагоприятных результатов лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу, с косметической целью или неправильно выполненных лечебно-диагностических мероприятий. Например, перфорация стенки правого желудочка сердца катетером при катетеризации подключичной вены, осложненная тампонадой околосердечной сумки инфузионной жидкостью.

В случаях, когда ятрогения развилась после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, она трактуется как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

ОСЛОЖНЕННИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – патологические процессы (могут быть нозологические формы, синдромы, травмы), которые этиологически и патогенетически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и способствуют наступлению летального исхода или являются непосредственной причиной смерти. При множественных осложнениях они должны излагаться в соответствии с патогенетической и хронологической последовательностью.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – нозологические формы болезней, синдромы и анатомические находки, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не играющие существенной роли в танатогенезе. Последствия реанимационных мероприятий, также не имеющие существенного значения для механизмов танатогенеза, вносятся в раздел сопутствующих заболеваний.
СЛИЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Цель сличения клинического и патологоанатомического диагнозов – установить, что не было распознано при жизни, что было распознано несвоевременно, какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в летальном исходе. Сличению подлежат основные заболевания, осложнения и наиболее значимые сопутствующие заболевания. При этом понятия «совпадение» или « расхождение» клинического и патологоанатомического ДИАГНОЗОВ применимы только при сличении рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего.

Расхождением диагнозов следует считать несовпадение по НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ форме болезни, по ЛОКАЛИЗАЦИИ процесса и по ЭТИОЛОГИИ заболевания. Нерубрифицированные диагнозы (без разделения на рубрики «основное заболевание», «осложнения», «сопутствующие заболевания»), неправильно патогенетически построенные диагнозы должны рассматриваться как расхождение диагнозов. При комбинированном основном заболевании недиагностированное одно из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний представляют собой расхождение диагнозов. Верный диагноз, указанный в качестве основного заболевания, но поздняя, несвоевременная, а иногда и посмертная его диагностика, когда лечебные мероприятия невозможны и неэффективны, также рассматриваются как расхождение диагнозов.

Для клинико-экспертного анализа в случаях ошибочной диагностики должна быть указана причина и категория расхождения диагнозов (категория диагностической ошибки). В качестве причин расхождения диагнозов могут быть объективные и субъективные факторы. Объективные причины – это кратковременность пребывания больного в данном лечебном учреждении, тяжесть его состояния (объективные противопоказания для обследования), трудность диагностики (атипичность, стертость проявлений, редкость данной патологии). Субъективные причины – это недостаточное обследование больного, недоучет клинических, анамнестических данных, неправильная трактовка или недоучет лабораторных и рентгенологических данных, переоценка лабораторных, рентгенологических данных, переоценка заключения консультанта, неправильное оформление диагноза и др. Объективные причины