Сегодня мы начинаем разговор о психотерапии. Эта область практики настолько сложна и столь бурно развивается в последние десятилетия (в т.ч. и в нашей стране), что приходит время говорить о «психотерапевтической культуре». Где проходят «границы психотерапии»? Что можно отнести к ней, а что нет? Каков реальный эффект от работы с психотерапевтом? Кого все-таки можно назвать психотерапевтом?

 Вопросов хватит не на одно интервью, не на один материал. Мы попросили ответить на часть из них врача-психотерапевта с 15-летним опытом работы Андрея Валамина.

 - Можно ли сказать, когда и с чего начиналась эта профессия – психотерапия?

 - Она существовала всегда. Обычно ее связывают с медициной, поскольку «терапия» - медицинский термин. И одно из определений психотерапии – это «лечение информацией». Но если смотреть на психотерапевта как на человека, помогающего решать какие-то проблемы не медикаментозно, а с помощью особым образом организованного контакта, то становится понятно, что психотерапия существовала даже тогда, когда люди еще не обладали речью. И это не строго врачебная профессия. Потому что когда один человек погладил другого, ласково на него посмотрел – это уже психотерапевтическая ситуация. Есть контакт? Есть. Есть психотерапевтический эффект? Есть.

 И все же у психотерапии есть две отправные «исторические точки». Можно сказать, что психотерапия (впрочем, тогда еще и термина такого не было) появилась именно как способ лечения в конце 18 века. Все начиналось со знаменитого «животного магнетизма», который «обнаружил» доктор Франц Месмер. Это отдельная увлекательная история о том, как появилось, развивалось и становилось популярным лечение с помощью гипноза.

 

Второй, революционной, поворотной точкой в становлении уже современной научной психотерапии стала граница 19-20 веков, когда Зигмунд Фрейд создал свой психоанализ. Фрейд ввел принципиально новый взгляд на человеческую психику.

 - А каково вообще определение того, что такое психотерапия?

 - Таких определений можно насчитать десятки. Сейчас терапия – слишком широкое поле с очень различающимися подходами, теориями, школами. Я позволю себе привести лишь примеры таких определений, взятых из замечательной книги В.Е. Когана «Психотерапия для всех и для каждого». Кстати, на мой взгляд, это одна из лучших книг, полно, просто и увлекательно «вводящая» читателя в психотерапевтический мир. А определения эти были даны в 1985 г. на одном из крупных психотерапевтических форумов в США:  «Психотерапия – это уникальные человеческие отношения, в которых посвященная и обученная личность пытается помочь другой личности, используя для этого саму себя» (R.Firestine).  “Психотерапия – это человеческие отношения, которых человек ищет, когда он чувствует себя блокированным в какой-то форме психологического и эмоционального существования. Личность, которая была неспособна к конструктивным человеческим отношениям (дружба, любовь) и работе (творчеству, продуктивности), становится способной к этому, благодаря пониманию себя с помощью другого человека, называемого психотерапевтом. Термины “терапия” и “клиент” не слишком точны, но это лучшее, что есть на сегодня” (Ролло Мэй).

 Таким образом, психотерапия - это:

 1) Помощь человеку в том, чтобы он смог изменить свое состояние, личность и поведение в желательном направлении;

 2) Особые отношения между тем, кто помогает, и тем, кому помогают. Эти клиент-терапевтические отношения настолько важны, что очень часто именно они становятся основным «терапевтическим фактором»

 3) Целенаправленные и осознанные действия терапевта при согласии клиента.

 - А вот если два друга, сидя на кухне, ведут задушевную беседу, изливая один другому свою душу и испытывая, таким образом, облегчение – это тоже психотерапия?

 - Я бы назвал это спонтанным (то есть не планируемым заранее) психотерапевтическим эффектом. Можно провести параллель с музыкой. Есть понятие «музыкант»? Есть. Это человек, умеющий сочинять или исполнять музыкальные произведения. Но в природе и помимо него много музыки. Только успевай и будь способен слышать… Психотерапия, подобно музыке, существует повсеместно, как «разлитое поле». Это не искусственное образование, придуманное человеком. Спонтанный терапевтический эффект, как некая помощь в жизненном затруднении, может возникать сплошь и рядом. И совсем необязательно эта помощь будет исходить от терапевта. Но психотерапевт занимается этим делом профессионально. А значит, намеренно, осознанно, с пониманием того, что, во имя чего, с какими рисками и ожиданиями он делает. Он фокусирует, концентрирует психотерапевтическое воздействие, опираясь на профессиональные знания и навыки, свой личный опыт и, если хотите, опыт предшествующей человеческой культуры…

 - Как могут складываться взаимоотношения терапевта с клиентом? Могут ли они стать просто друзьями?

 - Это всегда непростой вопрос – границы в клиент-терапевтических отношениях. Безусловно, если клиент и терапевт становятся «просто друзьями» в общепринятом значении этого слова, реальная терапия вряд ли оказывается возможной. Равно как и в случае, если слишком сильным и значимым оказывается любое иное, нетерапевтическое поле их отношений. Скажем, когда это начальник и подчиненный или любовная пара.

 Прежде всего, в разных подходах различна позиция, «роль» терапевта по отношению к клиенту. В психоанализе это позиция «эксперта». Аналитик минимально «открывает себя», долгое время оставаясь «белым экраном» для клиента. Границы терапевта, как живой, человеческой личности, закрыты, малопроницаемы. Не потому, что аналитик малоэмоционален или не имеет собственных позиций. Просто в этом одна из задач анализа – позволить клиенту максимально вольно, свободно «трактовать», интерпретировать самого аналитика, «перенося» на него свой бессознательный психический материал, изначально адресованный значимым фигурам из прошлого или настоящего клиента. В дальнейшем этот «перенос» и станет одним из центральных объектов анализа.

 «Экспертная» позиция подразумевает (и это естественно), что чем «объективнее» отношение к клиенту, чем меньше в нем чувств самого терапевта, тем лучше.

 В поведенческой психотерапии роль у терапевта в основном «учительская», отношения строятся на позициях «Учитель-ученик», глубокого самораскрытия терапевта не предполагается; устанавливается некий «обучающий союз»; при добросердечии и поддержке терапевта их отношения с клиентом все же не являются значимым терапевтическим фактором. На первом плане – «методология» воздействия и «техники обучения».

 А в гуманистической традиции терапии, напротив, отношения «терапевт-клиент» первостепенны для лечения. Отсюда – стремление к подлинному диалогу, эмоциональная и личностная «включенность» терапевта, его самораскрытие и эмпатия («вчувствование») в душевный мир клиента.

 Но в любом случае отношения должны быть «поддерживающими», честными, открытыми, обеспечивающими конфиденциальность и безопасность, безоценочными и доброжелательными к клиенту.

 - Но что делать, если пациент не нравится, если он неприятен? 

 - Найди в себе мужество отказаться и не манипулируй клиентом ради гонорара. Или реши эту проблему вместе с клиентом, скажи ему открыто: «Знаешь, я злюсь на тебя.». Встреча обязана превратиться в выяснение взаимоотношений. И терапевт очень часто открывает свои чувства клиенту. Он говорит: «Я грущу». «Я расстроен». Или: «Я доволен сегодняшней встречей». Потому что – задача терапевта – встретиться с уникальной сущностью человека, прожить с ним вместе этот кусочек жизни, а не отворачиваться от трудных переживаний, которые возникают у них в контакте. Если я блокирую в себе эти переживания, значит, я не честен в отношениях, это «считывается».

Чему в таком случае я учу клиента – подавлять себя?

Многие люди приходят на такие встречи с одной целью: стать хотя бы на время самими собой. Они получают здесь возможность плакать, злиться, то есть делать все то, что подавляется в жизни.

 -   И нет никаких ограничений?

 -   Обычно я говорю клиенту: «Я против того, чтобы было физическое насилие. Терапевта убивать нельзя».

 На самом деле, встреча экзистенциального терапевта с клиентом – это далеко не  легкое, комфортное или благостное общение. Потому что человек на терапии сталкивается с вещами тяжелыми и неприятными - со своей ограниченностью, со своей невозможностью противостоять каким-то вещам (той же смерти, например), с необходимостью создавать новые смыслы. Это необыкновенно трудные переживания.

 И очень важно, чтобы человек в контакте с терапевтом не зажимался, не прятал свою злость, обиду, а учился жить более открыто, естественно. Чтобы он не накапливал агрессию, а потом напивался бы до чертей и бил свою жену или получал бы инфаркт. А чтобы он знал, как с этой агрессией адекватно обходиться, как решать проблемы не с помощью кулаков, а путем диалога. Даже, когда он очень труден.

 - Допустим, Вы открыто признаетесь в своих «нехороших» чувствах клиенту, а его такая откровенность категорически не устраивает. Как тогда быть?

 - Возможны два варианта. Первый: я так плохо говорю о своих чувствах, что, действительно его задеваю. Это моя некачественная работа – значит, я выражаю себя, не заботясь о чувствах клиента. Второй вариант: я все делаю точно и правильно. Но клиент не хочет сталкиваться с трудными чувствами другого человека. И тогда я говорю ему: «Смотри: сейчас ты опять, как всегда, отворачиваешься от сложной ситуации. Я готов помогать тебе и двигаться с тобой дальше. Но твой выбор – отказаться от этого». Я не могу делать клиента лучше помимо его воли.

 - Как работает у психотерапевтов врачебный принцип «не навреди»? Сталкивая клиента лицом к лицу с его тяжелейшей жизненной ситуацией, вы всегда уверены, что он не сломается, не «сойдет с рельсов»?

 - Клиент на определенных этапах психотерапии может испытывать трудности. Ведь терапевт делает своего рода операцию – вскрывает гнойник, причиняет боль, чтобы затем наступило улучшение.

 Если у больного есть вера в хирурга, он осознанно идет на операцию. То же самое в психотерапии. Если терапевт заботится о том, чтобы выстроить доверительные отношения с клиентом, то последний верит ему и способен переживать  трудные минуты своей жизни, все время ощущая поддержку.

 Наконец, – повторю еще раз, – настоящая терапия априори ненасильственна. Когда я работаю с клиентом, предполагается, что это выбор клиента. Моя задача – открыто и честно сказать, что я делаю, сколько стою, что умею, а чего не умею.

То есть речь идет о предварительном заключении контракта, когда клиент и психотерапевт договариваются о том, что и как будет происходить, на какой конечный результат мы ориентируемся.

Для кого-то помощью является уже то, что его выслушали. Кто-то хочет по-другому себя чувствовать. Кому—то важно научиться выражать свои чувства… Это все разные задачи и разная помощь.

 - И клиент, недовольный совместной работой, в любой момент может отказаться от встреч?

 - Нет. Я не считаю, что клиент может уйти в любое время. Он должен предупредить терапевта, заранее сообщить о своем решении. Ведь мне необходимо понять, что происходит, чем вызвано такое решение, потому что я несу в какой-то мере ответственность за его состояние, за его безопасность.

Беседовала Алла Ануфриева.

 Часть II.   «Выбираем терапевта».

 …Мы продолжаем  разговор о психотерапии, начатый в первом номере нашего журнала. Собеседник  прежний_- врач-психотерапевт,  ведущий специалист Центра «Здесь и Теперь»  Андрей Валамин.

 - Андрей,  а как всё-таки выбрать хорошего психотерапевта?  Как угадать, что вот именно этот специалист тебе поможет? 

 - Угадывать – занятие,  конечно, неблагодарное. Лучше именно выбирать. Другое дело, что это не всегда просто – во многих городах (я уж не беру глубже) психотерапевт (а не просто «занимающий ставку») и реально консультирующий (а не тестирующий) психолог – в дефиците. Тема эта вообще непростая.

 Давайте, прежде чем говорить о личных качествах хорошего терапевта, уделим внимание его профессиональным навыкам,  подготовке, его профессиональной компетентности.

 - Тем более, что именно это, как мне кажется, определить труднее всего, особенно когда клиент и терапевт ещё не находятся в долгосрочных отношениях. 
  

 - Да, верно.  Это вообще для многих профессий характерно – когда ни диплом о высшем образовании, ни «громкие» сертификаты, ни долгий стаж работы не являются  гарантией  качества  специалиста. 

 Если  следовать «букве закона», психотерапевт в России – профессия медицинская.  Т.е. предполагающая обязательно  высшее медицинское (врачебное) образование.  Кроме того, чтобы иметь государственный сертификат психотерапевта,  необходим определённый стаж психиатрической практики  и несколько сотен часов постдипломной  специализированной подготовки.

 - А Вы как считаете?

 - Я согласен  с той точкой зрения, что психотерапия – это особая гуманитарная деятельность, «третья» профессия  (в том смысле, что она не  «сводима» к врачебной специальности или к профессии психолога). И психотерапевтом может быть назван (убеждён, что так оно и будет в конце концов) либо доктор, получивший «второе» психологическое образование, либо дипломированный психолог,  дополнительно освоивший основы медицины и, опять-таки, специализировавшийся в психотерапии.

 В настоящее время существует определённый разрыв между «академической» подготовкой специалистов и теми «критериями качества», которые достаточно давно сформированы в мировом профессиональном сообществе.

  - Каковы же эти критерии?

 - Думаю, наиболее существенны три. Прежде всего – «узкоспециализированная» подготовка терапевта. В свое время профессор Б.Д. Карвасарский, главный психотерапевт Минздрава России, рассказывал, что наши специалисты, уехавшие несколько лет назад за рубеж и имевшие российские дипломы и сертификаты о психотерапевтическом образовании, сталкивались с одной и той же проблемой. Нет в иноземных профессиональных сообществах такой «самодостаточной» профессии – психотерапевт. Обязательно спросят: «А какой?»  Ведь психотерапия давно уже представляет собой  широкое «поле» с большим количеством направлений, подходов, школ. Невозможно быть «психотерапевтом вообще», как, скажем, невозможно преподавать в университете все подряд и на любой кафедре. Это всегда профанация.

  Терапевт всегда специализируется в чем-то. И дело не в специфике «объекта» (дети, взрослые, зависимые и т.д.), а именно в том направлении, методологическом подходе, которые ему близки. Подобное профессиональное специализированное образование (в гештальте, в психодраме, в психоанализе и т.д.) длится не один год. Скажем, сложившиеся в последние годы в нашей стране системы подготовки гештальт-консультантов в институтах и центрах (в т.ч. частных) – это 3-4 года, условно разделенные на два этапа. 

«Первая ступень» - т.н. клиентская; человек работает с собственными жизненными затруднениями, с личностными проблемами, учится осознавать их и находить способы справляться с ними. «Вторая ступень» (при сохранении тех же задач) – это уже методология работы с клиентом, когда люди реально (с реальными клиентами) осваивают навыки терапевтической практики, а не только получают теоретические знания.

 Именно такое «образование – обучение» делает человека, имеющего диплом, реальным практиком. И это - важная информация для клиента, ищущего своего потенциального терапевта: знать о том, что у последнего есть такая вот долгосрочная подготовка помимо высшего образования. Вообще, психотерапевт учится всегда. Всю свою профессиональную жизнь.

 Кроме того, в идеале психотерапевт время от времени получает супервизию – и это второй критерий профессионализма, принятый во всем мире.

 - То есть более опытный коллега наблюдает за его работой и оценивает её?

 - Даже не всегда «более опытный». Главное – способный замечать важные вещи в процессе терапевтической сессиии,  давать полноценную обратную связь. И, кстати, это прежде всего «видение со стороны», другими глазами; тут дело не в оценке как таковой. Ведь даже очень талантливый терапевт, «варясь в собственном соку», порой годами работая с клиентами без «внешнего наблюдателя» (речь здесь идет не о формальном руководителе), теряет объективное видение того, что и как он делает. Получать от коллег и учителей супервизию на свою работу не только в ходе обучения, но и, хотя бы изредка, на протяжении всей своей практики – необходимое условие роста и развития.

 Ну, а третье условие профессионального становления – собственный клиентский опыт.

 - Это то, что было названо клиентской ступенью?

 - В том числе. В любую программу действительно профессиональной подготовки входят десятки (а порой и сотни) часов своей собственной психотерапии, (или анализа) -  индивидуально и в группе. Причем, опять-таки, в идеале терапевт время от времени садится в группу как клиент или приходит к своему терапевту практически на протяжении  всей своей профессиональной жизни.

 - Нет ли здесь противоречия? Помогать другим, тогда как сам нуждаешься в помощи…

-   Как раз напротив.  Ведь психотерапевтический контакт – это совершенно особый  вид  коммуникаций.  Где сам терапевт является основным «инструментом», весьма тонким и сложным, с помощью которого терапия осуществляется. И если этот инструмент «расстроен», даже самые глубокие теоретические знания и практические навыки могут оказаться неэффективными. В этом смысле хороший терапевт - это не тот, кто не имеет проблем, а тот, кто осознает их и находит способ их прорабатывать. Иначе этими своими «непроработанными зонами» терапевт будет время от времени сталкиваться с клиентом. Скажем, если у меня, как у терапевта, недостаточно  осознаны и проработаны собственные страхи, неуверенность, если моя семейная ситуация ставит меня в тупик и т.п., я вряд ли буду эффективен, встречая аналогичные  проблему у  клиента.

Понятно, что в реальной нашей действительности психотерапевт далеко не всегда соответствует всем этим требованиям и при этом действительно помогает своим клиентам. Но всё же то, о чём мы так подробно сейчас говорим – хорошие ориентиры, когда речь идёт о профессионализме.             Кстати, вполне нормально, если клиент, договариваясь о терапии, узнает то, что ему важно знать о терапевте – вполне адекватный подход, только улучшающий их контакт. Ведь,  действительно (не помню, кто это так здорово сказал), настоящую психотерапию нельзя назначить. О ней можно только договориться.  А договариваться целесообразно, получая информацию друг о друге.  Но это уже тема «терапевтического контракта». Лучше поговорим о ней подробно в следующий раз.

 - Кстати, порой сложно их разделить, профессиональные и человеческие качества, необходимые терапевту. Опять-таки именно потому, что если это действительно психотерапия, терапевт не может просто «функционировать», он предъявляет  и проявляет себя в терапии.

 Прежде всего, нет универсального терапевта «для всех». Клиент всегда сам, как-то по-своему решает: вот с этим человеком мне подходит работать, а с этим – нет. Порой менее подготовленный терапевт оказывается с данным, конкретным клиентом,  гораздо более эффективен, чем его многоопытный коллега.  Что касается «универсальных добродетелей» - их много. Я только некоторые назову.

 Прежде всего, я думаю, это человеколюбие, причём совершенно без какого-то пафоса. В очень таком конкретном проявлении – когда психотерапевту интересны люди, интересно разнообразие человеческой жизни, судеб, различий… Когда терапевт не «выполняет функции специалиста», а действительно проживает какие-то кусочки своей жизни вместе с клиентом. Соприкасаясь с его жизнью. Можно сказать, делает свой интерес профессией. Это сложно определить, обозначить признаками, но это как-то… чувствуется.  Знаете, тогда терапевт сохраняет и несёт в себе две важные вещи: способность удивляться и способность всегда уважать другую человеческую жизнь, какой бы она ни была, понимать, что нет «стандартных» правды и правильности.

 Карл Роджерс в своё время сформулировал знаменитую триаду эффективного консультанта. Так вот одна из её частей – безусловное принятие клиента. Необязательно согласие с тем, что он делает, как живёт, вовсе необязательно «примирение» с ним, но именно принятие, признание того, что человек таков, каков он есть сейчас и не должен быть таким, каким я хочу его видеть.  Это – простое уважение к тому, как данный конкретный человек проживает свою жизнь и как он справляется с нею. Пусть не идеально, пусть «криво»,  но – справляется.  Живёт.

  Я назову тогда уж и две оставшиеся части этой триады. Это эмпатия, то есть способность «вчувствоваться» в переживания клиента, в его мироощущение, «влезть в его шкуру». При этом (и это очень непросто) оставаясь самим собой.

 

 И ещё - так называемая аутентичность, целостность самого терапевта. Когда он принимает самого себя и контактирует с клиентом собой подлинным, а не своей ролью, не своим статусом. Когда он естественен. Когда действительно привносит в общение с клиентом свои собственные переживания. Вот для достижения этой целостности и аутентичности и необходима психотерапевту собственная терапия. И просто реальное,  чувственное проживание своей жизни, какой-то естественный контакт с миром…  

  Ещё, как ни странно это может прозвучать, глубокая вера самого терапевта в то, что его психотерапия «работает», что она действенна. И что он сам, как терапевт и как человек, способен помочь другому человеку – своему клиенту.

 …А ещё, пожалуй, чувство юмора; какое-то доброе, «нетрагическое», оптимистичное отношение к жизни вообще. Это не лозунг «Всё будет хорошо!», не этакий розовощёкий оптимизм, а, как бы это поточнее выразиться, внутренняя такая позиция, убеждённость в том, что жизнь сама по себе штука  стоящая, творческая.   Красивая, наконец.