1. 
   Введение. Совокупность («семья») документов международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, раздел V) и история их использования в странах СНГ.
   
2. 
   Зачем нужна многоосевая форма классификации психических и поведенческих расстройств
   
3. 
   Что представляет собой многоосевая форма МКБ-10 и как ею пользоваться
   
4. 
   Клинические примеры
   
5. 
   Заключение
   
6. 
   Список литературы
   

1. 
   Введение. Совокупность («семья») документов международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, раздел V) и история их использования в странах СНГ
   

Создание и внедрение в практику Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, раздел V) подвело итоги развития психиатрической науки и практики 20 века и стало одним из важнейших событий и результатов развития этой медицинской специальности. Впервые в ее истории удалось создать, согласовать и внедрить в практику классификацию, основанную на согласии (консенсусе) огромного числа школ и направлений современной психиатрии, обеспечивающую высокую степень совпадения диагнозов в руках самых разных пользователей. За годы, прошедшие со времени ее введения в практику государствами – членами ВОЗ (1994) она стала краеугольным камнем современной психиатрии и тем международным языком, на котором сегодня общаются специалисты, участвующие в оказании психиатрической помощи и охране психического здоровья в целом – психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники и др.

Как известно, одним из принципиальных отличий новой классификации от всех ее предшественников стало то, что она создавалась в виде нескольких версий и документов, (совокупности, «семьи» документов), каждый из которых преследует свои цели и рассчитан на различных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи. К числу «семьи» МКБ-10 относятся:

1. Глоссарий терминов, краткие дефиниции (рассчитаны на всех пользователей, цель – единообразное понимание используемых терминов и понятий).

2. Клинические описания и руководство по диагностике – «синяя книга» (рассчитана на практических врачей-психиатров, психотерапевтов и других специалистов-медиков, предназначена для использования в повседневной практике и обучении).

3. Диагностические критерии для научных исследований – «зеленая книга» (для проведения научных исследований, главная цель – обеспечить максимальную однородность групп пациентов при проведении исследований).

4. Версия для первичной медицинской помощи – «гибкие карты», МКБ-10 РНС (рассчитана на широкое использование врачами системы первичного здравоохранения, содержит также основную информацию для пациента и его близких).

5. Таблицы переходов между МКБ-10 и предшествующими классификациями – МКБ-8 и МКБ-9.

6. Книга с историями болезней - casebook (используется в целях обучения и тренировки).

7. Многоосевая версия - речь о ней пойдет далее.

Кроме того, МКБ-10 включает также ряд стандартизованных инструментов для оценки состояния пациентов и имеющихся у них расстройств.

1. 
   Международная схема диагностической беседы с больным – Composite International Diagnostic Interview - CIDI (предназначена как для психиатров и других клиницистов, так и для представителей других специальностей, принимающих участие в оказании помощи или проведении исследований).
   
2. 
   Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии – Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - SCAN (для психиатров и психологов).
   
3. 
   Международная схема исследования личности – International Personality Disorder Examination - IPDE (для психиатров и психологов).
   
4. 
   Шкала оценки нетрудоспособности –Disability Assessment Scale – DAS и ее краткая версия – S-DAS (для психиатров, психологов, социологов или социальных работников, цель – оценка успешности социальной деятельности пациента в различных сферах и ряда факторов, на нее влияющих).
   

К сожалению, процесс принятия и освоения МКБ-10 психиатрами стран СНГ в силу ряда объективных и субъективных причин существенно задержался – РФ и Украина стали использовать новую классификацию лишь с 1999 г., (при этом в России принятию классификации даже предшествовали многочисленные попытки ее «улучшения», «усовершенствования» и «адаптации»), а Республика Беларусь – лишь с 2002 г.

Помимо 5-8-летней задержки по времени, вторым барьером стало то, что МКБ-10 использовалась и по существу до настоящего времени используется в нашей стране преимущественно лишь в форме клинических описаний и руководства по диагностике – «синей книги»; психиатрам Беларуси в целом известны и изредка используются также «зеленая книга» и таблица переходов между МКБ-10 и МКБ-9 (две последних – вероятно благодаря переводу на русский язык «Карманного руководства к МКБ-10» Дж.Купера, получившего популярность среди отечественных психиатров). Все же остальные составляющие «семьи» МКБ-10 и ее стандартизированные инструменты до сегодняшнего дня до отечественной практики так и не дошли, или даже неизвестны многим специалистам. Это безусловно ограничивает прогресс психиатрической службы (в частности, развитие мультидисциплинарных форм помощи, индивидуализацию лечебно-реабилитационного процесса у каждого отдельного пациента, перевод на современные рельсы работу психиатрических МРЭК, а также привлечение к раннему выявлению психических расстройств врачей первичного здравоохранения) и не позволяет использовать большую часть возможностей, заложенных в новой классификации. Поэтому скорейшее освоение и внедрение всех составляющих «семьи» МКБ-10 – дело большой практической важности.

Цель настоящих методических рекомендаций – ознакомить специалистов и способствовать внедрению в отечественную практику многоосевой версии данной классификации.

2. 
   Зачем нужна многоосевая форма классификации психических и поведенческих расстройств
   

В то же время особенностью многих психических расстройств является то, что они существенно деформируют отношения человека в семье и обществе, нарушают его способность к выполнению тех или иных социальных функций, и эти нарушения могут сохраняться длительное время после того, как сами по себе психопатологические симптомы исчезли. Более того – возникшие в ходе болезни нарушения функционирования способны в куда более значительной степени нарушать жизнь пациента, чем собственно симптомы психического заболевания. При этом у пациентов даже с одной и той же формой психического расстройства и даже одними и теми же его симптомами нарушения функционирования могут быть совершенно разными по характеру и тяжести.

Кроме того, результаты лечения и течение болезни часто в решающей степени зависят не столько от биологического действия лекарственных препаратов, сколько от особенностей социальной и семейной среды, которая пациента окружает (примеры: никакими препаратами невозможно добиться хороших результатов лечения у больного алкогольной зависимостью, живущего в пьющем окружении, либо у больного с тревожным расстройством, живущего в условиях хронического и тяжелого психосоциального стресса). Помимо этого, результаты лечения и прогноз будут в значительной степени зависеть от личностных и поведенческих особенностей пациента, степени его готовности к сотрудничеству (комплайенсу), а также наличия у него тех или иных сопутствующих соматических заболеваний.

Поэтому для создания и проведения действительно индивидуальной лечебно-восстановительной программы необходимы инструменты, дающие возможность формализовано оценить эти факторы, чтобы далее на них воздействовать. Конечно, важность такого подхода осознавалась и ранее (работы 1970-80-х г.г. в области «функционального» или многомерного диагноза), однако это носило характер отдельных научных исследований и до повседневной широкой практики как правило не доходило. С приходом же многоосевых классификаций – DSM-IV и МКБ-10 появились инструменты, позволившие (и даже потребовавшие, как DSM-IV) поставить это на поток. Создание таких классификаций было обусловлено и тем, что к 1990-м годам в целом ряде экономически развитых стран оказание психиатрической помощи в мультидисциплинарных (бригадных) формах стало повседневной реальностью, и для координации действий специалистов из разных областей потребовался общий язык – то есть формализованные методики и инструменты.

Таким образом, основные цели использования многоосевой классификации состоят в том, чтобы одновременно оценивать различные, в том числе независимые друг от друга аспекты заболевания и специфику каждого конкретного случая – причем не только его клинические особенности, но и факторы социальной и семейной среды, включая особенности воспитания, семейного положения, экономические обстоятельства и т.д., степень нарушения трудоспособности и особенности функционирования пациента в разных сферах, а также наличие у него сопутствующих заболеваний и расстройств личности.

Использование многоосевой классификации дает ряд преимуществ как у пациентов недавно заболевших, с острыми и обратимыми нарушениями, так и в случаях с наличием стойкого, малокурабельного дефекта. Во втором случае – например, при резидуальных состояниях шизофрении, грубых органических повреждениях мозга, умственной отсталости и т.д. ее использование необходимо для решениях экспертных вопросов, в работе МРЭК; оно позволяет формализовано оценить, какие сферы жизнедеятельности (трудоспособность, способность к самообслуживанию, социальным взаимодействиям и т.д.) и в какой степени пострадали. В отечественной практике МРЭК это особенно важно, так как и до настоящего времени значительное влияние оказывает анахронизм, оставшийся из прежнего, нозологического периода развития психиатрии, когда при решении вопросов установления группы инвалидности специалисты в куда большей степени ориентированы на нозологическую форму заболевания, чем на степень нарушения жизнедеятельности. (Пример из практики: установление 2-й группы инвалидности при диагнозе шизофрении «законно», а при паническом или обсессивно-компульсивном расстройстве – нет, хотя степень нарушения функционирования пациента во втором случае нередко бывает куда тяжелее, чем в первом).

У больных с обратимыми, курабельными состояниями применение многоосевой версии МКБ-10 дает возможность зафиксировать факторы и особенности случая, которые важно учесть при проведении лечения – особенности семейной и социальной среды, воспитания, сопутствующие соматические заболевания, наследственную отягощенность, степень комплайенса, особенности личности и жизненного стиля, вредные привычки и т.д.

Использование многоосевой формы в динамике дает возможность оценить изменения в уровне семейной, трудовой и социальной адаптации пациента, достигнутой в ходе лечения за тот или иной промежуток времени – то есть его эффективность и при необходимости вносить изменения в лечебную программу.

Под термином «ось» в данном случае понимается группа тех или иных признаков (феноменов), независимых друг от друга и классифицируемых раздельно.

Многоосевое представление МКБ-10 включает три оси.
Ось I. Клинические диагнозы. По ней регистрируются имеющиеся у пациента:

- психические расстройства

- соматические расстройства

- расстройства личности

По этой оси выставляются диагнозы имеющихся у пациента на время обследования расстройств и заболеваний в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (в отношении психических расстройств и расстройств личности – раздела F, в отношении соматических заболеваний – по другим соответствующим разделам классификации).

Проводится оценка успешности функционирования пациента на протяжении последнего месяца по четырем сферам жизнедеятельности:

1. 
   самообслуживание
   
2. 
   трудовая деятельность
   
3. 
   деятельность в семье и дома
   
4. 
   жизнедеятельность в широком социальном смысле
   

Первые три сферы деятельности вполне очевидны – они включают способность пациента к личному уходу и поддержанию жизни, трудовую и профессиональную деятельность и его способность выполнять свои функции в пределах семьи. Под жизнедеятельностью в широком социальном смысле понимается способность человека выполнять свои многочисленные социальные функции и взаимодействия за пределами семьи и дома.

Шкала оценки по каждому разделу состоит из шести пунктов – от 0 до 5, определяемых следующими операционными критериями:
0 – нет дисфункции

1 – дисфункция минимальна

2 - очевидная дисфункция

3 – серьезная дисфункция

4 – очень серьезная дисфункция

5 – максимальная дисфункция
8 – если нет информации по этому поводу

9 – если данная шкала не применялась, оценка не производилась.
Ось III. Контекстуальные факторы – учитывает факторы окружающей среды и образа жизни, оказывающие влияние на картину, течение и прогноз психического заболевания. Включает в себя избранные Z-коды главы XXI МКБ-10 – «Факторы, влияющие на состояние здоровья и контакты со службами здравоохранения». Ниже перечислены разделы и подразделы главы XXI, чаще других используемые психиатрами и другими специалистами в области охраны психического здоровья:

- наблюдение в связи с подозреваемым психическим и поведенческим расстройством (Z03.2);

Больная К., 32 лет, замужем, юрист по специальности, последние полгода не работает в связи с настоящим заболеванием. Жалуется на приступы острой тревоги, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, сердцебиением, подташниванием, дрожью в теле, ощущением нереальности окружающего и страхом смерти.

Родилась и росла в полной благополучной семье, единственным ребенком. Мать по характеру тревожная, постоянно опасалась за дочь «как бы чего не случилось», до 12-летнего возраста провожала ее в школу и обратно, вплоть до замужества в 25 лет стремилась контролировать каждый ее шаг. Больная по характеру с детства отличалась настойчивостью, добросовестностью, пунктуальностью, повышенной требовательностью к себе, неуверенностью и осторожностью. Много времени проводила за уроками, постоянно испытывала трудности в общении с окружающими, плохо переносила даже самые несерьезные конфликты. Была склонна критиковать окружающих за их недостатки, близких друзей не имела. Успешно окончила школу, затем юридический факультет университета и до последнего времени работала по специальности. Ничем серьезным ранее не болела.

Заболела 3 года назад, когда во время конфликтной ситуации на работе впервые возник приступ с головокружением, учащенным сердцебиением, одышкой, продолжавшийся около получаса. Врач скорой помощи, приехавшей по вызову сотрудников, предложил госпитализацию в терапевтический стационар, от чего больная отказалась. Через 2 недели приступ повторился уже без видимых причин и был еще тяжелее первого. Обследовалась амбулаторно, а затем стационарно у кардиологов, однако кроме небольших колебаний артериального давления какой-либо явной патологии обнаружено не было. Приступы продолжались почти еженедельно.

Через 6 мес. от начала болезни состояние еще более ухудшилось – постоянно испытывала тревогу по поводу очередного приступа и страх за свою жизнь, постоянно думала об этом, утратила способность к отдыху и расслаблению. Стало трудно работать, снизилось настроение, нарушился сон. Выходя из дома, постоянно носила с собой в сердечные и гипотензивные препараты. Стала бояться заходить в большие магазины, автобусы, особенно если там было много народа. Стремилась, чтобы при выходе из дома ее сопровождал муж на случай, если придется оказывать помощь. Стала плохо переносить физические нагрузки, стремилась побольше лежать, «не напрягаться». Перестала следить за собой.

Муж и родители были также обеспокоены происходящим, стремились постоянно были рядом, оберегать ее от волнений и напряжений, освободить от как можно большего числа бытовых обязанностей. При возникновении очередного приступа немедленно бросались оказывать помощь, вызывать скорую помощь, измерять артериальное давление, давать лекарства и т.д.

Полгода назад была вынуждена оставить работу, о чем очень переживала. К психиатру обратилась впервые по совету терапевтов и кардиологов, которые ее обследовали.

На время обследования: тревожна, считает себя тяжело больной каким-то неустановленным телесным заболеванием, испытывает страх за свою жизнь, просит о помощи. Дома почти ничего не делает, время проводит за хождением по врачам и чтением медицинской литературы, за пределами семьи почти ни с кем не общается, из дома выходит редко и только в сопровождении кого-либо из близких.

Паническое расстройство с агорафобией (F40.01)

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)

Ось П. Нетрудоспособность

Самообслуживание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Трудовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Деятельность в семье и дома . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Деятельность в широком социальном смысле . . . . 4

Ось III. Контекстуальные факторы

Неадекватная семейная поддержка (Z63.2)

Недостаточная физическая активность (Z72.3)

Родительская гиперопека (Z62.1)

Пациент В., 20 лет, студент технического вуза, проживает в общежитии. Родители живут в отдаленном районном центре, видится с ними не чаще 1 раза в месяц и во время каникул, других близких родственников и друзей поблизости не имеет. Поступил в психиатрический стационар в остром психотическом состоянии - испытывал чувство воздействия посторонней силы, слышал в голове мысленные приказы, заявлял о своих особых способностях читать мысли других людей и управлять погодой.

Психическое состояние ухудшилось примерно за 1,5 месяца до настоящей госпитализации. Последние недели перестал ходить на занятия, закрылся у себя в комнате, откуда выходил лишь изредка, мало и нерегулярно ел, выглядел странно, неряшливо, отказывался от помощи соседей по общежитию.

С раннего детства отличался от других детей замкнутостью, серьезностью, необычностью поведения и интересов. Почти ни с кем не дружил, много и не по возрасту читал. В 5 лет самостоятельно научился играть в шахматы и легко обыгрывал взрослых. Был лучшим в классе по физике и математике, однако относился к своим успехам в учебе равнодушно. Несмотря на то, что окончил обычную школу в маленьком городке, легко поступил в трудный технический вуз в столице.

Данное болезненное состояние второе по счету. Впервые признаки психического расстройства появились в 18-летнем возрасте, когда постепенно без видимых причин снизилось настроение, стал еще более замкнут, бросил учебу, появились мысли о собственной никчемности, а также идеи отношения. Пытался отравиться лекарствами. В течение 3 мес. лечился в психиатрическом стационаре, состояние постепенно улучшилось, вернулся к учебе. Несмотря на настоятельные советы психиатров сразу же после выписки прекратил прием лекарств и до настоящего времени их не принимал, так как считал, что они его «отупляют» и ухудшают умственные способности, врача не посещал. До последнего времени чувствовал себя хорошо, справлялся с учебой, успешно сдал две экзаменационных сессии.

Во время обследования: контакту доступен с трудом, погружен в болезненные переживания, временами к чему-то прислушивается. С трудом удалось выяснить, что по-прежнему слышит в голове мысленные приказы, которым пытается сопротивляться.

Параноидная шизофрения, эпизодический ремитирующий тип течения, синдром

психического автоматизма в приступе (F20.03)

Шизоидное расстройство личности (F60.1)

Самообслуживание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Трудовая деятельность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Деятельность в семье и дома . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Деятельность в широком социальном смысле . . . . 4

Ось III. Контекстуальные факторы

Невыполнение медицинских рекомендаций и несоблюдение схемы и режима лечения

в личном анамнезе – нон-комплайенс (Z91.1)

Проживание в одиночестве ((Z60.2)

Суицидальная попытка в личном анамнезе (Z91.5)
Комментарий. И в данном случае использование многоосевой версии дает возможность выделить и обозначить проблемы, без решения которых биологическое лечение психоза будет скорее всего неэффективным, а прогноз плохим, несмотря на кратковременность и большую остроту приступа. Серьезными препятствиями из числа контекстуальных факторов является отсутствие комплайенса в отношении необходимости противорецидивного лечения, а также отрыв от родительской семьи и одиночество пациента в большом городе. Наличие суицидальной попытки при первом обострении существенно повышает эту опасность в будущем. Все эти особенности случая должны быть учтены в плане лечебных мероприятий.
5. Заключение

Таким образом, многоосевая версия МКБ-10 довольно проста в использовании и практична. Ее применение позволяет не на словах, а на деле индивидуализировать диагноз и план лечения того или иного психического расстройства, учитывая не только психопатологические особенности, но и многообразные факторы социальной и семейной среды, степень нарушения трудоспособности и особенности функционирования пациента в разных сферах, а также наличие у него сопутствующих заболеваний и расстройств личности. Областями, где многоосевая форма МКБ-10 должна быть внедрена в первую очередь, являются, вероятно, лечебно-реабилитационная работа и деятельность психиатрических МРЭК.

1. 
   Евсегнеев Р.А. Переход белорусской психиатрии на МКБ-10: первые итоги. – Мед. панорама. – 2003. - №10 (35). – с. 8-11.
   
2. 
   Карманное руководство к МКБ-10: Классификация психических и поведенческих расстройств (с глоссарием и исследовательскими диагностическими критериями /Сост. Дж.Э.Купер. Пер. с англ. Д.Полтавца. – К.: Сфера, 2000. – 464 с.
   
3. 
   Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике /Под ред. Ю.Л.Нуллера и С.Ю.Циркина. – ВОЗ – СПб.: «АДИС», 1994. – 303 с.
   
4. 
   Международная классификация психических и поведенческих расстройств (Глава V МКБ-10). Программа обучения. – Сост. Дженни ван Дриммелен-Крабе. – ВОЗ, Женева, Швейцария, 1996.
   
5. 
   Руководство по использованию классификации психических и поведенческих расстройств в клинической практике /Под общ. ред. проф. В.А.Абрамова. – Донецк: КИТИС. – 346 с.
   
6. 
   Сарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. Карманный справочник. – К.: Сфера, 1997. – 104 с.
   
7. 
   Sartorius N. The classification of mental disorders in the Tenth Revision of The International Classification of Diseases. – European Journal of Psychiatry. – 1991. – vol.6. – p.315-322.