страница 1
Врачом (врачами, консилиумом), принимается решение о проведении переливания, оформляется в медицинской карте «Предтрансфузионный эпикриз» согласно приложению 5 к настоящим Правилам с указанием лабораторных и клинических данных, на основании которых принимается данное решение, а также указываются расчетные дозы компонентов или препаратов крови. Показания (в том числе по формулировкам) и дозы должны соответствовать положениям глав 3, 4, 5, 6, 7, 8 и 9 настоящих Правил.
Приложение 5
к Правилам хранения, переливания
крови, ее компонентов и препаратов крови
Форма
Медицинская карта «Предтрансфузионный эпикриз»
Пациент_____________________________________________________________
№ Медицинской карты ______________, отделение ________________________
Вес________кг
Согласие на переливание компонентов и препаратов крови получено
Трансфузионный анамнез в истории болезни:
трансфузий ранее не проводилось трансфузионный анамнез без особенностей
имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие __________________________
Акушерский анамнез для женщин:
без особенностей многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения, абортов и выкидышей в ранних сроках
Иммуногематологические особенности:
не выявлены выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины
выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность, если известно) ______________________________ антиэритроцитарные антитела не исследовались
ПОКАЗАНИЯ для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК)
ОАК, КЩС от «_____» _______________20___г. время__________
Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин примерно на 10г/л
острая анемия, гемоглобин ______ г/л
хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин ____ г/л, клинические данные: жалобы на выраженную слабость, ЧД ______, Ps_______, АД_________
снижение доставки О2 при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм рт. ст., РvО2_____мм рт. ст.
Расчетная доза ____________________________________________________
ПОКАЗАНИЯ для СЗП/криопреципитата: Данные последней коагулограммы:
(достаточно одного измененного показателя коагулограммы или ВСК более 30 минут)
ПТИ ________%, МНО ________, АЧТВ ________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Толерантность плазмы к гепарину ________, ВСК _______ мин, ________________
Анализ от «_____» _______________20___г., время___________________
дефицит факторов коагуляционного гемостаза
дефицит плазменных антикоагулянтов
плазмообмен
Расчетная доза (12-20мл/кг) ________________________________________
ПОКАЗАНИЯ для КТ: последнее количество тромбоцитов ________ *109/л
Анализ от «_____» _______________20___г., время____________________
Тромбоцитопения менее 20*109/л, геморрагический тромбоципенический синдром
Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.
Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.
Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.
Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.
Расчетная доза ____________________________________________________
ПОКАЗАНИЯ для альбумина:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л,
анализ от «____»_____________20___г. время__________
Фамилия, Имя, Отчество врача, обосновавшего показания к трансфузии _____
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________Время ______________ дата ______________
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИИ проверены, подтверждаю
Заведующий отделением __________________ Подпись __________________
страница 1
|