РНПЦ психического здоровья

Министерство здравоохранения Республики Беларусь
2012 год начался со значительного события в отечественной психиатрии. 7 января Президентом Республики Беларусь был подписан Закон «Об оказании психиатрической помощи» (далее - новый Закон) [1], который вступит в силу через шесть месяцев после его официального опубликования.

Необходимость разработки и принятия нового Закона была обусловлена многими причинами. Закон Республики Беларусь от 01.07.1999 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон от 01.07.1999 г.) свою задачу выполнил, он придал импульс в развитии цивилизованного отношения к лицам, страдающим психическими расстройствами, при этом, впервые в истории страны общественные отношения в сфере психического здоровья регулировались законодательно. Закон от 01.07.1999 г. действовал до настоящего времени практически в неизмененном виде (в 2006 году в него вносились изменения, касающиеся вопросов лицензирования, в 2008 году изменения, касающиеся замены термина ”работники милиции“ на термин ”сотрудники органов внутренних дел“, в 2009 году – изменения, касающиеся приведения терминологии в соответствие с используемой в законодательстве об образовании).

С 1999 года в республике существенно изменилось законодательство о здравоохранении, браке и семье, социальном обслуживании, образовании. Закон от 01.07.1999 г. устарел как структурно, так и по содержанию, на основании чего в план подготовки законопроектов на 2010 год была включена разработка нового Закона.

Работа над подготовкой законопроекта велась более года, 19 декабря 2011 года он был принят Палатой представителей, 20 декабря одобрен Советом Республики.

Профессионалы, специализирующиеся в области оказания психиатрической помощи, ожидали появления нового Закона с некоторой тревогой [2]: насколько концептуальными будут изменения? Повлекут ли они серьезные реформы в службе психиатрической помощи?

Новый Закон примечателен тем, что направлен на защиту интересов общества в целом. Согласно ст. 13, государственная политика в области оказания психиатрической помощи имеет перед собой три цели:

защита прав и законных интересов пациентов при оказании им психиатрической помощи;

защита прав и законных интересов врачей-специалистов, других медицинских работников, оказывающих психиатрическую помощь;

защита граждан от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями).

Новый Закон впервые признает одним из направлений государственной политики формирование позитивного общественного мнения в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами (заболеваниями), улучшение морально-психологического положения таких лиц в семье, коллективе, обществе, т.е. государством признается необходимость минимизации стигмы. Хочется надеяться, что это станет правовой основой и отправной точкой для начала процессов по преодолению стигматизации белорусского общества в отношении потребителей психиатрической помощи. Законодательное закрепление политики государства в области оказания психиатрической помощи свидетельствует не только о внимании к этой сфере, но и о цивилизованном отношении государства к своим гражданам, страдающим психическими расстройствами.

Впервые в истории отечественной психиатрии регламентированы отдельные, чрезвычайно важные направления деятельности организаций здравоохранения при оказании психиатрической помощи – порядок оказания скорой (неотложной) психиатрической помощи; оказания психиатрической помощи на анонимной основе; осуществление диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими психическими расстройствами; психиатрическое освидетельствование лиц, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания; оказание психиатрической помощи лицам, в отношении которых вынесено определение (постановление) суда о применении принудительных мер безопасности и лечения.

Какие еще значительные изменения в оказании специализированной помощи предусматривает новый Закон?

Уже первая статья вводит целый ряд определений, которые существенно повлияют на процесс оказания психиатрической помощи.

Так, психиатрическое освидетельствование определено как «изучение и оценка состояния психического здоровья пациента». В Законе от 01.07.1999 г. - это «осмотр гражданина, проводимый амбулаторно». В том, что новый Закон называет пациентом лицо, чье психическое здоровье еще только изучается и оценивается, нет противоречия, так как по определению Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» [3], пациент – это физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью, находящееся под медицинским наблюдением, либо получающее медицинскую помощь. Но тот факт, что из определения исчезло слово «амбулаторно» расширяет возможности проведения освидетельствования. Это подтверждает ст. 29 нового Закона: психиатрическое освидетельствование проводится в амбулаторных или стационарных условиях.

Принципиально новым является определение термина психическое здоровье. Под ним понимается состояние полного духовного благополучия человека, характеризующееся его способностью адекватно осознавать окружающую действительность, свое психическое состояние и поведение. Такое определение устанавливает более высокие требования к понятию «психическое здоровье», которое ранее могло подразумевать всего лишь отсутствие психических расстройств (заболеваний). Теперь, когда законодательно закреплена такая составляющая психического здоровья как духовное благополучие, структура диагностических рамок психических и поведенческих расстройств, вероятно, претерпит определенные изменения. В новом Законе появилось еще одно принципиальное положение: провозглашена презумпция отсутствия психического расстройства (заболевания). Согласно ст. 6 лицо считается не имеющим психического расстройства (заболевания), пока наличие такового не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом.

Следующее немаловажное изменение - это новое определение психического расстройства (заболевания). Под последним понимается расстройство психического здоровья человека с психопатологическими и (или) поведенческими проявлениями, обусловленное нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, физических, химических, психологических, социальных, иных факторов и подтвержденное диагнозом, установленным врачом-специалистом или врачебно-консультационной комиссией (далее ВКК). Если прежняя формулировка (болезненное состояние, диагноз которого поставлен врачом и подтвержден врачом-психиатром в соответствии с общепризнанными международными диагностическими принципами и стандартами) оставляла возможность предварительного диагноза, выставленного врачом, не специализирующимся в области психиатрии, то, похоже, новое определение термина исключает такую возможность. Это подтверждается ст. 15 нового Закона: установление наличия либо отсутствия диагноза психического расстройства (заболевания) является исключительным правом врача-специалиста или ВКК. Согласно данной норме, выявив у пациента признаки психического расстройства (заболевания) врач иной специальности направляет его для установления диагноза к врачу-специалисту или на заседание ВКК с одновременным письменным уведомлением их об этом.

Согласно ст. 1 нового Закона, под психиатрической помощью подразумевается специализированная медицинская помощь, в том числе психотерапевтическая, психоневрологическая, наркологическая, сексологическая, включающая в себя профилактику, диагностику, лечение психических расстройств (заболеваний) и медицинскую реабилитацию пациентов. Исходя из такого определения, психиатрическое освидетельствование является составной частью психиатрической помощи. Субъектами оказания психиатрической помощи, в том числе и проведения освидетельствования, являются врач-специалист или ВКК. Врач-специалист - это лицо, имеющее высшее медицинское образование с квалификацией «Врач-психиатр», «Врач-психотерапевт», «Врач-психоневролог», «Врач-нарколог», «Врач-психиатр-нарколог», «Врач-сексолог», либо прошедшее переподготовку на уровне высшего образования или клиническую ординатуру по специальности «Психиатрия», «Психотерапия», «Наркология», «Психиатрия-наркология» и в порядке, установленном законодательством, занимающееся деятельностью, связанной с организацией и оказанием психиатрической помощи. Таким образом, устранен пробел, существовавший ранее в отношении специалистов, оказывающих психиатрическую помощь (в Законе от 01.07.1999 г. фигурировал только врач-психиатр) [4,5].

Статья 1 нового Закона вводит термин принудительное психиатрическое освидетельствование  для определения психиатрического освидетельствования, проводимого без согласия пациента или его законного представителя. Введение этого термина позволяет избавиться в дальнейшем от громоздких и неудобных формулировок, затрудняющих восприятие норм закона.

Принудительное психиатрическое освидетельствование осуществляется государственными психиатрическими организациями и иными государственными организациями здравоохранения, не являющимися психиатрическими организациями и оказывающими в порядке, установленном законодательством, психиатрическую помощь (ст. 4).

Согласно ст. 29 нового Закона основаниями для принудительного психиатрического освидетельствования являются:

заключение ВКК о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования и санкция прокурора на проведение принудительного психиатрического освидетельствования – в случаях, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), которое обусловливает его беспомощность, либо возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если такое лицо будет оставлено без психиатрической помощи;

заключение врача-специалиста о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования – в случаях, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц.

Таким образом, принудительное психиатрическое освидетельствование проводится в тех же случаях, что и ранее – когда предполагаемое психическое расстройство, обусловливает беспомощность гражданина, возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, непосредственную опасность для себя и иных лиц. Однако существенно изменился порядок проведения такого освидетельствования.

Процедура принудительного психиатрического освидетельствования начинается по письменному заявлению (в случае непосредственной опасности оно может быть и устным). Заявление о принудительном психиатрическом освидетельствовании должно содержать указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-специалисту. В новом Законе круг лиц, имеющих право подать такое заявление, не ограничен (ранее он был закрытым). В тоже время установлены механизмы защиты от недобросовестных заявителей. Подача заведомо ложного заявления влечет ответственность в соответствии с законодательными актами. Если при рассмотрении заявления будет установлено, что содержащиеся в нем сведения являются ложными, руководитель государственной организации здравоохранения информирует об этом территориальный орган внутренних дел Республики Беларусь по месту жительства (месту пребывания) заявителя.

В случаях, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать у него психическое расстройство (заболевание), которое обусловливает его непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц (ст. 29), врач-специалист немедленно выносит заключение о необходимости принудительного психиатрического освидетельствования с обязательным указанием условий (амбулаторных или стационарных), в которых оно будет проведено. Копию этого заключения руководитель государственной организации здравоохранения в течение суток со дня его вынесения направляет для сведения в органы прокуратуры Республики Беларусь по месту жительства (месту пребывания) такого лица. Одновременно с вынесением заключения врач-специалист принимает решение о необходимости оказания лицу, указанному в заявлении, скорой (неотложной) психиатрической помощи.

Если предполагаемое психическое расстройство, обусловливает беспомощность гражданина или возможность причинения существенного вреда своему здоровью, принудительное психиатрическое освидетельствование проводится на основании заключения ВКК и санкции прокурора. При этом ВКК государственной организации здравоохранения в течение трех дней со дня поступления заявления должна вынести заключение о необходимости принудительного психиатрического освидетельствования с указанием условий его проведения (амбулаторных или стационарных). Если государственная организация здравоохранения вынуждена запросить дополнительные сведения для принятия решения, срок вынесения заключения ВКК может быть увеличен до 10 дней с момента поступления заявления.

Заключение ВКК и материалы, на основании которых оно вынесено, в течение двух дней со дня его вынесения направляются в органы прокуратуры Республики Беларусь по месту жительства (месту пребывания) лица, в отношении которого предлагается провести принудительное психиатрическое освидетельствование.

После получения санкции прокурора государственная организация здравоохранения при содействии территориального органа внутренних дел организует проведение принудительного психиатрического освидетельствования.

Понятие и процедура принудительного психиатрического освидетельствования в свете нового Закона оказываются тесно связанными с понятием скорая (неотложная) психиатрическая помощь. Принципиально новым в отношении последней являются два момента.

Во-первых, согласно ст. 19, при оказании скорой (неотложной) психиатрической помощи пациент, у которого внезапно возникло и (или) обострилось психическое расстройство (заболевание), которое требует срочного (неотложного) медицинского вмешательства и может привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, независимо от его согласия либо согласия его законного представителя, направляется медицинским работником в психиатрический стационар. Полагаем, что единственный алгоритм действий, предусмотренный данной нормой, значительно облегчает принятие медицинским работником решения о форме и условиях оказания психиатрической помощи.

Во-вторых, в соответствии со ст. 5, при отсутствии возможности оказания скорой (неотложной) психиатрической помощи врачом-специалистом такая помощь может быть оказана медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста или медицинским работником, имеющим среднее специальное медицинское образование.

Два вышеописанных нововведения создают правовые предпосылки для своевременного оказания скорой (неотложной) психиатрической помощи в местах и ситуациях, когда врач-специалист недоступен (отделения интенсивной терапии и реанимации в ночное время, бригады скорой помощи в районах и т.д.).

В ст.34 нового Закона названы следующие основания оказания психиатрической помощи в стационарных условиях без письменного согласия пациента или его законного представителя: решение или определение суда, заключение ВКК о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования в стационарных условиях с санкцией прокурора, а так же заключение врача-специалиста о необходимости проведения принудительного психиатрического освидетельствования в стационарных условиях. Данная норма регулирует одну из важных форм оказания психиатрической помощи, связанную с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с его согласия, а в недобровольном порядке. Значимость статьи определяется тем, что госпитализация в психиатрический стационар вопреки воле самого лица или его законных представителей сопоставима с ограничением свободы. Речь идет о помещении этого лица в стационар до решения суда и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Это можно трактовать как акт, аналогичный задержанию или взятию под стражу. Поэтому понятно, что состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации пациента в недобровольном порядке:

а) непосредственная опасность пациента для себя и (или) иных лиц;

б) беспомощность пациента, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Следует указать, что ни один из приведенных критериев не выделен в качестве главного. Они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Это необходимо особо подчеркнуть в связи с тем, что некоторые врачи-психиатры (а также некоторые судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. Такая практика лишает пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям "б" и "в", возможности своевременного получения психиатрической помощи.

Изменен порядок госпитализации (ст. 37). Так врач-специалист, осуществляющий госпитализацию, устанавливает тот факт, что оказание психиатрической помощи возможно только в стационарных условиях. Он принимает решение о необходимости госпитализации лица, которому оказывается скорая (неотложная) психиатрическая помощь, а так же тех, кто представляет непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц, либо находится в состоянии беспомощности, либо тех, у кого существует возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья. Пациенты, госпитализированные в психиатрический стационар по решению врача-специалиста, подлежат психиатрическому освидетельствованию ВКК в течение суток со дня госпитализации, за исключением выходных и праздничных дней. Изменены сроки подачи в суд заявления в случае вынесения ВКК заключения о необходимости принудительной госпитализации (ст. 38) – теперь это двое суток со дня госпитализации пациента, за исключением выходных и праздничных дней.

Принцип диспансерного наблюдения не претерпел больших изменений. В ст. 33 нового Закона закреплено понятие уклонение от диспансерного наблюдения, дано его определение, а также установлены уважительные причины неявки в государственную организацию здравоохранения в установленный врачом-специалистом срок для осмотра. Законодательное закрепление этого понятия обусловлено правом врача-специалиста принять решение о необходимости госпитализации в случае уклонения пациента от диспансерного наблюдения, когда психическое расстройство (заболевание) последнего может вызвать одно из трех состояний (непосредственную опасность для себя и (или) иных лиц, беспомощность, возможность причинения существенного вреда своему здоровью).

Отдельно хочется рассказать о новой правовой норме, которая, безусловно, позитивно будет воспринята профессионалами службы психического здоровья. Она касается предоставления информации о состоянии психического здоровья пациента (ст. 20): в случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объем предоставляемой информации. Эта норма имеет прямое отношение к нередко встречающимся на практике ситуациям, когда пациент с актуальной бредовой или галлюцинаторной симптоматикой, тяжелой личностной патологией требует ознакомления со своей медицинской документацией, и может служить правовым основанием для отказа в этом.

В новом Законе (ст. 19, 29, 37) более четко прописано содействие территориальных органов внутренних дел медицинским работникам при оказании психиатрической помощи. Более того, регламентировано установление порядка такого взаимодействия: содействие в доставке в психиатрический стационар пациента, которому оказывается скорая (неотложная) помощь или лица, подлежащего принудительному психиатрическому освидетельствованию; содействие при осуществлении принудительной госпитализации и лечения. Такие нормы придают уверенность медицинским работникам и способствуют своевременному оказанию психиатрической помощи отдельным категориям пациентов, а также обеспечивают безопасные условия для доступа к госпитализируемому пациенту и его осмотра в части предупреждения совершения таким пациентом суицидальных или общественно опасных действий.

Претерпевают значительные изменения нормативные правовые акты, регламентирующие оказание психиатрической помощи. Так, в настоящее время разработаны и находятся в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь на стадии согласования и утверждения проекты следующих нормативных правовых актов:

постановления Совета Министров Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений в постановления Совета Министров Республики Беларусь»;

постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

«О порядке и условиях оказания психиатрической помощи на анонимной основе»;

«Об утверждении Положения о порядке осуществления диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими психическими и поведенческими расстройствами (заболеваниями)»;

«Об утверждении Положения о порядке оказания скорой (неотложной) психиатрической помощи»;

«Об утверждении Положения о порядке взаимодействия организаций здравоохранения и территориальных органов внутренних дел при оказании психиатрической помощи населению»;

«О порядке проведения психиатрического освидетельствования лиц, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания»;

«Об утверждении Положения о порядке оказания психиатрической помощи лицам, в отношении которых вынесено определение (постановление) суда о применении принудительных мер безопасности и лечения»;

приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь:

«О мерах по профилактике суицидов»;

«О порядке оказания медицинской помощи пациентам с острыми сочетанными психическими, наркологическими и (или) иными расстройствами (заболеваниями).

Итак, новый Закон, безусловно, изменит ставший привычным порядок оказания психиатрической помощи. Уверены, что описанные изменения в законодательстве позитивно отразятся на регулировании общественных отношений в сфере психического здоровья.

1. 
   Закон Республики Беларусь № 349-З от 07.01.2012 «Об оказании психиатрической помощи».
   
2. 
   Хвостова И.И., Старцев А.И., Гемза Т.Ф. // Здравоохранение. – 2011.- № 12.- С. 68 – 71.
   
3. 
   Закон Республики Беларусь № 2435-ХII от 18.06.1993 (в ред. № 166-З от 15.07.2010) «О здравоохранении».
   
4. 
   Закон Республики Беларусь № 274-З от 01.07.1999 (в ред. № 51-3 от 09.11.2009) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
   
5. 
   Хвостова И.И. // Медицина. – 2010. - № 1.- С.31 -33.