(лекция)

• 
  тяжелая протеинурия (> 50 mg/kg за 24 ч)
  
• 
  гипопротеинемия (сыв. альб. < 30 g/l)
  
• 
  гиперлипидемия (сыв. холестерин > 180 mg/dl)
  
• 
  отеки с/без олигурии - как
  

1. Врожденные заболевания:

наследственные дефекты подоцитов

2. Приобретенные заболевания:

инфекции

депозиты иммунных комплексов

васкулиты и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЯ НС У ДЕТЕЙ :
1. Врожденный НС

1.1.- инфекционный (сифилис)

1.2 - генетический :

1.2.1. Врожденный НС финского типа (NPHS1)

2.1. Иммунокомплексный нефрит

(IgAN, мембранозная гломерулопатия и др.)

2.2. Аутоиммунные расстройства

2.3. Системные васкулиты (ПШГ, Вегенера,)

2.4. Лекарственно-индуцированный (пеницилламин, соли золота)

2.5. Амилоидоз

2.6. Идиопатический НС

= минимальные гломерулярные повреждения

= диффузная мезангиальная пролиферация

= фокальный гломерулосклероз
ИНС: клинические проявления

• 
  Увеличение веса
  
• 
  Отеки (глаза, голени, живот, …)
  
• 
  Олигурия
  
• 
  Темная моча
  
• 
  (высокое кровяное давление)
  
• 
  (боль в животе)
  

[микроскопич. гематурия]

снижение выделения мочи

низкая конциентрация Na

(норм. уровни мочевины и креатинина)

гипопротеинемия (сыв. альбумин < 30 g/l)

гиперлипидемия (сыв. холестерин > 180 mg/dl)

снижение гормон-связывающих протеинов,

тироксина, трансферрина, др.

• 
  Минимальные гломерул. повреждения
  

слияние подоцитов при электронной микроскопии

• 
  Диффузная мезангиальная пролиферация
  

с/без мезанг. депозитов IgM

• 
  Фокально-сегментарный ГС - несколько гломерул (“фокальный”) с “сегментарными” повреждениями (фиброз/склероз)
  

• 
  Или спонтанная ремиссия и излечение
  
• 
  Или смерть вследствие сепсиса, тромбоза, гипотрофии
  

• 
  Сегодня
  

Стероидчувствительность

нечастые / частые рецидивы

Стероидрезистентность

1. Гиповолемия

2. Преренальная ОПН

олигурия + повышен. сыворот. креатинин

3. Бактериальные инфекции (сепсис, перитонит)

4. Тромбоз артериальный и венозный

5. Остеопения

6. Панкреатит

7. Задержка роста

8. Терминальная ХПН

9. Рецидив после почечной трансплантации
НС и ТРОМБОЗ

Тромбоз глубоких вен (мозговых, легочных., …)

- гиповолемия,

- повышенная вязкость, гиперлипидемия

- Тромбоцитоз

- почечная потеря антикоагулянтов (антитромбин)

- сверхпродукция коагулянтов (фибриноген, FVIII)

- почечная потеря плазминогена : снижение фибринолиза

- Диуретики ~ Стероиды
НС и БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

- плохая тканевая перфузия

- почечные потери IgG

- Снижен иммунный ответ к Streptococc

1.1. Ограничение соли

1.2. Ограничение жидкости

1.3. диуретики (furosemide, spironolactone)

1.4. Альбумин в/венно

1.5. кальций (400 mg) и vit. D (800 U)

1.6. антибиотики

1.7. Вакцинация против пневмококка

1.8. аспирин / гепарин

2. Специфическая терапия:

2.1. стероиды

2.2. Цитостатические иммунодепрессанты (chlorambucil, cyclophosphamide)

2.3 Циклоспорин A

В один (или два) приема

после еды

в течение 4-х недель

60 mg/m² - 8 недель (max 60 mg)

45 mg/m² - 2 недели

30 mg/m² - 2 недели

15 mg/m² - 2 недели

Стоп!!!
Немецкий стандарт терапии

PREDNISONE

60 mg/m² в сутки в 3 приема на 6 недель

(max 80 mg)

40 mg/m² по альтернир. дням в 1 прием

На 6 недель

(max 60 mg)

• 
  “Имеется обратная связь между продолжительностью лечения преднизоном и риском рецидивов”
  

• 
  “Детей с первым эпизодом ИНС следует лечить преднизоном как минимум 3 месяца”
  

chlorambucil 0.2 mg/kg в сутки на 8-12 нед

cyclophosphamide 2 mg/kg в сутки на 8 нед
3. Deflazacort (Calcort®):

лучше преднизолона при ИНС у детей

меньше побочных эффектов (вес тела, костная плотность)
Для частых рецидивов

CYCLOSPORIN A

150 mg/m² в сутки в 2 приема (*)

В КОМБИНАЦИИ С ПРЕДНИЗОНОМ

1 mg/kg в сутки по альтернир. дням
* Доза д.б. адаптирована к уровню в сыворотке

100-150 ng/ml – следует давать как минимум 3 месяца

R/ chlorambucil, cyclophosphamide

(+- показания, гонадотоксичность у мальчиков !)
R/ ciclosporin A [4-6 mg/kg в сутки в 2 приема]

в комбинации с преднизолоном в альтернир. режиме
R/ ингибиторы АПФ

enalapril 0.5 mg/kg
R/ антагонисты рецептора к ангиотензину

Частичная стероидная резистентность

После 4-6 недель “стандартной” дозировки преднизолона протеинурия снизилась > 40 %

R/ chlorambucil 0.2 mg/kg в сутки

приводит к полной ремиссии

рецидивы исключительны !
Психосоциальная поддержка
Нефротики должны жить нормальной жизнью, насколько это возможно: спорт, школа и др.

Родители нефротических детей должны получать всю необходимую информацию и

психосоциальную поддержку
ИНС : ПРОГНОЗ

Ответивший на стероиды ИНС:

Длительный прогноз очень хороший…обеспечивается в случае, если:

• 
  не было серьезных осложнений, ведущих к последствиям
  

• 
  было ограниченное число рецидивов
  

• 
  персистирует чувствительность к стероидам
  

cyclosporine-зависимости - серьезные проблемы!

1/3 пациентов войдет в полную ремиссию

1/3 пациентов останется с протеинурией

1/3 пациентов, резистентных ко всем лекарствам, придут к ХПН с тенденцией к рецидиву в почечном трансплантате.

При этом - ведущая роль принадлежит ренопротекторам : ингибиторы АПФ, антагонисты АТ рецепторов, статины,

• 
  Резистентность к стероидам при ИНС:
  

• 
  Риск рецидива после трансплантации 25% (но, как правило, не у генетических форм)
  
• 
  Частичная резистентность к стероидам
  

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

1. Какая точная патофизиология ИНС?

2. Сколько пациентов действительно имеют генетические формы ИНС и,

следовательно, нуждаются только в поддерживающей терапии?

3. Следует ли в поддерживающую терапию включать ингибиторы АПФ или рецептора к АТ, антикоагулянты, антилипиды и др.?

4. Какова оптимальная терапия для негенетического ИНС(?) [нет места chlorambucil/cyclophosphamide]

CsA (MMF?)+ steroids + иАПФ + Статины (?)
Остается дискутабельным

• 
  Место почечной биопсии при ИНС
  

нет показаний: ждать ответ на стероиды

2. Первый эпизод НС с гематурией и/или гипертензией

с низким комплементом и/или системными

проявлениями – биопсия: не пропустить MGP, MPGN, FSGS

3. Часто рецидивирующий ИНС настоятельно начинать иммуносупрессию

сомнительные показания

4. Часто рецидивирующий или стероидрезистентный давать CcA