Антифосфолипидный синдром

Доц. Кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО

Якутовская С.Л.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – мультисистемное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем антифосфолипидных антител (аФА), артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией, синдромом потери плода и неврологическими расстройствами. АФС является причиной привычного невынашивания беременности в 27 – 42% , причем без проведения лечения гибель эмбриона или плода наблюдается у 90 – 95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Классификация АФС
I Первичный АФС

II Вторичный АФС

А. Аутоиммунные заболевания

Б. Злокачественные новообразования

В. Медикаментозно обусловленный

Г. Инфекционные заболевания

Д. Поздние стадии почечной недостаточности
Распространенность АФЛ синдрома в популяции не известна

- Чаще выявляется у женщин (5:1), при при первичном синдроме – 3,5:1, вторичном – 7,5:1,

- Средний возраст – 35 лет

- Первичный АФЛ синдром – 53,1%, вторичный – 46,9%

Со стороны сердца

• 
  Инфаркт миокарда
  
• 
  Поражение клапанов сердца
  
• 
  Нарушение сократительной способности миокарда
  
• 
  Внутрипредсердный тромбоз
  
• 
  Нарушения ритма
  
• 
  Артериальная гипертензия
  

• 
  Тромбоэмболии легочной артерии
  
• 
  Тромботическая легочная гипертензия
  
• 
  Капиллярит
  

• 
  Инсульты
  
• 
  Преходящие нарушения мозгового кровообращения
  
• 
  Судорожный синдром
  
• 
  Прогрессирующее слабоумие
  
• 
  Психические нарушения
  
• 
  Мигренеподобные головные боли
  
• 
  Хорея
  
• 
  Синдром Снеддона (сетчатое ливедо, рецидивирующие тромбозы церебральных артерий + АГ
  
• 
  Тромбоз венозных синусов
  
• 
  Состояния, напоминающие рассеянный склероз, поперечный миелит
  

• 
  Сетчатое ливедо
  
• 
  Точечные геморрагии
  
• 
  Некроз кожи дистальных отделов конечностей
  
• 
  Хронические язвы голеней
  
• 
  Кровоизлияния в подногтевое ложе
  
• 
  Подошвенная и ладонная эритема
  

• 
  Синдром верхней полой вены
  
• 
  Синдром нижней полой вены
  
• 
  Синдром дуги аорты
  

• 
  Асептический некроз
  
• 
  Транзиторный остеопороз в отсутствие приема ГКС
  

• 
  Синдром Бадда-Киари
  
• 
  Инфаркт печени
  
• 
  Гепатомегалия
  
• 
  Увеличение концентрации печеночных ферментов
  

• 
  Тромбоз почечной артерии
  
• 
  Инфаркт почки
  
• 
  Внутриклубочковый микротромбоз
  

Со стороны конечностей

• 
  Тромбоз глубоких вен
  
• 
  Тромбофлебит
  
• 
  Хронический артериальный тромбоз,
  

• 
  Гангрена
  

• 
  Синдром потери плода:
  
• 
  привычное невынашивание;
  
• 
  антенатальная гибель плода;
  
• 
  Повторные неудачные попытки ЭКО
  
• 
  Идиопатические формы бесплодия
  

• 
  Тяжелые формы гестозов
  
• 
  ЗВУРП, тяжелые формы ФПН
  
• 
  Тромбоэмболичес-кие эпизоды при беременности
  

САППОРОВСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АФС

Клинические критерии:

• 
  Сосудистый тромбоз
  

Патология беременности

• 
  а) один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода после 10 недель гестации (нормальные морфологические признаки плода документированы на УЗИ или непосредственным осмотром) или
  
• 
  б) один случай или более преждевременных родов морфологически нормального плода до 34 недель гестации из-за выраженной преэклампсии или эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности или
  
• 
  в) три или более последовательных случая спонтанных абортов до 10 недель гестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
  

• 
  аКЛ IgG- и/ или IgM-изотип в крови, представленные в средних или высоких уровнях, в двух или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель, определяемые стандартным иммуноферментным методом для b2-ГП I-зависимых аКЛ.
  

• 
  ВА в плазме, в двух или более исследованиях с промежутком не менее 12 недель, определяемый согласно руководству Международного общества тромбозов и гемостаза (исследовательская группа по ВА/фосфолипидозависимым антителам) следующими этапами:
  

) отсутствие коррекции удлинения времени свертывания скрининговых тестов в тестах смешивания с донорской плазмой

в) укорочение или коррекция удлинения времени свертывания скрининговых тестов при добавлении фосфолипидов

г) исключение других коагулопатий, например ингибитора VIII фактора или гепарина

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С АФС

С момента зачатия - Ацетилсалициловая кислота (81 мг/с) в сочетании с нефракционированным геприном (5 000- 7 000 ед подкожно каждые 12 часов);

С момента подтверждения беременности (обычно через 7 недель после зачатия) в течение первого триместра - Ацетилсалициловая кислота (81 мг/с) в сочетании с нефракционированным геприном (5 000- 7 000 ед подкожно каждые 12 часов

Во II и III триместрах до момента родов – гепарин 5 000 – 10 000 ед каждые 12 часов

Через 12 часов после родов возобновить лечение гепарином или варфарином и продолжать его 6 недель

Группа 2 – с аФЛ и двумя или более необъяснимыми спонтанными абортами (до 10 недель беременности) в анамнезе

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сутки или дальтепарин 5000 ед/сутки или

Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин 5 000 ед каждые 12 часов

При сохраняющемся риске преждевременных родов заменить на нефракционированный гепарин

Группа 3 – с экстраплацентарными тромбозами в анамнезе (нередко уже получают варфарин)

Как можно раньше (до 6 недели беременности) отменить варфарин

Нефракционированный гепарин 7 500 – 10 000 ед каждые 12 часов в I Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сутки или дальтепарин 5000 ед/сутки или

Эноксапарин 30 мг каждые 12 часов или дальтепарин 5 000 ед каждые 12 триместре, 10 000 каждые 12 часов во II и III триместре

Группа 4 – только с аФЛ (без предшест-вующей беременности, с одним эпи-зодом необъяснимого спонтанного аборта до 10 недель беременности) без тромбозов в анамнезе

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомлекулярные гепарины (особенно при стойком увеличении уровня аКЛ более 50 ед GPL)

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИ ПАЦИЕНТОК С АФС ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза

Изменение веса, АД, белка в моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома

Ультразвуковое исследование плода (каждые 4-8 недель, начиная с 18-20 недели беременности) для оценки его роста

Оценка ЧСС плода, начиная с 32-34 недели беременности

У пациенток с преэклампсией требуется более тщательный контроль состояния

Ежемесячный контроль гемостаза на протяжении всей бере-менности, коррекция доз препаратов.

Ежемесячная допплерометрия с 26 недель беременности при отсутствии нарушений в ФПК. В случае выявленных нарушений – проведение по общепринятым методикам с последующим контролем.

Для лечения плацентарной недостаточности у пациенток с АФС используется внутривенное введение актовегина в дозе 5 мл в 250,0 мл физиологического раствора (курс 5 капельниц через день), чередуя с инстеноном в дозе 2,0 мл в 200,0 мл физ. раствора, так же 5 капельниц; эссенциале внутривенно капельно или струйно медленно, или в капсулах. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии возможно проведение плазмофереза.

При гиперфункции тромбоцитов назначаются антиагрегант трентал 300 – 600 мг в сутки,теоникол (0,045 мг в сутки).

Профилактика ФПН 3-4 курса за беременность ( 16-18, 23-24, 27-28, 30-32 недели по общепринятым схемам.)

Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель, предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.

Отмена гепарина или НМГ за 12 часов до предполагаемого срока родоразрешения с последующим возобновлением в раннем послеродовом периоде до 5-7 суток.

В родах - тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической внутриутробной гипоксии плода, повышенного риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой внутриутробной гипоксии плода на фоне хронической. Желателен контроль гемостазиограммы непосредственно перед подами или в родах для предотвращения кровотечений в III и раннем послеродовом периодах. Именно в послеродовом периоде возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений.

Консультация гематолога в послеродовом периоде для решения вопроса о необходимости пролонгирования терапии.
ЛИТЕРАТУРА

1. Тромбоэмболия легочной артерии. – Мн.: ООО «Белпринт», 2004. – 128 с. – Полонецкий Л.З., Островский Ю.П., Суджаева С.Г. и др.

2. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.- М.: «Литера», 2004. – 440 с.

3. Макацария А.Д. и соавт. – Антифосфолипидный синдром в акушерской практике – М., «Russo», 2001.

4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. – Тромбофилические состояния в акушерской практике – М., «Russo», 2001.

5.В.М. Сидельникова Привычная потеря беременности» - М.: Триада – Х, 2000. – 304 с.