ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТА

(часть 2)

Витебск, 2002

УДК 616-089:378 (042.3/.4)

ББК 54.56я75

Рецензенты:

доцент кафедры госпитальной хирургии, кандидат медицинских наук, В.Я. Родионов.

С 91 Курс лекций по общей хирургии для студентов 3 курса лечебно-профилактического факультета (часть II): Учебное пособие./ Сушков С.А., Болобошко К.Б., Фролов Л.А..-Витебск, ВГМУ, 2002.- 281 с.

Курс лекций написан в соответствии с типовой учебной программой по «Общей хирургии» для студентов лечебно-профилактических факультетов Высших медицинских учебных заведений, утвержденной Министерством Здравоохранения Республики Беларусь 3 сентября 1997 года. Во вторую часть включены лекции по темам: «Основы анестезиологии», «Основы реаниматологии», «Хирургическая операция, пред- и послеоперационный периоды», «Основы травматологии». Предназначается для самостоятельной подготовки студентов к занятиям и экзамену по общей хирургии.

Разработанный сотрудниками кафедры общей хирургии курс лекций направлен на унификацию и оптимизацию учебного процесса.
Рекомендовано к печати Центральным учебно-научно-методическим советом непрерывного медицинского и фармацевтического образования Витебского государственного медицинского университета (пр № _3_ от _18 марта__2002 г.) для внутреннего пользования


УДК 616-089:378 (042.3/.4)

ББК 54.56я75

© С.А. Сушков, 2002

© Витебский государственный

медицинский университет, 2002

Оглавление

1. 
   Основы анестезиологии (часть 1). Местная анестезия (Сушков С.А.)………...4
   
2. 
   Основы анестезиологии (часть 2). Методы общей анестезии (Сушков С.А.)..36
   
3. 
   Основы реанимации. (Сушков С.А.)……………………………………………68
   
4. 
   Хирургическая операция. Предоперационный период (Сушков С.А.)..……..90
   
5. 
   Послеоперационный период (Сушков С.А.)…………………………………..115
   
6. 
   Общие вопросы травматологии. Травматизм. Травматический шок (Болобошко К.Б.)………………………………………………………..…………………..139
   
7. 
   Раны. Течение раневого процесса (Сушков С.А.)…………...………………...150
   
8. 
   Диагностика и лечение ран (Сушков С.А.)...…………………………………..178
   
9. 
   Закрытые повреждения мягких тканей (Болобошко К.Б.)…………………….197
   
10. 
    Переломы и вывихи (Болобошко К.Б.)…………………………………………210
    
11. 
    Повреждения головы, груди и живота (Болобошко К.Б.)……………………..220
    
12. 
    Термические повреждения (часть 1) (Сушков С.А., Фролов Л.А.)…………..234
    
13. 
    Термические повреждения (часть 2). Отморожения. Химические ожоги. Электротравма. (Сушков С.А., Фролов Л.А.)……………………………………….259
    
14. 
    Литература……………………………………………………………………….283
    

ЛЕКЦИЯ 11

ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (ЧАСТЬ 1).

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

«…С ней можно спасти жизнь больному и в блестящей операционной культурного центра и на простом деревянном столе, освещенном керосиновой лампой».

А. В. Вишневский.
ВВЕДЕНИЕ
Любая операция – это агрессивное вмешательство в организм больного. Разумеется, оно преследует благородную цель-излечение, но при этом само несет страдания, вызывает ряд нежелательных побочных явлений. Оперативное вмешательство приводит к развитию так называемого «операционного стресса». Основными патологическими факторами, приводящими к его развитию, являются психоэмоциональное возбуждение, боль, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, кровопотеря, нарушения обмена и водно-электролитного баланса, изменения кровообращения и реологических свойств крови, нарушение дыхания.

Известно, что любое патологическое воздействие вызывает ответную защитную реакцию. Благодаря этому, организм ликвидирует первичные и вторичные последствия травмы. Однако, если воздействие чрезмерно по силе и по продолжительности, то защитные силы быстро истощаются. Операция, являясь, по сути, агрессивным патологическим воздействием на организм, также вызывает комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Успех оперативного лечения зависит от двух факторов: насколько будет уменьшено отрицательное воздействие вмешательства и поддержаны защитные реакции. Эти задачи решает анестезиология.

Анестезиология (от греч. an-не, aesthesis-ощущение или чувствование (боли), logos-учение)– это наука, разрабатывающая вопросы защиты организма от чрезвычайного воздействия операционной травмы, контроля и управления жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства. Она сравнительно молода, однако значение этого раздела медицины в системе современных медицинских знаний трудно переоценить. Внедрение системы анестезиологического обеспечения в хирургическую практику по своей значимости стоит на одном уровне с открытием и внедрением асептики и антисептики, методов переливания крови. За сравнительно короткий срок анестезиология достигла весьма высокого уровня. Это обусловлено, во-первых, её большой практической значимостью, во-вторых, достижениями других отраслей медицины и техники.

В тоже время, анестезиология, в свою очередь, дала толчок бурному развитию хирургии. Благодаря ей в 20 столетии возникли и успешно развивались сердечно-сосудистая, торакальная, нейрохирургия. Возникнув в конце 19 века, она к настоящему времени сформировалась как самостоятельный раздел медицины и выделена в отдельную специальность.

1 этап. Трансдукция - это процесс, при котором на окончаниях чувствительных нервов повреждающее воздействие травмирующего агента трансформируется в электрические импульсы.

2 этап. Трансмиссия - это проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов. Проводящие пути, обеспечивающие трансмиссию, сформированы из трех компонентов: 1) первичный чувствительный афферентный нейрон, доходящий до спинного мозга; 2) восходящий промежуточный нейрон, простирающийся от спинного мозга до стволовой части спинного мозга и таламуса; 3) таламокортикальные проекции.

3 этап. Модуляция - это процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием невральных воздействий.

4 этап. Перцепция - это финальный процесс, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое нами как боль.

Ощущение, называемое болью, всегда несет в себе явное неудовольствие и стремление избежать его.

Различные ткани обладают различной болевой чувствительностью.

Это имеет практическую значимость для работы хирурга.

В настоящее время выделяют ещё сочетанную анестезию. Этот вариант предусматривает одновременное применение методов общей и местной анестезии.

Хирурги древнего мира пытались найти методы адекватного обезболивания. Известно, что для этих целей применялось сдавление сосудов на шее, кровопускание. Однако основным направлением поисков и основным методом обезболивания на протяжении тысячелетий было введение различных дурманящих веществ. В древнеегипетском папирусе Эберса, который относится ко 2 тысячелетию до н.э., имеется первое упоминание об использовании перед операцией веществ, уменьшающих боли. Длительное время хирурги применяли различные настои, экстракты опия, белладонны, индийской конопли, мандрагоры, спиртные напитки. Наверное, первым ингаляционное обезболивание применил Гиппократ. Имеются данные, что он с целью обезболивания давал вдыхать пары конопли. Первые попытки применения местной анестезии также относятся к древнему времени. В Египте втирали в кожу мемфисский камень (вид мрамора) с уксусом. В результате этого выделялась углекислота, и возникало местное охлаждение. С этой же целью применялось местное охлаждение льдом, холодной водой, сдавливание и перетяжка конечности. Разумеется, эти методы не могли обеспечить хорошего обезболивания, но за неимением лучшего применялись тысячелетиями.

В средние века для обезболивания начали применять «сонные губки», это был своеобразный ингаляционный наркоз. Губку пропитывали смесью опиума, белены, сока тутовой ягоды, салата-латука, болиголова, мандрагоры, плюща. После этого её высушивали. Во время операции губку смачивали, и больной вдыхал пары. Известны и другие способы применения «сонных губок»: их сжигали, и пациенты вдыхали дым, иногда её жевали.

На Руси хирурги также применяли «шар», «афиан», «клей лекарский». «Резальников» того времени не представляли без «успичных» средств. Все эти препараты имели тоже происхождение (опий, конопля, мандрагора). В 16-18 веках русские лекари широко пользовались усыплением на время выполнения операции. Прямокишечный наркоз тоже появился в то время; в прямую кишку вводили опий, выполняли табачные клизмы. Под таким обезболиванием производили вправления грыж.

Хотя считается, что анестезиология родилась в 19 веке, многие открытия были сделаны задолго до этого и послужили основой для разработки современных методов обезболивания. Интересно, что эфир был открыт задолго до 19 века. В 1275 году Люллиус открыл «сладкий купорос» - этиловый эфир. Однако его обезболивающее действие изучено Парацельсом три с половиной столетия спустя. В 1546 году эфир был синтезирован в Германии Кордусом. Однако применяться для наркоза он стал ещё три столетия спустя. Нельзя не вспомнить и то, что первую интубацию трахеи, правда, в эксперименте, выполнил А. Везалий.

Все применяемые до середины 19 века методы обезболивания не давали должного эффекта, и операции зачастую превращались в пытку или заканчивались смертью больного. Представить хирургию того времени позволяет пример приведенный С. С. Юдиным, описанный ещё в 1636 г. Даниэлем Бекером.

«Немецкий крестьянин случайно проглотил нож и доктора Кенигсбергского университета, убедившись, что силы больного допускают операцию, решили сделать её, дав предварительно пострадавшему «болеутоляющего испанского бальзама». При большом стечении врачей, учащихся и членов медицинской коллегии приступили к операции гастростомии. Помолившись богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. После этого хирург Даниель Швабе вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и привязывали к доске. Попытки вытянуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен «при аплодисментах присутствующих». В Лондоне, в одной из больниц, в операционной до сих пор висит колокол, в который звонили, чтобы не слышны были крики больных.

Отцом наркоза считается американец Вильям Мортон. Именно на его памятнике в Бостоне написано « ДО НЕГО хирургия во все времена была агонией». Однако, до настоящего времени продолжаются споры, кто открыл наркоз - Уэлс или Мортон, Хикмен или Лонг. Ради справедливости следует отметить, что открытие наркоза обусловлено работой многих ученых и было подготовлено в конце 18 в начале 19 века. Развитие капиталистической формации привело к бурному развитию науки и целому ряду великих научных открытий. Существенные открытия, заложившие основу разработки наркоза, были сделаны в 18 веке. Пристли и Шеле в 1771 году открыл кислород. На год позже Пристли открыл закись азота, а в 1779 году Инген-Хоус этилен. Эти открытия дали существенный толчок развитию обезболивания.

Закись азота в начале привлекала внимание исследователей, как газ, оказывающий веселящее и опьяняющее действие. Уатс даже сконструировал в 1795 году ингалятор для вдыхания закиси азота. В 1798 Гэмфри Дэви установил её болеутоляющий эффект и ввел в лечебную практику. Он же сконструировал газовую машину для «веселящего газа». Его долго применяли как средство развлечения на музыкальных вечерах. Продолжил изучение обезболивающего действия закиси азота английский хирург Генри Хилл Хикман. Он вводил животным в легкие закись азота, добивался полного их бесчувствия и под этим обезболиванием выполнял разрезы, ампутацию ушей, конечностей. Заслуга Хикмана заключается ещё в том, что он сформулировал идею анестезии как защиты от хирургической агрессии. Он считал - задача анестезии не только в устранении боли, но и в коррекции других отрицательных воздействий операции на организм. Хикман активно пропагандировал анестезию, но современники его не поняли. В 30 лет в состоянии психической подавленности он скончался.

Параллельно проводились исследования других веществ. В 1818 году в Англии Фарадей опубликовал материалы об обезболивающем действии эфира. В 1841 году химик Ч. Джексон на самом себе это проверил.

Если придерживаться исторической истины, то первый наркоз провел не В. Мортон. 30 мая 1842 г. Лонг применил наркоз при удалении опухоли головы, но он не смог оценить своё открытие и опубликовал свой материал только десять лет спустя. Имеются данные, что Поуп удалил зуб под эфирным обезболиванием на несколько месяцев раньше. Первая операция с использованием закиси азота была произведена по предложению Хораса Уэлса. Дантист Риггс под наркозом закисью азота, который давал Кольтон, 11 декабря 1844 года выдернул Уэлсу здоровый зуб. Уэлс провел 15 наркозов при удалении зубов. Однако дальнейшая судьба его оказалась трагичной. Во время официальной демонстрации Уэлсом наркоза перед хирургами в Бостоне больной чуть не погиб. Наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован, а Х. Уэлс покончил жизнь самоубийством. Только спустя несколько лет заслуга Уэлса была признана Французкой академией наук.

Официальной датой рождения анестезиологии считается 16 октября 1846 года. Именно в этот день в Бостонской больнице хирург Джон Уоррен под эфирным наркозом, который давал У. Мортон, удалил сосудистую опухоль подчелюстной области. Это была первая демонстрация наркоза. Но первый наркоз В. Мортон произвел несколько ранее. По предложению химика Ч. Джексона он 1 августа 1846 года под эфирным наркозом (эфир вдыхался с платка) удалил зуб. После проведения первой демонстрации эфирного наркоза Ч. Джексон сообщил в Парижскую академию о своем открытии. В январе 1847 года французские хирурги Мальгень и Вельпо применив для наркоза эфир подтвердили положительные результаты его использования. После этого эфирный наркоз получил широкое применение.

Наши соотечественники тоже не остались в стороне от такого судьбоносного открытия для хирургии, как наркоз. Я. А. Чистович опубликовал в 1844 г. в газете "Русский инвалид" статью "Об ампутации бедра при посредстве серного эфира". Правда она оказалась неоцененной и забытой медицинской общественностью. Однако, ради справедливости Я. А. Чистовича следует поставить в один ряд с именами первооткрывателей наркоза У. Мортоном, Х. Уэлсом.

Официально считается, что первым применил наркоз в России в феврале 1847 г. Ф. И. Иноземцев. Однако несколько раньше в декабре 1846 г. Н. И. Пирогов в Петербурге выполнил ампутацию молочной железы под эфирным наркозом. В тоже время В. Б. Загорский считал, что “первый в России применил для наркоза при операциях эфир Л. Ляхович (уроженец Беларуси) ”.

Третьим веществом, которое использовалось в начальном периоде разработки наркоза, был хлороформ. Он был открыт в 1831 году независимо друг от друга Субераном (Англия), Либигом (Германия), Гасрие (США). Возможность использования его как анестезирующего вещества была открыта в 1847 году во Франции Флурансом. Приоритет применения хлороформного наркоза отдан Джемсу Симпсону, который сообщил о его применении 10 ноября 1847 года. Интересен тот факт, что Н. И. Пирогов применил для наркоза хлороформ через двадцать дней после сообщения Д. Симпсона. Однако, первыми все же применили хлороформный наркоз Седилло в Страсбурге и Белл в Лондоне.

Во второй половине 19 века, после первых попыток применения различных видов наркоза анестезиология начала бурно развиваться. Неоценимый вклад внес Н. И. Пирогов. Он активно внедрял эфирный и хлороформный наркоз. Н. И. Пирогов на основании экспериментальных исследований опубликовал первую в мире монографию по наркозу. Он изучил и отрицательные свойства наркоза, некоторые осложнения, считал, что для успешного применения наркоза необходимо знать его клиническую картину. Н. И. Пирогов создал специальный аппарат для "этеризации" (для эфирного наркоза).

Он же впервые в мире применил наркоз в военно-полевых условиях. Заслуга Пирогова в анестезиологии ещё в том, что он стоял у истоков разработки эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. В 1847 он применил введение эфира в спинномозговой канал.

Последующие десятилетия были отмечены совершенствованием методов проведения наркоза. В 1868 году Эндрюс начал применять закись азота в смеси с кислородом. Это сразу привело к широкому применению этого вида наркоза.

Хлороформный наркоз вначале применялся довольно широко, но быстро была выявлена высокая токсичность. Большое количество осложнений после этого вида наркоза побудило хирургов отказаться от него в пользу эфирного.

Одновременно с открытием наркоза начала выделяться отдельная специальность-анестезиология. Первым профессиональным специалистом анестезиологом считают Джона Сноу (1847), врача из Йоркшира, практиковавшего в Лондоне. Именно он первый описал стадии эфирного наркоза. Интересен один факт из его биографии. Долгое время применение обезболивания при родах сдерживалось религиозными догматами. Церковные фундаменталисты считали, что это противоречит воле Божей. В 1857 г. Д. Сноу проводит хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Леопольда. После этого обезболивание родов было принято всеми беспрекословно.

В середине 19 века были заложены и основы местного обезболивания. Выше уже упоминалось, что первые попытки местного обезболивания путем охлаждения, перетягивания конечности, применением “мемфисского” камня предпринимались в Древнем Египте. В более поздние времена такое обезболивание применяли многие хирурги. Амбруаз Паре даже создавал специальные приборы с пелотами для сдавления седалищного нерва. Главный хирург армии Наполеона Ларей, выполнял ампутации, добиваясь обезболивания охлаждением. Открытие наркоза не привело к прекращению работ по разработке методов местной анестезии. Судьбоносным событием для местного обезболивания стало изобретение полых игл и шприцев в 1853 г. Это дало возможность вводить в ткани различные препараты. Первым лекарственным веществом, примененным для местной анестезии, был морфин, который вводили в непосредственной близости от нервных стволов. Предпринимались попытки использования других препаратов - хлороформа, гликозида сопони. Однако это было очень быстро оставлено, так как введение названных веществ вызывало раздражение и сильную боль в месте введения.

Существенного успеха удалось добиться после того, как русский ученый профессор Медико-хирургической академии В. К. Анреп в 1880 году открыл местный обезболивающий эффект кокаина. Сначала его начали применять для обезболивания при офтальмологических операциях, затем в отоларингологии. И только убедившись в эффективности обезболивания в этих разделах медицины, хирурги стали использовать его в своей практике. Большой вклад в развитие местного обезболивания внесли A. И. Лукашевич, М. Оберст, А. Бир, Г. Браун и другие. A. И. Лукашевич, М. Оберст разработали в 90-х годах первые способы проводниковой анестезии. В 1898 г. Бир предложил спинномозговую анестезию. Инфильтрационная анестезия предложена в 1889 году Реклю. Применение кокаиновой местной анестезии было значительным шагом вперед, однако, широкое применение этих методов быстро привело к разочарованию. Оказалось, что кокаин обладает выраженным токсическим действием. Это обстоятельство побудило проводить поиски других местных анестетиков. Историческим стал 1905 год, когда Эйхгорн синтезировал новокаин, применяемый до настоящего времени.

Начиная со второй половины 19 и весь 20 век, анестезиология бурно развивалась. Было предложено множество методов общего и местного обезболивания. Одни из них не оправдали надежд и были забыты, другие применяются до настоящего времени. Следует отметить наиболее важные открытия, определившие облик современной анестезиологии.

1851-1857 годы - К. Бернар и Е. Пеликан проводят исследования кураре в эксперименте.

1863 г-Грин предложил применять морфин для премедикации.

1869 г - Тределенберг проводит первый эндотрахеальный наркоз в клинике.

1904 г - Н. П. Кравко и С. П. Федоров предложили неингаляционный внутривенный наркоз гедоналом.

1909 г - они же предлагают комбинированный наркоз.

1910 г - Лилиенталь выполняет первую интубацию трахеи с помощью ларингоскопа.

1914 г - Крайль предложил применять местную анестезию в сочетании с наркозом.

1922 г - А. В. Вишневский разработал метод тугого ползучего инфильтрата.

1937 г - Гвадел предлагает классификацию стадий наркоза.

1942 г - Гриффит и Джонсон проводят комбинированный наркоз с кураре.

1950 г - Биголоу предлагает искусственную гипотермию, а Эндерби искусственную гипотонию.

1957 г - Хайуорд-Батт вводит в клиническую практику атаралгезию.

1959 г. - Грей предлагает многокомпонентную анестезию, а Де Ка

Существенный вклад в развитие анестезиологии внесли и отечественные хирурги А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, Б. В. Петровский, А. М. Амосов и др. Благодаря их работам были разработаны новые методы анестезии, создана современная наркозная аппаратура.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Поэтому методы местной анестезии не только не утратили своего значения, но и отмечается стойкая тенденция увеличения количества оперативных вмешательств, выполняемых с их применением.

• 
  безопасность;
  
• 
  не требует наличия сложной аппаратуры;
  
• 
  дешевизна.
  

• 
  невозможность гарантированно добиться полного обезболивания;
  
• 
  сохранение сознания (нежелательно у больных с неустойчивой психикой).
  
• 
  невозможность управления функциями организма во время оперативных вмешательств.
  
• 
  отсутствие релаксации.
  

ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Местная анестезия основана на воздействии на периферические структуры нервной системы. Нервные волокна, проводящие болевые (ноцицептивные) импульсы, могут блокироваться непосредственно в области операции или на пути к мозгу.

В зависимости от уровня блокады болевых импульсов из зоны операции и техники выполнения, выделяют следующие виды местной анестезии:

• 
  терминальная (блокада рецепторов),
  
• 
  инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),
  
• 
  проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),
  
• 
  эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга)
  
• 
  внутрикостная,
  
• 
  внутривенная регионарная.
  

К методам местной анестезии, основанных на применении физических факторов, относятся:

• "замораживание" хлорэтилом;

• электроанальгезия;

• электроакупунктура.

Местное обезболивание хлорэтилом.

Хлорэтил - это легко испаряющаяся жидкость (температура кипения +11-12˚С), отличающаяся большей летучестью, чем эфир. Способ применения прост. От ампулы отламывают отводящую канюлю и направляют выходящую струю жидкости на кожу. После замораживания (появление белого инея) можно выполнять разрез.

Выполнение электроаналгезии и электропунктуры требует специального оборудования, поэтому широкого распространения эти методы не получили.

Наибольшее распространение получила местная анестезия с использованием фармакологических препаратов.

Прохождение импульса по нерву сопровождается изменением электрического потенциала. Ионы калия и натрия поступают в нервную клетку и покидают её в различные фазы проведения раздражения. Действующий потенциал, возникающий в результате перемещения ионов распространяется, таким образом, импульс проходит по нерву. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются на мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия. Ряд исследователей объясняет действие анестетиков другими механизмами.

• 
  давать быстрый анальгезирующий эффект в минимальной концентрации;
  
• 
  давать полное обезболивание необходимой длительности;
  
• 
  не повреждать нервные структуры;
  
• 
  не вызывать общего токсического действия;
  
• 
  не разрушаться при стерилизации.
  

В зависимости от химической структуры местные анестетики делят на две группы:

• 
  сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,
  
• 
  амиды ксилидинового ряда.
  

К местным анестетикам могут добавляться различные фармацевтические вещества-вазоконстрикторы. Наиболее часто, учитывая, что анестетик вызывает вазодилятацию, что способствует более быстрому всасыванию и уходу его из зоны операции, а также проявлению токсического действия, добавляют адреналин.

Некоторые врачи применяют смеси разных анестетиков с целью получения сочетания их преимуществ. Так используют смесь лидокаина и бупивакаина. Первый препарат в этой комбинационной смеси обеспечивает быстрое начало обезболивающего эффекта, второй длительное действие. Но при использовании смесей следует помнить, что может увеличиться токсическое действие.
ПЕРИОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В течении местной анестезии выделяют следующие периоды:

1-й период – введение анестезирующего вещества.

2-й период – выжидания.

3-й период – полной анестезии.

4-й период – восстановления чувствительности.

1-й период. Включает время введения анестезирующего вещества в ткани, анатомические структуры или нанесения на поверхность кожи, слизистые покровы.

2-й период. Он длится от момента введения препарата до наступления аналгезии. Продолжительность зависит от метода анестезии и вида препарата. Так, при инфильтрационной анестезии, он длится 5-6 минут, при проводниковой - 10-15 минут.

3-й период. В этот период выполняется операция. Продолжительность его также зависит от примененного препарата и вида анестезии. При инфильтрационной он может составлять 60 минут, при проводниковой, эпидуральной 1,5- 2 часа. В ходе операции может возникнуть необходимость повторного введения анестезирующего вещества, это позволяет увеличить продолжительность анестезии. В тоже время запоздалое введение препарата (больной начал чувствовать боль) может не дать желаемого эффекта. Следует помнить, что при местной анестезии устраняется болевая чувствительность, а тактильная может сохраняться. Поэтому больному следует четко разъяснить, что он будет чувствовать во время операции.

4-период. В этот период восстанавливается утраченная чувствительность. Он характеризуется появлением болей в области раны. Болевой синдром обусловлен прямым повреждением нервных структур и отеком тканей. Продолжительность периода зависит от вида анестетика, его концентрации.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии. Техника проведения анестезии заключается в нанесении раствора анестетика на слизистую оболочку либо путем ее смазывания, либо орошения с помощью специальных пульверизаторов, либо с помощью ингаляторов. Показаниями к применению контактной анестезии являются: 1) малая хирургия глаза (наносится на роговицу) 2) необходимость выполнения эндоскопических исследований (бронхоскопия, гастродуоденоскопия, цистоскопия) 3) малая хирургия слизистых оболочек носа и ротовой полости (наносится на слизистую оболочку полости рта).

Для выполнения терминальной анестезии в последние годы предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным местным анестетикам амидной группы, в частности, лидокаину, тримекаину, используя при этом 5 % раствор лидокаина, пиромекаин (до 5 мл 5 % раствора). Анестетики всасываются весьма интенсивно, поэтому во избежание интоксикации необходимо строгое соблюдение допустимых доз.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод А. В Вишневского основан на послойном введении анестезирующего вещества, с учетом особенностей строения фасциальных футляров, при этом производится тугая инфильтрация тканей. Обезболивание производит хирург, пользуясь попеременно шприцем с раствором анестетика и скальпелем, поэтапно рассекая ткани.

Раствор анестетика вводится послойно. Вначале инфильтрируется кожа, в результате она приобретает вид "лимонной корочки" и подкожная жировая клетчатка. После их рассечения анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции, затем в мышцы. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением, распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Фасция является препятствием для распространения анестетика, поэтому посредством одного вкола иглы инфильтрируется анестетиком весь мышечнофасциальный футляр. В случае необходимости новая инъекция препарата осуществляется в край инфильтрата. После введения анестетика в футляр производят его рассечение.

При проведении анестезии следует помнить, что при преждевременном рассечении или случайном повреждении фасциального футляра раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, соответственно обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удастся.

Метод тугого инфильтрата обеспечивает достаточную аналгезию при выполнении ряда несложных операций (грыжесечение, аппендэктомия).

Данный метод анестезии обладает некоторыми преимуществами.

Во-первых, при инфильтрации анестетика происходит гидравлическая препаровка тканей. Благодаря этому легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, осуществить остановку кровотечения.

Во-вторых, применение низких концентраций раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов.

Для инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому применяют 0,25-0,5 % растворы новокаина или лидокаина.
РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковую, внутрисосудистую (внутривенную, внутриартериальную), внутрикостную, спинномозговую, эпидуральную анестезии относят к регионарным методам обезболивания, т. к. при их применении происходит обезболивание целой анатомической области или части тела.

Внутриартериальная анестезия. Предложена В. А. Оппелем в 1909 году. Выполняется следующим образом. После обескровливания конечности, пунктируют артерию и вводят 50-100 мл 0,5 % раствора новокаина. Анальгезирующий эффект наступает через 1-2 минуты. В настоящее время метод не применяется.

Внутривенная анестезия. Этот вид анестезии предложен А. Биром в 1908 году. Метод основан на действии анестезирующего препарата на нервные рецепторы, благодаря диффузии в ткани препарата, введенного в вену конечности, изолированной жгутом от общего кровотока. Техника внутривенной регионарной анестезии несложна. В начале производится обескровливание конечности. Для этого эластичный бинт спирально накладывается на конечность от периферии к центру. Проксимально накладывается второй бинт или жгут до полного прекращения кровообращения, после чего первый бинт снимается и вновь накладывается на конечность в нижнем отделе операционного поля. Операционное поле оказывается расположенным между двумя эластическими бинтами. Внутривенно в зоне операционного поля вводится анестезирующий раствор - 50-100 мл 0,5 % новокаина или 50 мл 0,5 % лидокаина. В обескровленной зоне раствор анестетика начинает быстро выходить из вены в ткани, вызывая аналгезию. Анестезия наступает быстро, и после снятия жгута быстро исчезает.

По окончании операции жгут или бинт нужно снимать медленно, иначе быстрое поступление анестезирующего вещества в общий кровоток может вызвать выраженную токсическую реакцию. С целью профилактики токсического действия анестезирующего вещества больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, и только после этого медленно снимают жгут.

Внутривенная анестезия показана и может применяться при хирургических вмешательствах на конечностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репозиция костных отломков, артротомия).

Существенным недостатком внутривенной анестезии является относительно короткий период обезболивания, кроме того, может развиться тромбоз вены в месте ее пункции.

Применяется внутрикостная анестезия при операциях на конечностях.

Внутривенная и внутрикостная анестезии обеспечивают хороший анелгезирующий эффект. Однако широко распространения эти методы не получили. Во-первых, из-за возможности развития осложнений, во-вторых, из-за того, что они не имеют никаких преимуществ перед другими методами регионарного обезболивания.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
В последнее время этот вид анестезии занял видное место среди методов анестезиологического обеспечения, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях.

Аналгезия обеспечивается за счет подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны и периферической блокады болевой импульсации. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), эпидуральную и спинномозговую.

Для проведения проводниковой анестезии применяют 1-2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0. 75 % растворы бупивакаина.
СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции. Наиболее часто применяются: анестезия по Лукашевичу – Оберсту ( операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (операции на кисти), блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях).

На основании пальца накладывается резиновый жгут, дистальнее которого справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2 % новокаина (лидокаина). В результате анестезирующее вещество оказывается в непосредственной близости от нервов пальца, проходящих по его боковой поверхности. Анестезия наступает через 5-7 минут. Применяют при операциях на пальцах (вскрытие панариция).

При обширных операциях на кисти производят блокаду нервов на уровне лучезапястного сустава (срединного, локтевого, лучевого). Оперативные вмешательства на голени и стопе можно производить, осуществив блокаду бедренного и седалищного нервов.
АНЕСТЕЗИЯ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ (ПЛЕКСУСНАЯ)
Анестезирующий препарат вводится в область сплетения, иннервирующего конечность. Наиболее часто в клинической практике применяется блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Использование блокады плечевого сплетения даёт возможность выполнять на верхней конечности операцию любой сложности.

Детальная техника выполнения блокад нервных стволов и сплетений изложена в специальных руководствах. Остановимся только на некоторых общих вопросах. Эффективность и безопасность стволовой и плексусной анестезий зависят от знания топографической анатомии нервных образований и от тщательности соблюдения правил выполнения. Во время выполнения анестезии необходимо получить парестезию при введении иглы. Обычно ориентируются на появление при пункции в конечности "стреляющей" боли или чувства онемения, это свидетельствует о попадании иглы в нервный ствол. В случае появления из иглы крови, пунктирован сосуд. Раствор анестетика лучше вводить периневрально, веерообразно, как можно ближе к нерву. Эндоневральное введение может приводить к развитию тяжелых невритов. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-4 ч. При этом в первую очередь возникает анестезия проксимальных отделов, а затем – дистальных.

Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии являются наличие гнойно-воспалительных заболеваний, инфицированных ран в зоне блокады. Относительными противопоказаниями считаются тяжелые гиповолемические состояния.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Анестезирующий препарат вводится под твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга. Обезболивающий эффект достигается за счет блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга, при этом происходит утрата болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних корешков (двигательных) с развитием двигательного паралича (миорелаксации).

Для спинномозговой анестезии применяют 5 % новокаин, 0,5-1 % совкаин, 1 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин.

Для выполнения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Место пункции обрабатывают эфиром и спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Игла вводится по средней линии между остистыми отростками с наклоном 5-10˚ книзу. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки удаляют из иглы мандрен. Появление из иглы спинномозговой жидкости свидетельствует о правильности пункции. После этого вводят анестезирующий препарат, обычно 1 мл. Игла извлекается и больной укладывается на операционный стол. Очень важным моментом является положение больного после введения анестетика. Удельный вес большинства анестетиков больше, чем спинномозговой жидкости. При горизонтальном положении пациента возможно распространение раствора к головному мозгу, что может привести к угнетению дыхательного центра и остановке дыхания. Поэтому на время всей операции головной конец приподнимают. Анестезия наступает через 5-7 минут и длится до 2-3 часов, (продолжительность зависит от анестетика). В начале исчезает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность.

Положительной стороной спинномозговой анестезии является быстрое наступление обезболивания. Отрицательной - невозможность повторного введения анестетика и использования с целью обезболивания в послеоперационном периоде.

Осложнения. При выполнении пункции могут быть повреждены корешки спинного мозга, возникнуть кровотечение из венозных сплетений. Во время анестезии – угнетение и остановка дыхания, гипотония. О причинах первого осложнения говорилось выше. Снижения артериального давления обусловлено следующими причинами. Анестезирующее вещество может блокировать преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков. В результате этого, расширяются артериолы в зоне иннервации. Если блокируются симпатические волокна, участвующие в формировании чревных волокон, возникает расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, что приводит к депонированию в них крови и гипотензии. Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга.

В послеоперационном периоде могут отмечаться головная боль, рвота, менингиальные симптомы, параличи, парезы. В случае нарушения правил асептики - развиться менингит.

Перидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала, оно простирается от основания черепа до копчика и заполнено рыхлой соединительной тканью. В нем располагаются венозные сплетения и корешки спинномозговых нервов.

Для эпидуральной анестезии применяют 2 % тримекаин, 2 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин. Количество препарата зависит от возраста, веса и состояния больного.

Показания. Травматологические и ортопедические операции на нижних конечностях, операции на органах брюшной полости и таза.

Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания.

Техника анестезии. Пункция перидурального пространства может быть выполнена на любом уровне. Место пункции выбирается в зависимости от желаемого уровня обезболивания.

Верхняя половина живота- Th 7-Th 8;

Нижняя половина живота -Th10-Th11;

Малый таз-L1-L2;

Нижние конечности, промежность-L3-L4.

Место пункции обрабатывают спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Затем берут специальную иглу, а в шприц набирается физ. раствор с пузырьком воздуха. Производят пункцию между остистыми отростками на избранном уровне. Игла продвигается до желтой связки. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень, раствор анестетика ввести практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. Как только кончик иглы проходит желтую связку, пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Это основной признак проникновения в эпидуральное пространство. Вторым признаком является отсутствие вытекания спинномозговой жидкости. Следует всегда помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство. Анестезирующее вещество вводят через иглу однократно или фракционно через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время. Катетеризация эпидурального пространства позволяет обезболивать и в послеоперационном периоде.

Осложнения встречаются редко. Возможно развитие рвоты, судорожных припадков, перидурита, менингита, гипотензии и нарушения дыхания. Если в перидуральном пространстве имеются перемычки, которые препятствуют распространению анестезирующего вещества, то обезболивание может вообще не наступить. Такое явление наблюдается в 5-10 % случаев.

Разновидностью эпидуральной анестезии является сакральная. При её выполнении анестезирующее вещество вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis.

В настоящее время отмечается тенденция сочетания различных видов местной анестезии с общим обезболиванием. Это позволяет увеличить эффективность анестезии и уменьшить возможные побочные эффекты. Сочетанные методы анестезии будут рассмотрены в следующей лекции.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОМУ

ОБЕЗБОЛИВАНИЮ

При рассмотрении отдельных видов анестезии уже освещался вопрос показаний и противопоказаний к их применению. Сейчас более обобщенно следует сформулировать показания и противопоказания к применению методов местной анестезии.

• 
  небольшие, малотравматичные операции.
  
• 
  необходимость присутствия больного в сознании.
  
• 
  высокая степень риска для общего обезболивания.
  
• 
  недавний прием пищи больным.
  
• 
  отсутствие анестезиолога.
  

• 
  непереносимость анестезирующих препаратов.
  
• 
  возраст менее 10 лет.
  
• 
  наличие у больных повышенной нервной возбудимости и нарушений психики.
  
• 
  наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях.
  
• 
  продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее экстренной операции.
  
• 
  предполагаемые технические трудности планируемой операции.
  

Анестезиолог в случае экстренной операции осматривает сразу после принятия решения о выполнении операции. Если будет выполняться плановая операция, то больной осматривается анестезиологом накануне.

• 
  оценить общее состояние больного;
  
• 
  выяснить наличие сопутствующих заболеваний;
  
• 
  оценить, какие у больного имеются нарушения функций жизненно важных органов, обусловленные основным или сопутствующими заболеваниями;
  
• 
  выяснить аллергологический анамнез;
  
• 
  оценить психическое состояние больного;
  
• 
  оценить степень риска операции и наркоза;
  
• 
  определить характер премедикации.
  

Больные, оперируемые с использованием местного обезболивания, не нуждаются в какой-либо специальной подготовке. В большинстве случаев предусматривается выполнение премедикации

Премедикация производится перед практически любым оперативным вмешательством, выполняемым под любым видом обезболивания. Особенно велико её значение при местном обезболивании.

Основные цели премедикации: 1) обеспечить психическое спокойствие больного; 2) обеспечить потенцирование основного анестезирующего вещества; 3)торможение нежелательных вагусных реакций; 4) уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей и слюнных желез; 5) профилактика аллергических осложнений.

1. 
   Снотворные средства (этаминал натрий, фенобарбитал, радедорм, нозепам, тазепам).
   
2. 
   Атарактические средства (элениум, седуксен, диазепам, феназепам).
   
3. 
   Нейролептики (дроперидол).
   
4. 
   Наркотические анальгетики (промедол, морфин).
   
5. 
   Холинолитики (атропин, метацин, скополамин).
   
6. 
   Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил).
   

• 
  состояния больного;
  
• 
  основного и сопутствующих заболеваний пациента;
  
• 
  аллергологического анамнеза больного;
  
• 
  характера оперативного вмешательства;
  
• 
  вида анестезии.
  

При плановых операциях премедикация проводится вечером накануне дня операции, а также в день операции за 30-40 минут до её начала.

промедол 2 % - 1,0.

атропин - 0,01 мг/кг.

димерол 2 %-1,0 (внутримышечно или внутривенно)

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

1. 
   На ночь - фенобарбитал - 2 мг/кг, феназепам-0,02 мг/кг.
   
2. 
   Утром за 2-3 часа до операции - дроперидол -0,07 мг/кг, диазепам -0,14 мг/кг.
   
3. 
   За 30-40 мин до операции - промедол 2 % - 1,0 атропин -0,01 мг/кг, димедрол 2 %-1,0 (внутримышечно).
   

Различают местные и общие осложнения.

Могут встречаться следующие осложнения:

• 
  гематома, причина - повреждение стенок сосудов;
  
• 
  некрозы тканей, причина - чрезмерная инфильтрация тканей раствором анестетика;
  
• 
  парезы и параличи, причина - сдавление нерва анестезирующим раствором или повреждение его иглой.
  

По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени.

1. 
   при возбуждении - внутривенно вводятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), седуксен;
   
2. 
   при гипотонии - внутривенно вводятся хлорид кальция, мезатон, эфедрин, внутривенная инфузия полиглюкина.
   
3. 
   при угнетении дыхания - проводится оксигенотерапия, а при необходимости ИВЛ.
   
4. 
   при остановке сердца и дыхания - сердечно-легочная реанимация.
   

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Новокаиновые блокады - это введение раствора новокаина в различные клетчаточные пространства и анатомические структуры для блокады находящихся там нервных образований с лечебной целью.

Впервые блокада была применена В. К. Анрепом в 1884 г. Для снятия болей в грудной клетке он выполнил межреберную кокаиновую блокаду. Идея В. К. Анрепа была поддержана многими отечественнымит и зарубежными хирургами.

А. Д. Сперанский, А. В. Вишневский, Leriche в своих работах дали теоретическое обоснование блокады нервов. Особенно активно это направление начало развиваться после открытия Эйхгорном (1905) новокаина. Многие известные хирурги уделяли внимание разработке новокаиновых блокад. Финстерер в 1912 году предложил открытую блокаду брыжейки тонкой кишки. Г. Браун в 1913 г. разработал парасакральную блокаду. Существенной вклад разработку этой проблемы внесли отечественные хирурги. Н. Н. Бурденко предложил, а А. В. Вишневский усовершенствовал вагосимпатическую блокаду. Ю. Ю. Джанелидзе разработал блокаду средостения, а А. В. Вишневский поясничную или околопочечную блокаду. Вообще, наибольший вклад в разработку новокаиновых блокад внес А. В. Вишневский. Применяя свой метод местной анестезии тугого ползучего инфильтрата, он обратил внимание на то, что пропитывание тканей новокаином способствует стиханию воспалительного процесса. На основании этих наблюдений было высказано предположение, что новокаин, воздействуя на нервные элементы, оказывает влияние на тканевую систему, которая принимает участие в борьбе макроорганизма с микробами. Дальнейшие исследования показали, что введение новокаина переводит нервные структуры из состояния перераздражения в состояние слабого раздражения, а это способствует улучшению обменных процессов в очаге воспаления, повышает жизнедеятельность тканей и их устойчивость к микробному фактору.

Благодаря работам А. В. Вишневского и его учеников, установлено, что низко концентрированные растворы новокаина, являются неспецифическим раздражителем и оказывают лечебный эффект при различных патологических процессах. Заболевания, в основе которых лежит спазм мускулатуры, обусловленный расстройством вегетативной нервной системы, разрешаются после блокады благодаря нормализации тонуса мышц. При воспалительных заболеваниях после блокады катаральная форма воспаления разрешается, гнойная - идет к более быстрому ограничению и абсцедированию.

Десятилетия применения новокаиновых блокад показали, что это весьма эффективный способ лечения. Однако следует отметить, что в последнее время внедрение современных антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных препаратов привело к сокращению использования блокад.

К настоящему времени разработано более 100 видов блокад, вошедших в клиническую практику при различных заболеваниях. Одни применяются часто, другие довольно редко.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БЛОКАД
Наиболее часто блокады применяются с лечебной целью, но можно их использовать и для дифференциальной диагностики. Так, параумбиликальная блокада позволяет дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит, блокада семенного канатика острый аппендицит и приступ почечной колики. Однако самостоятельно с диагностической целью блокады не применяются.
Новокаиновые блокады показаны при лечении:

1. 
   неспецифических воспалительных процессов, в начальной стадии;
   
2. 
   заболеваний нейрогенной этиологии;
   
3. 
   патологических процессов в брюшной полости, обусловленных расстройствами функции вегетативной нервной системы (спазм и атония мускулатуры кишечника, спазм или атония желудка, спазм мочеточника и пр.);
   
4. 
   заболевания сосудов.
   

1. 
   Воспалительные заболевания кожи в зоне введения анестетика.
   
2. 
   Непереносимость местных анестетиков.
   
3. 
   Коллапс, терминальные состояния.
   

Группа А-блокады преимущественно местного (локального) механизма действия.

1. 
   Блокады при острых воспалительных процессах:короткий блок по А. В. Вишневскому, ретромаммарная, субпекторальная, внутрикостная.
   
2. 
   Блокады при механических травмах:местный блок при переломах костей (трубчатых, шейки бедра, ребер, поперечных отростков позвонков, костей таза), повреждения мягких тканей и связочного аппарата.
   
3. 
   Блокады при хронических экссудативных, продуктивных воспалительных и дистрофических процессах:апофизиты, периартриты, деформирующие артрозы, трофические язвы.
   
4. 
   Блокады при заболевании прямой кишки:геморрой, трещина заднего прохода, анальный зуд, кокцигодиния и др.
   

Группа В-блокады преимущественно рефлекторного механизма действия: различные виды внутрикожных и других блокад.

Из местно-анестезирующих препаратов при выполнении блокад применяют новокаин, дикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, тримекаин.

Вышеперечисленные препараты обладают различной продолжительностью действия и различной токсичностью. Эти свойства и определяют использование их при выполнении тех или иных блокад. Для блокад с большим объемом раствора (100-150 мл) применяют 0,25 %новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин. Остальные препараты можно использовать при блокадах требующих небольшое количество раствора.
Правила выполнения блокад

1. 
   Необходимо перед выполнением блокады уточнить аллергологический анамнез.
   
2. 
   Строго соблюдать правила асептики.
   
3. 
   Перед пункцией произвести внутрикожную анестезию в зоне вкола иглы.
   
4. 
   Использовать иглы длиной 10-20 см, шприцы на 10-20 мл.
   
5. 
   Иглу подвигать медленно, предпосылая анестетик. Этот прием позволяет избежать повреждение сосудов и нервов.
   
6. 
   Перед введением раствора оттянуть поршень на себя для проверки не поврежден ли сосуд.
   
7. 
   Вводить теплый раствор.
   
8. 
   После блокады больной должен соблюдать несколько часов постельный режим.
   

Введение новокаина в здоровые ткани, расположенные под очагом воспаления способствует купированию процесса. Эффект усиливается при добавлении в раствор антисептика или антибиотиков.

Является вариантом короткого новокаинового блока.

Благодаря инфильтрации паранефральной клетчатки, новокаин оказывает влияние на элементы солнечного сплетения, почечного сплетения и на поясничный симпатический ствол.

Для увеличения продолжительности действия блокад применяют два способа. Выполняют пролонгированные блокады. Увеличение периода действия достигается или комбинацией анестетиков (явление синергизма) или добавлением других лекарственных препаратов. Для этих целей к анестетику можно добавлять адреналин, этиловый спирт. Некоторые авторы предлагают применять эмульсии водных растворов новокаина в персиковом масле.

1. Передозировка местного анестетика и его токсическое действие. Клинические проявления, лечение и профилактика такие же, как при местной анестезии (описаны выше).

2. Введение раствора в кровеносный сосуд.

Быстрое попадание местного анестетика в кровеносное русло вызывает токсический эффект. Профилактика: проведение аспирационной пробы.

3. Анафилактические реакции. Аналогичны таковым при местной анестезии.

4. Инфицирование. Нарушение правил асептики приводит к внесению инфекции глубоко в ткани. Результатом является развитие глубоких инфильтратов, абсцессов и флегмон.

5. Кровотечение. Чаще возникают у больных получающих гепарин. Профилактика: следует избегать выполнения блокад у этой категории больных.

6. Осложнения при применении комбинированных растворов. Следует помнить, что токсические и анафилактические реакции могут вызывать лекарственные вещества, включенные в раствор анестетика. Профилактика. Необходимо тщательно выяснять аллергологический анамнез и учитывать сочетаемость анестетика с другими препаратами.

В заключение следует подчеркнуть, что методы местной анестезии в настоящее время не только не оставлены, но и очень широко применяются. Они могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с различными элементами общей анестезии.