Лечение больных в реактивном периоде

В реактивном периоде лечение направлено на:

• 
  восстановление кровообращения;
  
• 
  борьбу с шоком и интоксикацией;
  
• 
  профилактику инфекционных осложнений;
  
• 
  восстановления функции пораженной конечности.
  

Детоксикационная терапия при отморожении не является специфической. Она включает введение препаратов связывающих токсины и обеспечивающих выведение их из организма. Больным проводится инфузионно-трансфузионная терапия, использованием метода форсированного диуреза. Внутривенно вводится в течение суток до 3-4 л жидкости из расчета 50-70 мл/кг с обязательным учетом диуреза. Можно применять методы экстракорпоральной детоксикации.

Обязательно проводится антибактериальная терапия. Можно продолжать применять новокаиновые блокады и внутриартериальное регионарное введение спазмолитиков, гепарина, антибиотиков, дезагрегантов.
Местное лечение
При отморожениях I и II степени проводится туалет поврежденной поверхности, срезают пузыри н накладывают повязки с антисептиками. В дальнейшем, после стихания воспалительного процесса, переходят на мазевые повязки. При отморожениях III степени в большинстве случаев также обходятся консервативными методами. Производится туалет по поврежденной поверхности, срезают пузыри, накладывают повязки с антисептиками. При появлении участков некроза применяют протеолитические ферменты. После очищения раневой поверхности начинают применять мазевые повязки. В большинстве случаев при обширных повреждениях III степени производят аутодермопластику.

Наибольшую трудность представляют лечение отморожений IV степени. До проявления некрозов и формирования демаркационной линии придерживаются консервативной тактики. Применяют повязки с антисептиками. В дальнейшем выполняют некротомии, некрэктомии, ампутации. Некротомии обычно производят к концу 1 недели. Некротизированные ткани рассекаются продольно в межплюсневых и межпястных промежутках до здоровых, признаком является кровоточивость. После операции продолжают применять повязки с антисептиками. Благодаря некротомии уменьшается отек, некроз переходит в сухой, явления интоксикации уменьшаются. Некрэктомии обычно выполняются на 2-3 недели после появления демаркационной линии. Отступя на 1-2 см от неё удаляют некротизированные ткани. Благодаря некрэктомии создаются условия для формирования культи. В случае развития гнойных процессов (флегмон, абсцессов) производят их своевременное вскрытие и дренирование полостей.

Ампутации выполняются после стихания воспалительного процесса и четкого отграничения здоровых тканей от некротизированных. Уровень ампутации на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Ранние ампутации в пределах здоровых выполняются только в случаях влажной гангрены, присоединения инфекции, развития газовой гангрены, угрозы сепсиса.

В отдаленные сроки производятся различные восстановительные и реконструктивные операции. Они направлены на закрытие больших раневых поверхностей, улучшение функции пораженной конечности.

1. 
   Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им).
   
2. 
   Ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи).
   
3. 
   Термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивными веществами и высокотемпературным действием.
   

При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов химический агент взаимодействует с тканями очень быстро. Эти вещества отнимают у них воду и коагулируют белки, развивается коагуляционный некроз. Благодаря быстрому образованию струпа, проникновение химического вещества в глубь затрудняется. При высоких концентрациях некроз тканей развивается практически сразу. В случае ожогов слабо концентрированными растворами имеется латентный период, после которого появляются морфологические изменения, они обычно менее выражены. Аналогичные изменения наблюдаются при воздействии солей тяжелых металлов (соединение ртути, серебра)

При ожогах щелочами химическое вещество разрушает белки, образуя щелочные альбуминаты, и омыляет жиры, поэтому развивается коликвационный (влажный) некроз. Образующийся струп мягкий, рыхлый. Так как коагуляции белка не происходит, щелочи проникают глубоко, вызывая более глубокие повреждения и оказывая более выраженное общее токсическое действие. Токсические продукты возникают в результате расщепления белков. Только через некоторое время струп становится сухим и плотным.

Существенные особенности имеются при ожогах фосфорсодержащими препаратами (фосфор, напалм, пирогель), так как после попадания на кожу эти вещества продолжают гореть (термохимический ожог). При этом виде ожога ткани повреждаются в результате теплового и химического воздействия.

Общие нарушения при химических ожогах выражены меньше, чем при термических и обусловлены они в основном резорбтивным токсическим действием химических агентов. У пострадавших может развиваться токсический отек легких, нарушения функции центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, токсическое повреждение паренхимы печени и почек, метгемоглобинемия. Выраженность общих нарушений определяется также площадью глубокого поражения. Токсическое действие наиболее выражено при ожогах щелочами и фосфорсодержащими препаратами. Оказывая помощь, не следует забывать, что интоксикация может быть обусловлена и вдыханием паров химических веществ в момент аварии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ
Химические ожоги по глубине поражения подразделяются так же, как и термические на четыре степени:

I степень. Характерно поверхностное повреждение эпидермиса. Сосочковый слой кожи не изменяется. При ожоге кислотами отмечается гиперемия, умеренный отек, пятна и корочки. В случае повреждения щелочами на фоне гиперемии имеются участки кожи лишенные рогового слоя. В первое время они яркого красного цвета с мокнущей поверхностью, в дальнейшем покрываются темной корочкой. Отек обычно более выраженный чем при ожогах кислотами.

II степень. Повреждается эпидермис на всю глубину, а иногда и верхние слои дермы. При химических ожогах кожи пузыри не образуются, т. к. эпидермис всегда разрушается, превращаясь при ожогах кислотами в тонкую некротическую пленку, а при ожогах щелочами полностью отторгается, обнажая розовую поверхность глубь лежащих слоев кожи. Отмечается выраженный отек тканей, кожу невозможно собрать в складку. Образуется струп. При ожогах кислотами он тонкий, сухой. При ожоге щелочами - влажный, студенистый.

III степень. Кожа повреждается на всю глубину, нередко с верхними слоями подкожной клетчатки.

IY степень. Характеризуется повреждением кожи и глублежащих тканей.

В первое время трудно определить глубину поражения, клинически ожоги III и IV степени имеют одинаковые проявления. Дифференциальная диагностика возможна только во время отторжения струпа. При ожогах III и IV степеней образуется струп, по окраске которого часто можно определить и природу химического вещества При ожогах серной кислотой участки поражения коричневые или черные, азотной кислотой - желто-зеленые, соляной - светло-желтые, фтористо-водородной - грязно-серые или молочно-белые. В случае ожога щелочами струп толстый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после удаления наблюдается кровотечение. Специфическая окраска струпа нарастает в течение первых суток. При ожогах кислотами струп плотный, выглядит запавшим. Струп, образованный под действием щелочей, мягкий, находится на одном уровне с кожей.

Химические вещества, попадая на кожу, растекаются по ее поверхности. Характерна четкость границ поражения. Обычно в центре ожог глубже, чем по периферии. Иногда определяется специфический запах, ориентируясь на который можно предположить природу химического вещества. Соли тяжелых металлов близки по своему воздействию к кислотам, они обычно вызывают ожоги I-II степени редко более глубокие.

Химические ожоги характеризуются торпидным течением. Процессы очищения раневой поверхности от некротических тканей и регенерация при химических ожогах протекают медленно, вяло. Это обусловлено значительными нарушениями в тканях под воздействием химического вещества.

При ожогах I степени отек исчезает на 3-4 сутки. К концу 1-й, в начале 2-й сухие корочки отшелушиваются, остается пигментация, исчезающая после полной эпителизации. Инфекционных осложнений не бывает.

При ожогах II степени течение при повреждении кислотами и щелочами несколько отличается. В случае ожога кислотами струп отторгается на 3-4 день, оставляя депигментированный участок розового цвета. В течение нескольких месяцев или лет может оставаться белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами на 2-3 сутки струп подсыхает, уплотняется, меняет окраску, становится темно-коричневым или черным. При ожогах II степени часто развивается нагноение, наиболее часто при поражении щелочами. В таких случаях струп подвергается гнойному расплавлению, в результате которого образуется гнойная рана с большим количеством некротических тканей.

При ожогах III-IV степени кислотами отторжение струпа начинается на 20-25 день и может длиться до 4 недель. В случае ожогов III-IV степени щелочами обычно развивается нагноение и раневая поверхность очищается к началу 4-й недели.

Образующаяся грануляционная ткань обычно вялая, бледная. Заживление происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения. Самостоятельно могут заживать ожоги небольшой площади. При ожогах 3-4 степеней образуются гипертрофические и келоидные рубцы. Нередко образуются длительно незаживающие или трофические язвы.

• 
  ожоги кислотами - 2 % раствор гидрокарбоната натрия, 5 % тиосульфата натрия;
  
• 
  ожоги щелочами - 1-2 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты.
  
• 
  ожоги фосфорсодержащими веществами - 5 % раствором медного купороса (сульфата меди), перманганата калия, 2 % раствором соды.
  

Лечение проводят по тем же принципам, что и термических ожогов.

Поражение электрическим током отличается от других повреждений. Во-первых, человек может поражаться на расстоянии. Во-вторых, в организме развиваются общие и местные изменения. В-третьих, нарушения отмечаются по всему пути прохождения тока в теле человека.

Поражения электротоком разделяют на местные (электроожоги) и общие. Однако часто они сочетаются.

Тяжесть поражения зависит от характеристик электрического тока, пути прохождения его в организме и состояния тканей.

К характеристикам тока определяющим характер и тяжесть повреждения относятся сила тока, напряжение, частота. Напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А представляют опасность для человека. При силе тока 0,5 А обычно наблюдаются смертельные поражения. Различают поражения низким (до 500 В) и высоким напряжением. Удивительно, но воздействия высоким напряжением меньше угрожают жизни, чем низким. Более опасны поражения переменным током, чем постоянным. Наиболее опасной частотой является 50 Гц/с. Поэтому поражения переменный током бытовых сетей (220 В, 40-60 Гц/с) представляет серьезную угрозу.

Важнейшими факторами являются продолжительность воздействия тока и путь его прохождения по тканям ("петли тока"). Наиболее опасными являются верхние петли: "рука-рука", "рука-голова", а также полная петля "две руки - две ноги". Вовлечение сердца и головного мозга в электрическую цепь приводит к серьёзным нарушениям, угрожающим жизни. Характер повреждения зависит от вида тканей, это обусловлено различным содержанием жидкости, а соответственно различным сопротивлением (омическое сопротивление). Наибольшим сопротивлением обладает кожа, меньшим мышцы и кровеносные сосуды.

При прохождении тока по тканям электрическая энергия превращается в тепловую, вызывая ожоги. Степень повреждения зависит от характеристик тока, продолжительности воздействия, площади контакта с токонесущим предметом. На коже в местах входа и выхода образуются «метки тока». В мышцах и сосудах образуются «тепловые уплотнения», могут возникать некрозы, разрывы, отслоения мышц. В костях образуются секвестры. Электрические метки могут выявляться на суставах, так как они обладают высоким сопротивлением. Прохождение тока через головной, продолговатый, спинной мозг может вызывать отек, кровотечения. Местные повреждения в полном объеме могут не проявиться в первые часы после травмы. Некроз в дальнейшем развивается из-за повреждения питающих сосудов.

Общее воздействие на организм определяется повреждением жизненно важных органов. Смерть может наступить от остановки дыхания или сердечной деятельности. Остановка дыхания может быть обусловлена параличом дыхательного центра или титаническими судорогами дыхательных мышц. Остановка сердца наступает из-за нарушения функции возбудимости и проводимости, вследствие чего развивается аритмия и фибрилляция сердца. Возможна остановка сердца за счет нарушения коронарного кровотока и раздражения блуждающего нерва. Повреждения центральной нервной системы может привести к спазму гортани, судорожному синдрому, параличам и парезам, нарушению зрения. Отмечается также повышение артериального давления. Если пострадавший остаётся жив, все вышеуказанные изменения присутствуют, но выражены в различной степени.

По степени тяжести поражение электрическим током делят на четыре степени:

I степень. Наблюдаются судорожные сокращения мышц без потери сознания.

II степень. Характерны судорожное сокращение мышц и потеря сознания.

III степень. На фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания имеются нарушения сердечной деятельности или дыхания.

IV степень. Клиническая смерть. Причиной смерти могут быть: 1) первичный паралич сердца; 2) первичный паралич дыхания; 3) одновременный паралич сердца и дыхания; 4) электрический шок (паралич мозга).

При легких поражениях пострадавшие испытывают испуг, может быть кратковременная потеря сознания. В дальнейшем появляется слабость, головокружение, тошнота. Отмечается повышение артериального давления. В случае более интенсивного воздействия наблюдаются потеря сознания, тонические судороги, тонический паралич. Пострадавшие находятся в бессознательном состоянии, вследствие контрактуры мышц судорожно сжимают токонесущие предметы. Наблюдается амнезия, больные после восстановления сознания ничего не помнят. В случае возникновения судорог мышц гортани и дыхательной мускулатуры может развиться асфиксия, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Нарушения сердечной деятельности проявляются мерцательной аритмией, спазмом коронарных артерий, фибрилляцией миокарда, повышением артериального давления, отмечаются различные нарушения на электрокардиограмме. Иногда наблюдается картина так называемой "мнимой смерти" - остановка дыхания, потеря сознания, фибрилляция желудочков сердца. Смертельный исход может наступить как в момент воздействия тока, так и спустя несколько часов или даже дней. При тяжелых поражениях может развиваться отек легких, острая печеночная недостаточность. В случае благоприятного исхода у пострадавших длительное время наблюдаются подавленное настроение, повышенная утомляемость, снижение слуха, зрения, памяти.

Молния представляет собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер, 1000000 вольт, 5000 джоулей с разгрузкой 0, 0001 секунды. При поражениях молнией у пострадавших может развиться шок, имеются явления сотрясения головного мозга. В дальнейшем появляются подавленное состояние, сонливость, головные боли, иногда возбуждение, отмечаются различные расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха. Характерным является появление фигур молний. Они представляют собой древовидно разветвленные светло-розовые и красные полосы на коже, исчезающие при надавливании. Фигуры молнии образуются в местах контакта молнии с телом и обусловлены парезом капилляров. Исчезают самостоятельно через несколько дней.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

Электрические ожоги являются частым компонентом электротравмы. Принято различать следующие виды ожогов при электротравме:

• 
  электроожоги;
  
• 
  смешанные ожоги;
  
• 
  комбинированные поражения.
  

При смешанных поражениях имеется электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды.

Комбинированное поражение – это сочетание электроожогов с механическими повреждениями. Во время обследования и оказания помощи следует помнить, что часто пострадавшие откидываются в сторону от токонесущих предметов. В результате они могут получить тяжелые повреждения мягких тканей, костей, закрытые черепно-мозговые травмы.

Электрические ожоги возникают при прохождении через ткань электрического тока значительной силы и напряжения. Как уже отмечалось, кожа оказывает сильное сопротивление, поэтому в местах входа и выхода тока наблюдаются наибольшие повреждения. Они могут варьировать от гиперемии и образования пузырей до образования некрозов и обугливания тканей или сегментов конечностей.

Электроожоги делят по глубине поражения в соответствии с классификацией, аналогичной термическим ожогам. Однако электроожоги вызывают почти всегда глубокие повреждения, поэтому поражений I и II степени практически не бывает. В связи с этим оправдано выделять только две степени электроожогов:

III б степень - некроз кожи и подкожной клетчатки.

IY степень - некроз мышц и костей.

Электроожоги часто бывают множественными, что объясняется контактами с несколькими токоведущими частями.

Наиболее часто приходится встречаться контактными электроожогами, так называемыми «метками тока», которые образуются в местах входа и выхода тока и обусловлены термическим действием и металлизацией вследствие электрохимического действия. Они могут иметь вид от точечного кровоизлияния, резаной или колотой раны, до обугливания части тела. Чаще всего «метки тока» представляют круглый дефект разного цвета (от белесоватого до грязно-бурого). Диаметр их колеблется от нескольких миллиметров до 3 см. В центре имеется углубление с ожогом ткани IIIб степени или даже обугливанием, по краям валикообразное утолщение. Окружающая кожа имеет вид пчелиных сот, образование которых обусловлено «взрыванием» тканевой жидкости (превращается в пар) в момент прохождения тока. Они малоболезненные и не сопровождаются реактивными сосудистыми реакциями. Особенностью электроожогов является потеря чувствительности неповрежденной кожи вблизи зоны повреждения, это обусловлено повреждением нервных волокон и кожных рецепторов.

Глубину поражения при электроожогах определить трудно. Характерно несоответствие видимой поверхности ожога истинному объёму поражения т. к. ткани, расположенные под кожей, зачастую омертвевают на значительно большем расстоянии. Иногда наблюдаются поражения мышц, нервов, кровеносных сосудов и костей. Часто возникают сосудистые расстройства, причины их разнообразны. Крупные сосуды могут быть коагулированы вместе с окружающими тканями. Вследствие повреждения током их интимы развивается тромбоз.

Небольшие «метки тока» заживают без нагноения, остаются мягкие рубцы. При обширных повреждениях течение электроожогов подчиняется общим закономерностям и характеризуется развитием воспаления, нагноения и отторжением некротизированных тканей, образованием грануляций, эпителизацией и рубцеванием. Воспалительные явления развиваются приблизительно в те же сроки, что и при термических ожогах. Погибшие ткани могут быть в состоянии как влажного, так и сухого некроза. Некротизированные ткани отторгаются очень медленно и на 2-3-й неделе могут возникнуть аррозивные кровотечения из крупных артерий.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Поражение электрическим током или молнией в большинстве случаев оказывает выраженное эмоциональное воздействие на окружающих. Поэтому в первые минуты люди склонны к необдуманным действиям, которые могут не только утяжелить состояние пострадавшего, но и привести к поражению оказывающих помощь. Успех оказания первой помощи зависит от четкого и последовательного выполнения ряда мероприятий.

Во-первых, пострадавшего необходимо как можно быстрее освободить от действия электрического тока. Для этого следует выключить рубильник, вывернуть предохранительные пробки, вынуть вилку из розетки или же отвести проводник тока от тела пострадавшего при помощи деревянного предмета. Всегда необходимо помнить о мерах собственной безопасности. До пострадавшего нельзя дотрагиваться до обесточивания или следует пользоваться средствами защиты (резиновыми перчатками, плащ-накидкой). Лучше если оказывающий помощь будет стоять на толстой резине или сухой доске. При поражениях молнией ни в коем случае нельзя пострадавшего засыпать землей.

После прекращения действия тока приступают к медицинским мероприятиям. Пострадавшего укладывают на спину и оценивают состояние. Дальнейшие мероприятия зависят от выявленных нарушений. При поражениях, сопровождающихся обмороком, кратковременной потерей сознания, пострадавшему дают периодически нюхать нашатырный спирт, расстегивают одежду для облегчения дыхания. В дальнейшем можно дать болеутоляющие и успокаивающие препараты.

В случае отсутствия сердечной деятельности и дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию до тех пор, пока не восстановится спонтанное дыхание и кровообращение или не появятся безусловные признаки смерти. Иногда реанимационные мероприятия приходится осуществлять в течение нескольких часов. В случае фибрилляции миокарда, нужно применить дефибриллятор. Вводят кордиамин, кофеин, эфедрин. Начинают противошоковую терапию. Если на месте происшествия восстановить сознание и полноценное дыхание не удаётся, то больного транспортируют в лечебное учреждение, продолжая искусственную вентиляцию легких.

Госпитализироваться должны все пострадавшие, у которых в момент травмы была потеря сознания. Больных транспортируют на носилках. Желательно укрыть теплыми одеялами и одеждой. Во время транспортировке за больными следует проводить тщательное наблюдение, так как возможно резкое ухудшение состояния.

При наличии электроожогов накладывают асептические повязки, вводят анальгетики. Нельзя забывать, что во время падения пострадавший мог получить сопутствующее механическое повреждение. В таких случаях проводятся соответствующие лечебные мероприятия (наложение повязок, транспортной иммобилизации и. т. д.).

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ

Лечение тяжелых электротравм проводят в стационаре: в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в хирургических, травматологических отделениях. В тяжелых случаях продолжают реанимационные мероприятия (ИВЛ, внутривенное введение сердечных средств и дыхательных аналептиков). Проводится противошоковая терапия (обезболивание, трансфузию кровезамещающих растворов, сердечных препаратов). В последующем осуществляется лечение различных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и нервной систем, вызванных электротравмой.

Лечение электроожогов

Лечение электроожогов проводится по тем же принципам, что и термических. Однако следует придерживаться более консервативной тактики, так как распространенность некрозов тканей в первые дни определить трудно. Только ко 2-3 недели возможно четко установить границы повреждения. Поэтому в первое время применяют повязки с антисептиками, мазями. Проводят антибактериальную терапию. К некрэктомии прибегают на 2- 3 недели. Оперативные вмешательства в более ранние сроки выполняются при возникновении кровотечений. Иногда приходится выполнять ампутации (обугливание конечностей). К аутодермопластике при электроожогах прибегают редко, так повреждения по площади обычно небольшие. Лечение электроожогов затрудняется низкими репаративными способностями поврежденных тканей.

ЛИТЕРАТУРА

1. 
   А.В. Бутров Экстренная анестезиология. - М.: Из-во УДН,1990.-84 с.
   
2. 
   В.К.Гостищев Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987.-320 с.
   
3. 
   В.К. Гостищев Общая хирургия. - М.:Медицина,1997.-672 с.
   
4. 
   Диагностика и лечение ранений /Под ред. Ю. Г. Шапошникова. - М.: Москва, 1984. - 344 с.
   
5. 
   В. А.Долинин, Н. П.Бианков Операции при ранениях и травмах. – М.: Ленинград, 1982. - 226 с.
   
6. 
   Я.Г. Дубров Амбулаторная травматология. - М.: Медицина, 1986. - 288 с.
   
7. 
   А.В. Каплан Повреждения костей и суставов.– М.: Медицина, 1979. - 412 с.
   
8. 
   Кемпбелл Д., Спенс А.А. Анестезия,реанимация и интенсивная терапия.-М.:Медицина,2000.-264 с.
   
9. 
   В.П. Котельников. Отморожения. – М.:Медицина, 1988.-256 с.
   
10. 
    А.Ф. Краснов, В.М. Аршин, В.В.Аршин/ Травматология. Справочник.- Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998.– 608 с.
    
11. 
    А.Л. Кричевский Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия.– Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991.– 264 с.
    
12. 
    М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. Местное обезболивание. - М.: Медицина, 1982. - 144 с.
    
13. 
    Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде.- 2-е изд., перераб.и доп.- М.: Медицина, 1989.- 352 с.
    
14. 
    И.Я.Макшанов, П.В. Гарелик Лечебные новокаиновые блокады. Справочное пособие.-Гродно,1997.-88 с.
    
15. 
    Общая хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред.П.Н.Зубарева, М.И.Лыткина, М.В.Епифанова. - СПб.: СпецЛит,1999.-472 с.
    
16. 
    Общая хирургия./ Под ред.В.Шмитта, В.Хартинга, М.И.Кузина: в 2 томах. - М.:Медицина,1985.
    
17. 
    Ожоги./Под ред. Б.С. Вихриева, В.М. Бурмистрова .-2-е издание., перераб и доп. – Л.: Медицина, 1986.-272 с.
    
18. 
    Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях./ Под ред. В.В. Мешкова.- М.:Медицина, 1991.– 208 с.
    
19. 
    С. В. Петров Общая хирургия. - СПб.: Издательство «Лань», 2001. - 672 с.
    
20. 
    В.А. Поляков. Избранные лекции по травматологии.- М.: Медицина, 1980.- 272 с.
    
21. 
    Послеоперационная боль. Руководство./Под ред.Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р.ВейдБонкора.-М.:Медицина,1998.-640 с.
    
22. 
    Раны и раневая инфекция / Под ред. академика АМН СССР проф. М.И.Кузина, проф.Б.М.Костюченок, - М.:Медицина, 1981.- 688 с.
    
23. 
    Руководство по анестезиологии. В двух томах./Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г.Смита.- М.: Медицина,1999.
    
24. 
    М.Г.Сачек, В.В.Аничкин. Послеоперационный период: Учеб. пособие для мед. институтов.-Мн.:Выш.шк.,1987.-103 с.
    
25. 
    П. Сафар, Н.ДЖ. Бичер. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Пер.с англ.-2-е изд.,переработанное и дополненное.-М.:Медицина, 1997.-552 с.
    
26. 
    Сердечно-легочная реанимация (метод.указ.)/Разраб.НИИ общей реаниматологии РАМН.- М.: Издательство РАМН,2000.-24 с.
    
27. 
    В.А.Соколов. Травматологическое отделение поликлиники.-М.: Медицина, 1988.- 240 с.
    
28. 
    В.И.Стручков, Ю.В. Стручков Общая хирургия. - М.: Медицина, 1988. - 480 с.
    
29. 
    В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. Руководство по гнойной хирургии. - М.:Медицина,1984.-512 с.
    
30. 
    Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях: (Руководство для врачей)/ Под ред. Б.М. Хромова и В.З.Шейко-Л.:Медицина,1980.-520 с.
    
31. 
    Шойлев Д. Спортивная травматология. - София, 1986.- 192 с.
    
32. 
    Г.С. Юмашев, Травматология и ортопедия. – М.: Медицина, 1977.- 499 с.
    

Учебное издание

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ФАКУЛЬТЕТА

(часть 2)

Технический редактор И.А. Борисов

Подписано в печать __________ Формат бумаги _________

Бумага типографская № 2 Гарнитура ________ Усл.печ.листов ________

Уч.-изд.л.______ Тираж экз. Заказ № ___ Цена договорная.

Налоговая льгота – Общегосударственный классификатор

Республики Беларусь ОКРБ 007-98, ч.1.; 22.11.20.600

Витебский государственный медицинский университет

Лицензия ЛВ № 91 от 22.12.97

210602, Витебск, Фрунзе, 27

Отпечатано на ризографе в Витебском государственном

медицинском университете.

Лицензия ЛВ № 326 от 05.01.99

210602, Витебск, Фрунзе, 27