ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В структуре летальных исходов при травмах различной локализации повреждения грудной клетки и ее органов составляют 30 %, а переломы ребер – 15 % среди всех повреждений костей.

Классификация повреждений грудной клетки

Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые (раны), которые могут быть проникающими или не проникающими в плевральную полость. При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии.

Наиболее часто встречаются закрытые повреждения грудной клетки, которые по механизму возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения.

Ушибы и сдавления могут быть без перелома ребер и с переломами ребер. Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние пациентов.

Различают осложненные и неосложненные переломы. При неосложненных переломах ребер легкие, плевра и сосуды не повреждаются.

К осложнениям травм грудной клетки относят:

• 
  Малый гемоторакс – до 500 мл крови, скопившейся в синусе.
  
• 
  Средний гемоторакс – от 500 до 1000 мл крови в плевральной полости. Рентгенологически определяется уровнем жидкости на уровне угла лопатки.
  
• 
  Большой гемоторакс – свыше 1000 мл крови. На рентгенограммах определяется тень выше уровня угла лопатки.
  

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба мягких тканей грудной клетки болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе, выдохе, а также при кашле и чихании. Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании, крепитация костных отломков при пальпации.

Сопровождается резкой болью, усиливающейся при вдохе и пальпации, затруднением дыхания. Наиболее характерно переднезаднее смещение отломков, определяющееся при пальпации.

При закрытом пневмотораксе пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки, усиливающиеся даже при поверхностном дыхании, чувство нехватки воздуха. При пальпации определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях - грубый хруст, обусловленный смещением костных отломков ребер. В последующем развивается выраженная припухлость за счет скопления воздуха в подкожной клетчатке и межмышечных промежутках.

Для открытого пневмоторакса из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность. Число дыханий достигает 26 и более в минуту, дыхание поверхностное, характерно кровохарканье. Тахикардия, снижение АД. Выделяют местные признаки: в области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возникающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая. В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема.

При напряженном (клапанном) пневмотораксе резко нарушается деятельность сердца: развивается застой в малом круге кровообращения, резко нарушается насыщение крови кислородом. Нарастает дыхательная недостаточность. Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. Резко набухают вены шеи, быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо, туловище. Лицо становится лунообразным, при разговоре заметна гнусавость. С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего утяжеляется.

Следует подчеркнуть, что о повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие признаки: кровохарканье, гемоторакс, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Для образования подкожной эмфиземы необходимо наличие двух отверстий – одного в легком и другого в пристеночной плевре, через которое воздух проникает в подкожную клетчатку грудной стенки и выявляется определяемым при пальпации симптомом крепитации.

Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при множественных переломах ребер. Особенно опасны окончатые или клапанные переломы ребер – двойные переломы двух и более соседних ребер, при которых формируется картина парадоксального дыхания: западение реберного клапана во время вдоха и выбухание при выдохе.

В постановке правильного диагноза имеет важное значение внимательное обследование пострадавшего с травмой грудной клетки, которое включает определение характера дыхания (частоты, глубины, ритма), симметричности участия грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно определяют места переломов ребер, подкожную эмфизему. Перкуторно – наличие жидкости в плевральной полости или воздуха. Аускультативно – отсутствие или ослабление дыхательных шумов.

Всем пострадавшим с травмой груди производят рентгенографию грудной клетки. Анализ рентгенограмм позволяет выявить или уточнить локализацию переломов ребер, наличие гемоторакса или признаки пневмоторакса.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возникает при воздействии на человека взрывной волны (взрыв, землетрясение). При такой травме происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При неосложненных переломах ребер с обезболивающей целью выполняют межреберные новокаиновые блокады. Тугое бинтование противопоказано, т.к. способствует ограничению подвижности грудной клетки и развитию застойных посттравматических пневмоний. Напротив, рекомендуется дыхательная гимнастика на фоне анальгетиков и физиотерапевтических процедур.

При выявлении симптомов пародоксального дыхания необходимо фиксировать смещающийся «клапан» перекрещивающимися полосками лейкопластыря. В стационаре возможна фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки путем вытяжения с помощью пулевых щипцов.

Пункцию плевральной полости при пневмотораксе производят во 2 межреберье по среднеключичной линии, а при гемотораксе – в 7-8 межреберье по средне- или заднеподмышечной линии. Если полученная при пункции плевральной полости кровь свертывается в сухой пробирке, это свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не свертывается – кровотечение остановившееся (проба Рувилуа-Грегуара).

Для активной эвакуации воздуха используют дренирование плевральной полости.

Оперативное лечение (торакотомия) показано только при продолжающемся кровотечении в плевральную полость.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота относят к тяжелым повреждениям. В 30 % случаев они сопровождаются разрывами селезенки, печени или сочетанием их повреждений.

Закрытые повреждения живота подразделяют на 2 группы:

1. 
   без повреждения внутренних органов:
   

б) забрюшинные гематомы;

2. 
   с повреждением внутренних органов:
   

б) полых.

Повреждения брюшной стенки составляют 20-25 % повреждений живота. При них отмечаются межмышечные гематомы и кровоизлияния в предбрюшинную клетчатку, иногда повреждения эпигастральных сосудов, надрывы или поперечные разрывы мышц.

Повреждения брюшной стенки проявляются болью и рефлекторным сокращением мышц. Перистальтические шумы прослушиваются, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печеночная тупость сохранена.

В постановке правильного диагноза оказывает помощь ультразвуковое исследование, в сложных случаях – лапароскопия или лапароцентез.

Лечение: местная гипотермия, пункция гематомы с аспирацией крови.

Ведущими в клинической картине разрыва печени являются симптомокомплексы шока и внутреннего кровотечения. Больные бледны, возбуждены, отмечается цианоз конечностей, частый малый пульс, снижение АД, в тяжелых случаях - прострация. Больные лежат на правом боку, изменение положения тела резко ухудшает самочувствие.

При разрыве селезенки преобладают явления шока и внутреннего кровотечения. Симптомы острой кровопотери нарастают быстро и доминируют. Пострадавшие жалуются на боли в левой половине живота, отдающие в левое плечо и область плечевого пояса. Дыхание поверхностное, глубокий вдох обрывается в результате усиления болей. Положение вынужденное на левом боку с приведенными к животу ногами. Отмечаются выраженная бледность, головокружение, нарастающая слабость, частый пульс, АД низкое. Живот напряжен в левой половине, резко болезненный, выявляются симптомы раздражения брюшины.

Тупая травма живота часто сопровождается разрывами полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Клиническая картина характеризуется быстрым развитием воспаления брюшины. Появляются резкие боли, распространяющиеся по всему животу, позже присоединяется рвота. Отмечается задержка стула, вздутие живота, неотхождение газов. Отмечается повышение температуры тела, напряжение и болезненность передней брюшной стенки, появление признаков перитонита.

Больных с подозрением на повреждение полого или паренхиматозного органа необходимо экстренно доставить в хирургическое отделение. Противопоказаны согревание живота и очистительные клизмы. Транспортировать таких больных нужно на носилках в положении лежа, к животу целесообразно приложить пузырь со льдом.

Клиническая картина складывается из симптомов шока, внутреннего кровотечения и синдрома «острого живота». Установить правильный диагноз трудно. Использование лапароцентеза и лапароскопии позволяет исключить патологию внутренних органов и отказаться от ненужной и отягощающей состояние пострадавшего операции.

Лечение – восполнение объема циркулирующей крови, противошоковая терапия; лечение повреждений костей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Встречаются с частотой 6-7 % среди всех травм живота. Часто (до 60 % случаев) сочетаются с травмами других органов брюшной полости. Наиболее частые причины – ушибы поясничной области, сдавления, падения с высоты.

Различают следующие виды повреждений почек:

1. 
   разрыв паренхимы без повреждения полостной системы
   
2. 
   разрыв с повреждением чашечек или лоханки
   
3. 
   размозжение почки
   
4. 
   повреждение сосудистой ножки
   
5. 
   отрыв почки от кровеносных сосудов и мочеточника
   

1. 
   тело почки
   
2. 
   полюс почки
   
3. 
   сосудистая ножка
   

1. 
   легкие – надрывы фиброзной и жировой капсул с формированием околопочечной гематомы
   
2. 
   средней тяжести – разрывы паренхимы вместе с капсулой без повреждения полостной системы
   
3. 
   тяжелые – обширные повреждения паренхимы вплоть до размозжения, повреждения полостной системы с образованием больших гематом и мочевой инфильтрации забрюшинной клетчатки, повреждения элементов почечной ножки, полный отрыв от ножки.
   

• 
  Боли в пояснице – наиболее постоянный симптом закрытой травмы почек. Возможный характер болей: тупые, острые, без иррадиации или с четкой иррадиацией в пах или промежность.
  
• 
  Гематурия – наблюдается у 60-98 % пострадавших. В зависимости от тяжести повреждения почки и проходимости мочеточника возможна микрогематурия (эритроциты в моче определяются только при микроскопическом исследовании) и макрогематурия – моча красного цвета с примесью крови.
  
• 
  Припухлость в поясничной или подреберной области. Причина – гематома или урогематома (скопление крови вместе с мочой) в паранефральной и забрюшинной клетчатке.
  

• 
  Обзорная рентгенография почек
  
• 
  Инфузионная урография
  
• 
  Ретроградная пиелография
  
• 
  Селективная ангиография
  
• 
  Ультразвуковое исследование
  
• 
  Магнитно-резонансная томография
  

• 
  Консервативное лечение – показано 90-98 % пострадавшим с закрытой изолированной травмой почки. Показано при общем удовлетворительном состоянии, отсутствии признаков внутреннего кровотечения, массивной гематурии, нарастающей урогематомы. Заключается в строгом постельном режиме, применении гемостатических, болеутоляющих и антисептических средств.
  
• 
  Оперативное лечение – при выраженном внутреннем кровотечении, интенсивной гематурии, наличии симптомов раздражения брюшины.
  

Различают внутрибрюшинные (30 %) и внебрюшинные разрывы (70 %).

• 
  Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Жалобы на постоянные позывы к мочеиспусканию с невозможностью опорожнить мочевой пузырь. Из мочеиспускательного канала может выделяться несколько капелек крови. Вынужденное положение пострадавших – лежа на спине с приведенными к животу нижними конечностями. Пульс учащен, АД имеет тенденцию к понижению, живот несколько вздут, участвует в дыхании, напряжение передней брюшной стенки незначительное. Явления перитонита медленно прогрессируют, может определяться притупление перкуторного звука внизу живота. Пальцевое исследование прямой кишки – нависание передней стенки (скопление жидкости в дугласовом пространстве).
  
• 
  Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря – нарушение мочеиспускания, инфильтрация пахово-подвздошных областей.
  

Катетеризация мочевого пузыря – полное отсутствие или малое количество мочи с примесью крови. Если катетер через разрыв стенки мочевого пузыря проникает в брюшную полость, может выделиться большое количество мутной с примесью крови мочи.

Контрастная рентгеноцистография – выявление затеков контрастного вещества.

Лечение - оперативное

(Из древней летописи).

ВВЕДЕНИЕ

• 
  Ожоги.
  
• 
  Холодовая травма.
  
• 
  Электротравма.
  

Ожог (combustio)-это повреждения тканей и органов, вызванное воздействием высокой температуры, электрической или лучевой энергии, химических веществ.

При всех видах ожогах в первую очередь повреждается кожа. Поэтому целесообразно напомнить некоторые данные о ней.

Общая площадь кожи взрослого человека колеблется от 1, 5 до 2, 5 м². Для определения площади ожоговых ран принята средняя величина - 1, 7 м². Объем кожи составляет 1/6-1/7 объема тела человека. Масса кожи равна массе крови. Толщина кожи на различных участках тела колеблется от 0,5 до 4,0 мм. В коже выделяют два слоя –эпидермис и дерму. Толщина эпидермиса составляет 0,07-1,8 мм, а дерма - 0,6-3,0 мм. Соотношение толщины эпидермиса и дермы составляет от 1:10 до 1:35 и зависит от локализации, пола, возраста и т. д. У мужчин кожа толще приблизительно на 12 %.

-термические;

-химические;

-электрические;

-лучевые.

Общим для всех этих травм является более или менее распространенная по площади и глубине гибель тканей. Механизм повреждения различен и определяется действующим агентом.

1. 
   конвекцией - воздействие горячего пара или газа;
   
2. 
   проведением - прямой контакт с нагретым предметом или горячей жидкостью;
   
3. 
   радиацией - воздействие теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра.
   

Интенсивность термического воздействия на ткани зависит от природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности наступающей тканевой гипертермии. Чем выше температура и больше длительность воздействия, тем значительнее повреждения. От уровня нагревания зависят изменения в повреждаемых тканях. При воздействии температуры не выше 60`С градусов наблюдается влажный (колликвационный) некроз. Более высокие температуры приводят к высыханию тканей, поэтому развивается сухой (коагуляционный) некроз.

В практической работе принято ожоги делить на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят I, II и III a степени. Ожоги III б и IY степени считаются глубокими. При поверхностных ожогах поражаются верхние слои кожи, поэтому они заживают при консервативном лечении (без применения кожной пластики). Для глубоких ожогов характерна гибель всех слоев кожи и глублежащих тканей. При лечении этих ожогов необходимо применять оперативные методы восстановления кожных покровов.

В западных странах пользуются классификацией C. Kreibich. Согласно ей ожоги по глубине делятся на пять степеней. От отечественной классификации она отличается тем, что IIIб степень обозначают как IY, а IY соответственно как Y.
МОРФОЛОГИЯ И КЛИНИКА ОЖОГОВЫХ РАН
Патоморфологические изменения в ожоговых ранах неспецифичны, они происходят в соответствии с общими закономерностями течения раневого процесса. В начале отмечаются первичные анатомические и функциональные изменения от действия теплового агента. Затем развиваются реактивно-воспалительные процессы, после стихания которых начинается регенерация поврежденных тканей.

Течение ожоговых ран зависит в первую очередь от глубины повреждения.

При ожогах I-II степени после действия травмирующего агента развивается реактивный воспалительный процесс, сопровождающийся серозным отеком. Нагноения обычно не бывает. После купирования воспаления начинается регенерация эпителиальных элементов и рана заживает.

Ожоги I степени. Характерна картина асептического воспаления. В месте повреждения кожа гиперемирована, отечна, резко болезненна (гиперестезия - повышенная болевая чувствительность). Патоморфологические изменения обусловлены стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. Через 2-3 дня воспалительные явления купируются, верхний слой эпителия высыхает, становится более темным, морщинистым, а затем отторгается, что проявляется шелушением.

Ожоги II степени. Воспалительные явления выражены больше. Поврежденная кожа отечна, гиперемирована, образуются тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Появляются они через несколько минут после ожога, в течение первых 2-х суток постепенно увеличиваются. В это время пузыри могут возникать в местах, где при первоначальном осмотре их не было.

Механизм патоморфологических изменений следующий. В ответ на действие термического агента развивается стойкая артериальная гиперемия. В результате расширения капилляров, стаза крови в них, нарушения проницаемости стенки происходит выход жидкости под эпидермис. Связь между клетками базального и вышележащих слоев нарушается, они отслаиваются скапливающимся серозным экссудатом, образуются пузыри. Дном является ростковый слой эпидермиса. При снятии отслоенного эпидермиса ткани ярко-красного цвета. Содержимое ожоговых пузырей в начале сходно по составу с плазмой крови. Уже к концу первых суток в нем появляются лейкоциты. Через 2-3 дня содержимое пузырей густеет, становится желеобразным. Содержимое обычно стерильно, но может быстро инфицироваться. В случае нагноения, жидкость становится желто-зеленого цвета, пузыри увеличиваются в размерах, за счет дополнительной отслойки эпидермиса. Отек и гиперемия окружающих тканей нарастают.

Если нагноения не происходит, то к 3-4 суткам воспалительно-экссудативные явления стихают, начинается регенерация. Происходит усиленное деление клеток мальпигиевого слоя. Уже к 10-12 суткам поверхность ожога покрывается эпителием розового цвета. Рубцы не образуются, но длительное время может сохранятся гиперпигментация.

При ожогах IIIа, IIIб, IY степени происходит омертвение ткани в момент воздействия термического агента. В дальнейшем развивается реактивный отек, сменяющийся гнойным воспалением и демаркацией некротизированных тканей. В этот период происходит отграничение мертвых тканей и очищение раневой поверхности. После этого начинается фаза регенерации - образуется грануляционная ткань, начинается эпителизация. В завершении формируется рубец.

К 7-14 суткам между некротизированными и живыми тканями формируется демаркационный вал, начинается отторжение струпа. Расплавление струпа длится 2-3 недели. В это время ожоговая поверхность имеет пестрый вид. На фоне белесовато-серых некротизированных тканей появляются розово-красные сосочки кожи. Ниже омертвевших тканей формируется грануляционная ткань. Восстановление эпителиального покрова происходит за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи (волосяных луковиц, желез). На 3-й неделе тяжи вновь образованных эпителиальных клеток поднимаются до струпа и разрастаются под ним. На грануляциях становятся видны островки эпителизации. Эпителий нарастает также и со стороны здоровой кожи. Полностью эпителизация заканчивается к концу 1-го средине 2 месяца.

Коагуляционный некроз развивается при ожогах пламенем, контакте с раскаленными предметами. Образуется плотный сухой струп. Цвет варьируется от темно-красного до черного и сохраняется до развития нагноения, вокруг очага имеется узкая полоска гиперемированной кожи. Отек обычно небольшой, демаркационный вал формируется только концу 1-го средине 2-го месяца. После этого происходит полное отторжение струпа. Эпителизация осуществляется только за счет нарастания эпителиальных клеток с краев на образующиеся грануляции. Самостоятельно заживают только ожоги не более 2 см в диаметре.

Влажные некрозы образуются при ошпаривании или тлении одежды. Кожа в зоне повреждения отечная, тестоватая, пастозная, цвет варьирует от бело-розового до пепельно-красного. Могут образовываться пузыри, но чаще эпидермис свисает в виде «лохмотьев». Отек распространяется на окружающие ткани. Развивающийся гнойно-демаркационное воспаление способствует расплавлению тканей. Очищение ожоговой поверхности при влажном некрозе происходит на 10-12 дней быстрее, чем при коагуляционном. Заживление осуществляется путем образования грануляционной ткани и краевой эпителизации.

Для ожогов, возникающих от воздействия интенсивного инфракрасного излучения, характерна «фиксация» кожи. В первые трое суток поврежденная кожа бледная и холодная, окружена нешироким поясом гиперемии и отека. К 3-4 суткам образуется сухой струп. Дальше процессы протекают как при коагуляционном некрозе.

Следует отметить, что развивающееся гнойное воспаление при ожогах является естественным процессом, направленным на отграничение и отторжение некротизированных тканей. О развитии инфекционного осложнения говорят, только в случаях распространения гнойного воспаления на окружающие ткани.

Для определения глубины ожога ориентируются на данные анамнеза о характере повреждения и данные клинического обследования.

Опрос пострадавшего или сопровождающих позволяет установить природу термического агента, время его воздействия. Уже эти данные позволяют предположить, имеется поверхностный или глубокий ожог. Ожоги пламенем или при контакте с раскаленными предметами обычно глубокие. В случае вспышки паров бензина или горючего газа, вследствие кратковременности воздействия повреждения чаще всего поверхностные. У взрослых ожоги горячей водой или паром обычно поверхностные. Следует уточнить в какой одежде был пострадавший. Белье из синтетических тканей при горении плавится и вызывает более глубокие ожоги. При горении одежды пропитанной горючими материалами также возникают более глубокие некрозы.

Локализация ожога, также позволяет в какой-то мере судить о глубине ожога. На тыльных поверхностях кистей, стоп, внутренних поверхностях конечностей ожоги при действии одинакового повреждающего фактора всегда более глубокие, так как кожа здесь тонкая. Более глубокие повреждения возникают у детей, женщин и лиц старческого возраста.

Клинические симптомы, используемые для определения глубины ожога делятся на три вида:

• 
  признаки омертвения;
  
• 
  признаки нарушения кровообращения;
  
• 
  состояние болевой чувствительности.
  

• 
  зону гиперемии;
  
• 
  зону стаза;
  
• 
  зону полного отсутствия кровообращения.
  

В зоне стаза кожа при надавливании не меняет цвет. Выраженный стаз развивается к концу первых суток. Поэтому проба считается информативной только к этому сроку. Зона стаза соответствует участку глубокого повреждения. В дальнейшем здесь формируется некротический струп.

Зона полного отсутствия кровообращения соответствует участкам влажного или сухого некроза. Достоверным признаком глубоко повреждения является наличие тромбированных вен.

Морфологические изменения в первой зоне обратимы. Во второй могут быть обратимыми, а могут закончится омертвением. Третья зона включает уже погибшие ткани. Поэтому участки с зонами стаза и полного отсутствия кровообращения следует расценивать как глубокие ожоги.

Определить глубину поражения можно путем выдергивания на участке ожога отдельных волос. В случае поверхностных ожогов, волосы удаляются с трудом, и эпиляция сопровождается болезненностью. При глубоких ожогах волосы выдергиваются легко и безболезненно.

Опираясь на методы клинического обследования, уже в ранние сроки удается установить наличие и отсутствие глубоких ожогов. Однако достоверно определить границы глубокого поражения не возможно. Поэтому они уточняются в процессе лечения.

С целью объективизации диагностики глубины ожога предложены специальные методы - термометрия, прижизненная окраска тканей красителями, флюоресценции.

Предложены и другие методы для раннего выявления участков некрозов: определение сопротивления тканей электрическому току, гистологические исследования, измерение рН кожи. Однако все же основным способом определения глубины являются клиническое обследование и дальнейшее наблюдение.

Предложено множество схем определения площади ожоговой поверхности.

Наиболее простым является метод A. Wallace. , известный под названием «правило девяток». Предложен в 1951 году. Метод основан на выделении анатомических областей, площадь которых в процентах равна числу кратному 9. Согласно этой схеме поверхность головы и шеи составляет 9 %, передняя и задняя поверхность туловища - по 18 %, каждая верхняя конечность - по 9 %, каждая нижняя конечность - по 18 %, промежность и половые органы - 1 %. . Метод не очень точен, но позволяет быстро определить площадь ожоговой поверхности.

Близким, по сути, является метод И. И. Глумова или «правило ладони».

Площадь ладони приблизительно составляет 1 % поверхности тела. Основываясь на этом, определяют количество ладоней укладывающихся на поверхности ожога и вычисляют его площадь. Обычно «правило ладони» и «правило девяток» используются одновременно.

Более точно поверхность ожога можно определить по методу Б. Н. Постникова (1949). Ожоговая поверхность покрывается стерильными целлофановыми листами и обводится контур ожога. Затем целлофановый лист кладут на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь ожоговой поверхности в квадратных сантиметрах. Основываясь на полученных значениях абсолютной площади, вычисляют относительную величину по отношению ко всей поверхности тела в процентах. Метод очень трудоёмкий и в настоящее время не применяется.

Можно применять схему измерения площади ожогов по методу Г. Д. Вилявина. Для этого используются «скиццы», специальные штампы с силуэтом человека и нанесенными на него квадратами. Квадраты размером 5х5 мм = 25 кв. мм и 10 мм х10 мм =100 кв. мм соответствуют на теле человека тому же числу кв. см (25 и 100 кв. см), так как размер силуэта в 10 раз меньше фигуры человека ростом 170 см., участки ожога очерчивают на схеме цветными карандашами площадь, соответственно степеням поражения. Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 17000 кв. см. Процентное соотношение площади ожога к общей площади всей поверхности тела вычисляют по таблицам. Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в ней учитывается соотношение частей тела, в различном возрасте.

Более простой вариант предложен В. А. Долининым. На штампе передний и задний силуэты тела человека разделены на 100 сегментов. Каждый сегмент составляет 1 % поверхности тела.

Термический ожог 12 % (5 %)/II-IIIб ст. спины.

Обычно диагноз сопровождают в истории болезни графическими схемами.