ЛЕКЦИЯ 21

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ

При различных видах травматизма травма головы занимает далеко не последнее место, а при уличном (бытовом) – одно из первых мест. Возможны следующие механизмы травмы головы:

• 
  прямое действие травмирующего фактора на голову
  
• 
  находящаяся в движении голова ударяется о неподвижный предмет
  
• 
  сдавление головы между двумя действующими силами.
  

При травме головы возможны следующие виды повреждений:

1. 
   ушибы мягких тканей, часто сопровождающиеся образованием гематом;
   
2. 
   раны мягких тканей со всеми осложнениями, присущими этим повреждениям;
   
3. 
   переломы костей черепа (свода, основания, лицевого скелета).
   

Классификация травм головного мозга

• 
  сотрясение головного мозга
  
• 
  ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
  
• 
  сдавление мозга.
  

Известно, что разница между объемом полости черепа и головного мозга составляет 40-50 см³, т.е. 8-15 %. Эта разница называется черепно-мозговым, или резервным, пространством. Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. При этом его масса становится больше, нарастают метаболические процессы, прогрессируют гипоксия и ишемия мозга, что еще больше увеличивает его объем. Когда это увеличение превышает размеры резервного пространства, начинают проявляться клинические признаки заболевания. Взаимоподдерживающие и усиливающие друг друга патологические процессы по типу порочного круга обусловливают дислокацию и вклинение отдельных участков головного мозга и отверстия черепа, особенно в большое отверстие черепа, с последующим поражением ствола головного мозга, что приводит к гибели больных.

При всех видах травмы головы вещество головного мозга смещается в направлении удара за счет грубой механической силы. Это смещение для различных отделов мозга, его тканей и сред мозга в силу их разного физического состояния неодинаково. Этому способствуют и разные способы прикрепления головного мозга его оболочками и их отростками, а также черепно-мозговыми нервами и сосудами к различным выступам черепа. При травме мозга всегда происходит повреждение сосудистой системы мозга и часто появляются внутритканевые геморрагии.

В зависимости от силы удара возникают разные изменения в собственно нервных клетках головного мозга и его глии. При небольшой травме эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. В частности, происходит нарушение синапсической связи между клетками (асинапсизм). При более тяжелой травме возникают рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения.

Поражение межуточного мозга и его стволовых образований приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, а также к нарушениям, сопровождающимся изменением функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата. При этом появляются тошнота и рвота.

Основным критерием, определяющим тяжесть состояния пострадавшего с травмой головы, является характер его сознания, которое может быть ясным, оглушенным, сопорозным и коматозным.

Ясное сознание – полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее.

Оглушение – нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышенного порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

Сопор – выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на раздражители.

Кома – полное выключение сознания, характеризующееся невозможностью разбудить больного, с наличием нарушений витальных функций различной выраженности.

Принято различать общемозговые и местные (очаговые) симптомы повреждения головного мозга.

Общемозговые симптомы при повреждении головного мозга возникают независимо от локализации участка повреждения ткани мозга и связаны с нарушением деятельности клеток головного мозга. Они оказываются тем арче и устойчивее, чем тяжелее травма. Поэтому тяжесть травмы головного мозга и до известной степени прогноз заболевания определяются по выраженности общемозговых симптомов.

Местные (очаговые) симптомы травмы головного мозга возникают при повреждении тех или иных областей и отделов головного мозга и проявляются расстройством функций, присущих этим областям и отделам.

Обычно вслед за травмой головы, сопровождающейся повреждением ткани мозга, сразу появляются общемозговые симптомы, которые маскируют местные (очаговые) симптомы. У пострадавшего отмечают расстройство сознания, нарушение сосудистого тонуса. Кроме этого могут выявляться вестибулярные и стволовые расстройства. А также расстройства крово- и лимфообращения. Позднее, с устранением общемозговых симптомов (если у пострадавшего есть повреждение отдельных участков мозга) все яснее проявляются очаговые симптомы. При этом можно определить истинные размеры повреждения головного мозга.

Из внутричерепных кровотечений наиболее опасно кровотечение из средней оболочечной артерии. Скопление излившейся крови может располагаться над мозговой оболочкой (экстрадурально, эпидурально), под мозговой оболочкой (субдурально) или субарахноидально.

В одних случаях, если травма не очень интенсивна, возникающие явления сотрясения головного мозга могут довольно быстро исчезнуть, и тогда создается впечатление о выздоровлении больного. Однако это не так, поскольку процесс разрушения клеток от ушиба мозга может продолжаться, и у пострадавшего появятся симптомы очаговой симптоматики.

Одновременно с повреждением клеток головного мозга при черепно-мозговой травме может возникнуть внутричерепное кровотечение различной степени интенсивности, что приведет к сдавлению того участка мозговой ткани, который будет располагаться в зоне образующейся гематомы. Поскольку процесс образования гематомы может быть растянут во времени, симптомы, характерные для этого патологического процесса, появятся не сразу после травмы.

Характерным для клинической картины сдавления головного мозга является исчезновение или уменьшение выраженности проявления общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период после травмы. Однако через некоторое время после этого “светлого промежутка” вновь наступает ухудшение состояния пострадавшего и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.

Таким образом, появление очаговой симптоматики при ушибе и сдавлении головного мозга может быть сдвинуто по времени. Об этом необходимо помнить и проводить тщательное наблюдение за больным с черепно-мозговой травмой до тех пор, пока не будет полной уверенности в отсутствии более тяжелой травмы мозга.

Общими симптомами при сдавлении головного мозга являются головные боли, рвота, повторная потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия доходит до 30-40 ударов в 1 мин), нарушение дыхания. К очаговым симптомам сдавления головного мозга относятся судороги. Изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозга. При этом вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание.

Если травма головы достаточно интенсивна и при этом сразу образуется большая гематома, то симптомы сдавления мозга будут развиваться практически одновременно с симптомами, характерными для других видов повреждения головного мозга (сотрясения или ушиба). В этом случае главная задача хирурга – решить вопрос о причине появления очаговой симптоматики, которая при ушибе и сдавлении будет одинаковой, поскольку при гематоме, вызывающей сдавление мозговой ткани, показано немедленное оперативное вмешательство.

ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ГОЛОВНОГО МОЗГА

Диагностика патологического процесса в головном мозге должна начинаться с тщательного изучения анамнеза, механизма травмы. Важно установить наличие алкогольной интоксикации, поскольку она может значительно изменить клиническую картину заболевания.

Важное место в процессе диагностики должно занимать обследование пострадавшего по органам и системам и особенно изучение его неврологического статуса. При котором особый акцент необходимо делать на выявление симптомов очагового поражения головного мозга и поражения ствола мозга. Для этого обычно использую общепринятые методы исследования.

Специальные методы исследований

• 
  обзорная рентгенография черепа (обзорная краниография). Выполняется при любой травме головы в 2 проекциях. Противопоказана при необходимости немедленного проведения реанимационных мероприятий, когда четко выражена клиническая картина нарастающей симптоматики сдавления головного мозга гематомой или когда имеет место опасное для жизни больного кровотечение из ран головы.
  
• 
  Эхоэнцефалография – основана на частичном отражении ультразвуковых колебаний на границе раздела сред с различным акустическим сопротивлением. Датчик эхоэнцефалографа преобразует электромагнитные колебания в ультразвуковые. Последние в виде коротких пульсирующих излучений проникают в исследуемый объект. Затем датчик принимает отражение ультразвуковых колебаний от объекта, преобразуя его в электромагнитные волны, дающие на экране осциллографа характерную ломаную линию. Особое значение при эхоэнцефалографии придается отражению ультразвуковых колебаний от срединных структур головного мозга (прозрачной перегородки, III желудочка мозга, полушарной щели, серповидного отростка), образующих М-эхо. В норме М-эхо равномерно удалено от датчиков. При наличии объемного образования в полости черепа (внутричерепной гематомы) оно смещается в контралатеральную сторону. Тем не менее, отсутствие смещения М-эхо не является абсолютным признаком отсутствия внутричерепного образования, особенно в тех случаях, когда оно расположено в атипичном месте. Для получения более информативных данных одномерная эхолокация должна выполняться из 14 точек.
  
• 
  Ангиография в 95 % случаев позволяет поставить точный топический диагноз заболевания и указать этиологию патологического процесса. Однако этот метод исследования может быть использован только в специализированных клиниках.
  
• 
  Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – современные методы визуализации, позволяющие определить и локализовать внутричерепные объемные образования различной природы (гематома, опухоль).
  

Лечение пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой

Первая помощь пострадавшим с травмой головы, если имеются признаки поражения головного мозга, должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии пострадавшего нельзя пытаться поставить на ноги, трясти. Необходимо сохранять его горизонтальное положение, обратить внимание на состояние пульса и дыхания. В случае обнаружения расстройства дыхания и функции сердца надо проводить терапию, направленную на восстановление этих функций.

Если нарушений функций дыхательной или сердечно-сосудистой систем нет, или после того, как они будут устранены, следует организовать немедленную транспортировку пострадавшего в больницу. Во время транспортировки необходимо обеспечить голове пострадавшего полный покой, беречь ее от дополнительных травм, для чего используют специальные транспортные шины. Если таких шин нет, голову пострадавшего во время транспортировки следует удерживать руками.

Лечение пострадавших с сотрясением и ушибом головного мозга проводится с учетом патогенетических изменений, происходящих в ткани мозга, и должно быть направлено главным образом на профилактику развития отека головного мозга или на его ликвидацию (дегидратационная терапия). Основными лечебными мероприятиями в острой стадии заболевания являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы, уротропина, хлористого натрия.

Для ликвидации головных болей назначают анальгетики. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают препараты снотворного и седативного действия, снимающих перевозбуждение нервных клеток. Однако надо отметить, что эти препараты можно назначать не ранее чем через 2-3 дня после травмы, чтобы не пропустить момент появления симптомов сдавления головного мозга.

При наличии у пострадавшего с черепно-мозговой травмой резкого повышения внутричерепного давления показана пункция спинномозгового канала (люмбальная пункция) и медленная эвакуация небольшого количества спинномозговой жидкости. В то же время необходимо помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключено наличие внутричерепной гематомы, так как снижение внутричерепного давления при наличии внутричерепной гематомы может привести к дислокации и ущемлению ствола головного мозга, что очень опасно.

При сдавлении головного мозга образовавшейся гематомой необходимо выполнить экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в трепанации черепа с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. В последующем пострадавшему назначается такая же терапия, как было указано выше.