ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК СУСТАВОВ

Различают частичные (растяжение) и полные (разрыв) повреждения связок.

В отличии от ушибов механизм чаще непрямой - чрезмерное натяжение связки с разрывом части волокон. При частичных разрывах связка продолжает выполнять функцию и патологическая подвижность в суставе не наблюдается. В норме волокна связок практически не растяжимы и термин «растяжение» не следует считать правильным.

Клиника: в отличие от ушибов боль при пальпации определяется в области поврежденной связки, усиливается при движениях в суставе, вызывающих натяжение связки, а движения, обеспечивающие расслабление связки, наоборот, приносят облегчение.

Диагноз частичного разрыва связок ставят после исключения переломов и полных разрывов связок, что определяют при обследовании и на рентгенограмме.

Лечение - как и при ушибах, но обязательна иммобилизация сустава; ЛФК, массаж;

Исход частичных разрывов - благоприятный (кроме локтевого сустава)

Разрыв связки - достоверно определяется при возникновении после травмы сустава подвижности в том направлении, в котором ее не должно быть.

Изолированный разрыв

Множественный разрыв (полный вывих)

Характерно нарушение функции сустава и нестабильность в нем. Чаще повреждаются связки коленного и голеностопного сустава. Механизм - прямой или непрямой, но всегда имеет место значительное усилие, т.к. связки имеют большую прочность.

Диагностика - анамнез, осмотр, рентгенография., функциональные снимки.

Лечение свежего разрыва - гипсовая иммобилизация 3-6 недель, затем - восстановительное лечение. В застарелых случаях - оперативное лечение.

Гемартроз коленного сустава

Механизм травмы мягкотканных образований непрямой – подворачивание ноги в коленном суставе. Коленный сустав утолщен, контуры его сглажены. При надавливании на надколенник легко определить свободную жидкость в суставе. В норме надколенник плотно прилежит к выемке бедренной кости и не смещается в переднезаднем направлении. При положительном симптоме баллотирования он как бы плавает, и при надавливании спереди назад ощущается его смещение с легким ударом о бедро. Этот симптом проверяют в положении больного лежа с выпрямленной ногой и расслабленными мышцами. С гемартрозом можно спутать отек параартикулярных тканей при ушибах и растяжениях связок коленного сустава. Однако баллотирования надколенника при этом не наблюдается.

Лечение гемартроза начинают с пункции коленного сустава в стерильных условиях операционной. В коленном суставе может скопиться до 100 мл крови. Пункция, помимо лечебного, имеет дифференциально диагностическое значение и позволяет дифференцировать травматический гемартроз от синовита вследствие хронических травм и заболеваний. Иммобилизацию проводят глубокой гипсовой лонгетой сроком на 10 дней.

РАЗРЫВЫ МЫШЦ

Истинные закрытые полные разрывы мышц редки и, как правило, наблюдаются вследствие сильного прямого удара по напряженной мышце каким-либо предметом.

При непрямом механизме травмы (резкое напряжение мышцы) более часто происходят частичный разрыв мышц, отрыв сухожилия от места прикрепления к кости, разрыв самого сухожилия или разрыв мышцы в месте перехода в сухожилие. Эти повреждения характерны для спортсменов. Чаще всего наблюдаются травмы икроножной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, двуглавой мышцы плеча.

Клинические проявления: боли в месте разрыва, усиливающиеся при напряжении или пассивном движении в суставе. В месте разрыва определяются деформация в виде отека, пальпаторно – небольшое западение. Кровоподтек появляется обычно на 3-4 день. Для полного разрыва характерно полное нарушение функции мышцы. Причем пальпируемый дефект мышцы значительно увеличивается при пассивных движениях. При частичном (неполном) разрыве мышцы величина дефекта не превышает 2-3 см. При напряжении мышцы и пассивных движениях дефект увеличивается незначительно, функция мышцы сохранена или умеренно ограничена, сила мышцы может быть снижена, особенно в первые дни после травмы, когда имеет место выраженный болевой синдром.

Частичные разрывы мышц подлежат консервативному лечению в условиях поликлиники. Полные разрывы мышц требуют оперативного лечения.

Первая медицинская помощь: местная гипотермия (пузырь со льдом) на 3-4 часа, транспортная иммобилизация подручными средствами, лестничными шинами, косыночной повязкой.

ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ

Сухожилия могут разорваться как у места прикрепления, так и на протяжении под действием резкого сокращения мышцы или непосредственного удара по напряженному сухожилию. Разрыву сухожилия могут способствовать хронические микротравмы (надрывы волокон, перерастяжения), что наблюдается у спортсменов и у лиц тяжелого физического труда. В этом случае разрыв может произойти даже от небольшой травмы.

Поскольку движения в крупных суставах, за редким исключением, обеспечиваются несколькими мышцами, разрыв сухожилия одной из них может существенно не нарушать функцию сустава, за исключением снижения силы. По этой причине пострадавшие нередко обращаются за помощью поздно, разрывы сухожилий вовремя не диагностируются и больные длительно лечатся с диагнозом “растяжение связок”.

РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ II-V ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Из числа обратившихся в травматологическое отделение поликлиники по поводу разрывов сухожилий большинство составляют больные с разрывами сухожилий разгибателей II-V пальцев кисти. Разрыв происходит на уровне дистального межфалангового сустава. Механизм травмы – сильный удар по выпрямленному напряженному пальцу внезапно открытой дверью, мячом при игре в волейбол и т.п. Ногтевая фаланга резко сгибается, и сухожилие разрывается у места прикрепления к ногтевой фаланге или на уровне межфалангового сустава. Больные отмечают, что после удара ногтевая фаланга “повисает”, активное разгибание ее невозможно. На тыле пальца соответственно дистальному межфаланговому суставу отмечается небольшой отек, при пальпации – умеренные боли. Пассивные движения ногтевой фаланги сохранены полностью.

Накладывают ладонную гипсовую лонгету или специальные шинки в положении переразгибания ногтевой фаланги на 4 нед. или ногтевую фалангу фиксируют в таком же положении двумя тонкими (не более 0,3 мм) спицами интраартикулярно. После прекращения иммобилизации разработка движений должна проводиться осторожно. Остающееся в результате травмы небольшое ограничение разгибания ногтевой фаланги не влияет на функцию пальца.

Длинный разгибатель I пальца разрывается на уровне основания 1 пальца или проксимальнее. Клинически отмечается “повисание” ногтевой фаланги, отсутствие активного разгибания и отведения I пальца. Иногда больные слышат “треск” в момент травмы. Пальпаторно можно нащупать дефект сухожилия разгибателя, особенно при напряжении мышцы. Лечение этой травмы только оперативное в условиях стационара.

Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Силу двуглавой мышцы определяют следующим образом. Предлагают больному согнуть в локте здоровую руку и удержать ее в таком положении. Врач пытается ее разогнуть, не применяя слишком больших усилий. Те же манипуляции проделывают с больной рукой. Более точным является измерение силы бицепса ручным динамометром. Лечение проводят с учетом давности травмы, возраста и профессии. В свежих случаях (до 14 дней с момента травмы) пациентам трудоспособного возраста, особенно спортсменам и лицам физического труда, показано оперативное лечение – подшивание сухожилия к месту прикрепления у края суставной впадины лопатки. У пожилых больных, а также в поздних случаях оперативное лечение в функциональном отношении не дает каких-либо преимуществ, поскольку короткая головка двуглавой мышцы обеспечивает сгибание предплечья. Этим больным назначают покой на 10-14 дней, УВЧ-терапию, компрессы. После исчезновения болей функция плечевого и локтевого суставов полностью восстанавливается, но сохраняется некоторое снижение силы двуглавой мышцы плеча и ее асимметрия при сравнении с неповрежденной мышцей на здоровом плече.

Лечение разрыва сухожилия трехглавой мышцы плеча оперативное в травматологическом стационаре.

Силу подошвенного сгибания определяют следующим образом. Больного укладывают на кушетку и упираясь поочередно ладонью руки в дистальный отдел здоровой и поврежденной стопы, предлагают произвести подошвенное сгибание стопы. На стороне разрыва пяточного сухожилия сила подошвенного сгибания резко снижена. Проверять силу подошвенного сгибания стопы, предлагая больному встать на носок стопы, не следует, так как в этом случае частичный разрыв сухожилия может превратиться в полный.

Лечение подкожных разрывов пяточного сухожилия оперативное, для чего больного следует направить в травматологический стационар.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Наблюдается при резком разгибании ноги в коленном суставе в тех случаях, когда пострадавший находится в положении глубокого приседания, и тяжесть тела переносит на одну ногу. Внезапно наступает резкое снижение силы бедра, выше надколенника возникают боли. У молодых людей разрыв происходит при катании на лыжах с гор, прыжках в игровых видах спорта и т.д. Пожилые люди страдают во время гололедицы, при падении на улице. Диагноз устанавливают на основании механизма травмы, а также следующих клинических признаков. Уплощается четырехглавая мышца в нижней трети бедра. При попытке поднять полностью выпрямленную ногу голень сгибается, а активное полное разгибание ее невозможно (пострадавший может разогнуть ногу лишь до угла 160-170°). Дефект сухожилия разгибателя пальпаторно определяется сразу над надколенником. Лечение оперативное – сшивание сухожилия. После операции накладывают на 6 нед. гипсовую лонгету от паховой складки до голеностопного сустава. После снятия ее назначают массаж, ЛФК и на срок до 1 мес. – съемную лонгету.

Клиническая картина яркая, диагностика не вызывает затруднений. Пострадавшие жалуются на неустойчивость в коленном суставе, могут ходить только в том случае, если фиксируют коленный сустав бинтом. Боли в коленном суставе средней интенсивности. Внешне сустав утолщен и деформирован за счет отека и смещения надколенника кверху, что хорошо видно при сгибании коленного сустава. Поднять или удержать выпрямленную ногу больной не может. Пальпаторно определяется дефект связки ниже надколенника ближе к бугристости большеберцовой кости. При обращении в поздние сроки внешний вид сустава уплощен, как бы распластан, появляется “цветущий” кровоподтек. На рентгенограмме в боковой проекции по сравнению со здоровой стороной определяется смещение надколенника вверх, особенно если снимок сделан в положении небольшого сгибания.

Лечение разрыва собственной связки надколенника оперативное в травматологическом стационаре.
Синдром длительного сдавления
Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью.

Развитие синдрома, аналогичного синдрому сдавления, наблюдается после снятия жгута, наложенного на длительный срок.

Авторы, изучавшие синдром, описывали его под самими разнообразными названиями: болезнь сдавления, травматический токсикоз, миоренальный синдром, синдром "освобождения".

В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы:

• 
  травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей
  
• 
  плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей
  
• 
  болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС
  

Наблюдается отек головного мозга и полнокровие. Легкие застойно-полнокровные, иногда имеются явления отека и пневмонии. В миокарде - дистрофические изменения. В печени и органах желудочно-кишечного тракта отмечается полнокровие с множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки. Наиболее выражены изменения в почках: почки увеличены, на разрезе выражена резкая бледность коркового слоя. В эпителии извитых канальцев дистрофические изменения. В просвете канальцев содержатся зернистые и мелкокапельные белковые массы. Часть канальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.

• 
  1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности
  
• 
  2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %
  
• 
  3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %
  
• 
  4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.
  

• 
  1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток («мнимое благополучие»), после которого состояние ухудшается и развивается
  
• 
  2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интенсивную терапию.
  
• 
  3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.
  

• 
  очищают дыхательные пути
  
• 
  освобождают сначала туловище
  
• 
  прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут (после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой, но при кровотечении - жгут оставить)
  
• 
  транспортная иммобилизация поврежденной конечности
  
• 
  местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)
  
• 
  если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды)
  
• 
  обезболивающее средство
  

Лечение СДС

Лечение СДС проводится в соответствии с ведущими механизмами патогенеза в каждом из периодов течения.

Противошоковое лечение. Основано на инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных нарушений, поддержание функций сердечно-сосудистой и выделительной систем, профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью внутривенно вводят кристаллоидные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, 5-10% раствор глюкозы, дисоль, трисоль), коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман), белковые препараты (плазма, 10-120% раствор альбумина). Для коррекции ацидоза внутривенно вводят 4-5% раствор гидрокарбоната натрия. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 5 и более литров в сутки. Контроль за эффективностью терапии осуществляется путем измерения центрального венозного давления, которое должно составлять 5-10 см водного столба.

Оперативные вмешательства.

• 
  Ампутация конечности – производится при необратимой ишемии конечности.
  
• 
  Фасциотомия – при прогрессирующем отеке, угрожающем развитием вторичной ишемии конечности. С целью устранения избыточного внутрифутлярного давления необходимо вскрыть каждый фасциальный футляр.
  
• 
  Некрэктомия – удаление участков некротизированных тканей (фасции, клетчатки, мышцы).
  

В практической работе переломы встречаются довольно часто. По статистике среди всех больных, обращающихся с травмами в стационары, поликлиники или травматологические пункты, переломы костей различных локализаций выявляются почти у каждого третьего (33%), а частота переломов костей конечностей среди них составляет 65-70%.