ЛЕКЦИЯ 19

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ушиб (contusio) – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений их, возникшее в результате прямого механического воздействия. Характер и степень повреждения тканей при ушибе зависят от повреждающего фактора, от силы, с которой наносится травма, и величины поврежденной поверхности.

Понятие «ушиб» объединяет травмы мягких тканей различной локализации и разной распространенности. Ушиб - следствие только прямой травмы. Под действием тупого предмета при целости кожных покровов наступает разрыв сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон кожи и отдельных жировых долек. Действие травмирующей силы передается на глубжележащие ткани (вплоть до надкостницы).

К клиническим симптомам ушиба относятся: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции.

Боль при ушибах может быть различной интенсивности и связана с тем, какие ткани пострадали в момент травмы. Наиболее сильные боли бывают при закрытых повреждениях крупных нервов, сдавлении нервов и их окончаний кровоизлиянием, особенно при поднадкостничных гематомах.

Припухлость при ушибе обусловлена пропитыванием мягких тканей кровью и лимфой или воспалительным отеком. Величина припухлости зависит от наличия на месте ушиба рыхлой подкожной клетчатки. Например, на лице даже небольшой ушиб сопровождается резко выраженным отеком.

Кровоподтек - пропитывание кровью, проявляется в виде багрово-синюшного окрашивания кожи (кровоподтек, синяк) и служит наиболее ярким и бесспорным проявлением ушиба. Кровь, излившаяся в мягкие ткани, может образовывать гематому. Выраженность кровоподтека различна в зависимости от плотности клетчатки. По цвету кровоподтека возможно определение давности травмы: багрово-синюшный – появляется через несколько часов после травмы; 3-4 дня - синюшно-желтый; 5-6 дней - желто-сине-зеленый.

Нарушение функции органа зависит от локализации ушиба и степени выраженности болевого синдрома, чаще оно наблюдается при ушибах конечностей вблизи суставов и проявляется ограничением амплитуды движений в суставе.

Диагностика ушиба строится на оценке характера и механизма травмы, вышеперечисленных симптомов (боль, отек, кровоподтек, нарушение функции) и исключения других повреждений опорно-двигательного аппарата (повреждений связочного аппарата суставов, переломов, вывихов).

Наличие гематомы в толще клетчатки и в надфасциальном пространстве определяют по наличию ограниченной припухлости тугоэластичной консистенции, положительному симптому флюктуации (зыбления).

В ранний период (до 2 часов после травмы) лечение имеет целью максимально сократить срок кровотечения и тем самым уменьшить величину гематомы или имбибицию тканей. Показано орошение хлорэтилом, бинтование эластичным бинтом, поверх которого помещают пузырь со льдом. Конечности придают возвышенное положение.

Через 2-3 часа нужно перебинтовать конечность с меньшим натяжением, так как отек нарастает и бинт сдавливает ткани. Пузырь со льдом держат до истечения суток. На тех участках тела, где наложить эластичную повязку трудно или невозможно (лицо, туловище), применяют холодные примочки, которые меняют по мере согревания. При болях дают анальгетики внутрь.

На 2-3 сутки после травмы наблюдается пик развития посттравматического отека. Большие гематомы с четкой флюктуацией (ощущение зыбления жидкости при двуручной пальпации) после соответствующей обработки кожи больного и рук врача необходимо пунктировать стерильной толстой иглой и удалить кровь. После пункции накладывают давящую повязку. Со 2-3-х суток холод не нужен, но фиксирующие повязки из эластичного бинта полезны. Назначают УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофорез йодида калия, тепловые процедуры, компрессы.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УШИБОВ

РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

В клетчатке лица при ушибах гематома, как правило, не образуется, поэтому пункцию не производят. Для борьбы с отеком назначают холодные примочки. Кровоподтек в области глазницы обычно рассасывается в течение 6-10 дней в зависимости от размера, но доставляет пострадавшим, особенно женщинам, большие косметические неудобства. Рекомендуется накладывать грим и носить солнцезащитные очки.

Ушибы волосистой части головы характеризуются образованием четко пальпируемых гематом. Гематома может довольно быстро нарастать, особенно у детей. Путем рентгенографии необходимо исключить перелом костей свода черепа, а также провести неврологическое исследование с целью исключения сотрясения головного мозга. Показания к пункции гематомы возникают в очень редких случаях. Обычно в течении 4-6 дней они рассасываются без следа. В 1-е сутки назначают местно лед, постельный режим. Дальнейшего специального лечения обычно не требуется.




Ушибы грудной клетки
Для ушибов грудной клетки характерна значительная болезненность. Внешних проявлений травмы может не быть, особенно у полных пациентов, однако при тщательном осмотре и сравнении со здоровой стороной можно отметить некоторую отечность в месте ушиба. Могут наблюдаться ссадины и гематома в месте ушиба. Характерны боли без четкой локализации, усиливающиеся при вдохе и перемене положения тела.

Дифференциальный диагноз ушибов грудной клетки необходимо проводить с переломами ребер. При этом следует учитывать следующие обстоятельства. Механизм травмы: при переломах ребер – падение на какой-либо выступающий предмет, или сильный удар, при ушибах – падение на плоскую поверхность с высоты роста или удар незначительной силы. При переломах ребер выявляется локальная болезненность и крепитация костных отломков, возможна подкожная эмфизема; при ушибе четкой локализации болей не определяется. В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить рентгенография грудной клетки.

Лечение ушибов грудной клетки. Назначают ограничение двигательного режима, возвышенное положение в постели, обезболивающие средства. При выраженном болевом синдроме – межреберные новокаиновые блокады. С 3-го дня после травмы назначают УФО, токи УВЧ, диадинамические токи, дыхательную гимнастику. Общий срок лечения ушибов грудной клетки – около 3 нед.
Ушибы поясничной области
Механизм травмы прямой – падение на спину (часто во время гололеда), удары по поясничной области кулаком, палкой и другими предметами. Прежде всего, нужно исключить перелом позвоночника и другие серьезные повреждения. При обследовании больного с ушибом поясничной области нужно выяснить характер мочеиспускания и цвет мочи, сделать ее анализ, так как могут быть повреждены почки.

Лечение ушибов поясничной области проводят по общим принципам лечения ушибов. Общий срок нетрудоспособности 2-3 нед.

Ушибы копчика

В большинстве случаев наблюдаются у женщин. Механизм травмы – падение на область ягодиц на землю, на лед, редко на какой-нибудь выступающий предмет. Внешние признаки травмы обычно не выявляются. Отмечаются постоянные боли в области копчика, усиливающиеся при дефекации и сидении на твердой поверхности. Пальпация копчика болезненна, но в отличие от перелома при пальцевом исследовании прямой кишки надавливание на переднюю поверхность копчика безболезненно или малоболезненно. Лечение заключается в обеспечении разгрузки копчика при сидении с помощью резинового круга, назначении микроклизм, свечей с анальгетиками, теплых ванн. При упорных болях показана рентгенография копчика после подготовки кишечника. Срок нетрудоспособности до 3 нед.

Лечение – иммобилизация руки на косынке. С 3-го дня тепловые и физиотерапевтические процедуры, ЛФК, массаж. Общий срок нетрудоспособности от 1 до 3 нед.

Ушибы локтевого сустава

При данной травме нередко происходит кровоизлияние в слизистую сумку в области локтевого отростка – геморрагический бурсит. При этом на задней поверхности локтевого сустава выявляется болезненная флюктуирующая припухлость округлой формы и эластической консистенции. Лечение – пункция, фиксирующая давящая повязка. Возможно формирование хронического локтевого бурсита, при котором показано оперативное лечение с иссечением стенок сумки.

Ушибы коленного сустава

Диагностика основывается на исключении поражения костных и мягкотканных структур коленного сустава – переломов надколенника и мыщелков, разрыва связок, разрыва менисков, гемартроза. Возможно развитие геморрагического бурсита препателлярной сумки: в области надколенника определяется флюктуирующая припухлость. Лечение – по общепринятым правилам. В случае препателлярного бурсита – пункция, удаление крови, давящая повязка, задняя гипсовая лонгета.