ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

Первичная хирургическая обработка включает в себя:

1. 
   обезболивание;
   
2. 
   рассечение;
   
3. 
   иссечение мертвых тканей;
   
4. 
   остановку кровотечения;
   
5. 
   восстановление целостности поврежденных органов и структур;
   
6. 
   дренирование и ушивания раны.
   

Рассечение чаще производят через стенку раны, на конечностях вдоль оси. При множественных, но не очень глубоких и располагающихся близко друг от друга ранах, следует соединить их одним разрезом. Однако, если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно.

Рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасций производят на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть и раскрыть все слепые карманы раны. Если возможно, то рассечение тканей над поверхностно расположенными костями не производят.

Иссечение. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасций рану промывают раствором антисептика, удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела, производят осмотр раны, определяют границу поврежденных тканей. Кожу следует иссекать в виде узкой полоски, не более 2-3 мм шириной, вокруг раневого канала. Ее всегда следует стремиться сохранить, но если все-таки необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Иссекаются загрязненные явно нежизнеспособные участки фасций. Очень бережно следует относиться к мышцам. Их иссекают до появления фибриллярного подергивания мышечных волокон, появления нормальной окраски, точечного кровоизлияния. Нежизнеспособная мышечная ткань темная, мягкая, не сокращается при раздражения и не кровоточит при пересечении. Свободно лежащие в ране сосуды, нервы и сухожилия, если они оказались интактными, оставляются не тронутыми. При повреждениях кости, свободно лежащие костные фрагменты удаляют.

Остановка кровотечения. Производя рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей постоянно возникает необходимость остановки кровотечения. Кровотечение из мелких артерий и вен останавливают перевязкой сосуда в ране. Целостность крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью сосудистого шва или пластики.

Последовательно производя рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей, создают условия для отторжения неизбежно остающихся остатков погибающих тканей; для последующего очищения раны и ее регенерации.

В зависимости от характера ранения и анатомической области объем хирургической обработки может отличаться от описанного. Так, при ранениях лица, головы, шеи необходимо избегать обширных иссечений, тканей. В случаях проникающих ранений брюшной, грудной полостей или суставов в области входного и выходного отверстия ран хирургическая обработка производится по общим правилам до входа в соответствующую полость. В дальнейшем для ревизии и вмешательства на поврежденных органах используют типичные доступы в брюшную или грудную полость.

ДРЕНИРОВАНИЕ И ШОВ РАНЫ

Завершающим этапом первичной хирургической обработки является дренирование раны и наложение швов.

Послойное ушивание раны наглухо можно производить при небольших малозагрязненных ранах с малой зоной повреждения, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях, при малом сроке с момента повреждения.

Ушивать раны с оставлением дренажей можно при неинтенсивно загрязненных ранах при небольшом риске развития инфекции, при ранах локализующихся на стопе или голени, при выполнении первичной хирургической обработки через 6-12 часов от момента повреждения, при наличии у пострадавшего сопутствующей патологии, неблагоприятно влияющей на раневой процесс. Учитывая характер раны, применяют пассивное, активное или проточно-промывное дренирование.

Рану не следует зашивать при выполнении отсроченной и поздней первичной хирургических обработок, при обильном загрязнении раны землей, при массивном повреждении тканей, при наличии некоторых сопутствующих заболеваний (анемия, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

Первичная отсроченная обработка производится также как и ранняя. Отличием является то, что в этот период уже появляются признаки воспаления, отек тканей, раневой экссудат. Поэтому её осуществляют на фоне антибиотикотерапии и раны оставляют открытыми с наложением в последующем первично-отсроченных швов.

Поздняя обработка сводится к простому очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, инородных тел. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, затеки, инфицированные гематомы, абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. При выраженном отеке конечности делают продольные разрезы с рассечением фасций. Иссечение тканей, как правило, не производят, поскольку возможна генерализация инфекции. Швы не накладывают, заканчивают операцию дренированием. В дальнейшем рану закрывают вторичными швами.

После завершения хирургической обработки рану закрывают бинтовыми или клеевыми повязками. При необходимости поврежденный сегмент конечности иммобилизируют.

Показаниями к вторичной хирургической обработке являются:

1. 
   наличие в ране не дренированных гнойных полостей;
   
2. 
   наличие в ране участков некротизированных или инфильтрованных гноем тканей;
   
3. 
   распространение инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, флегмон окружающих тканей;
   
4. 
   возникновение аррозивного кровотечения из раны.
   

1. 
   Первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки.
   
2. 
   Первичный отсроченный шов, накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляции (4-7 сутки).
   
3. 
   Вторичный ранний шов, который накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления (8-15 день).
   
4. 
   Вторичный поздний шов, который накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления (15-30 день).
   

Первичные швы на огнестрельные раны из-за высокой опасности развития гнойных осложнений не накладывают. Раны ведутся открытым способом с осуществлением адекватного дренирования. Необходимо обеспечить хорошую оксигенацию окружающих тканей, это позволяет свести к минимуму некроз и снизить риск развития анаэробной инфекции. Часто применяют повторную хирургическую обработку, удаляя вновь появившиеся очаги некроза. Для закрытия ран применяют первично-отсроченные или вторичные швы. Они накладываются только тогда, когда миновала опасность развития инфекционного процесса.

Лечение огнестрельных ран не ограничивается только хирургической обработкой. Необходимо проводить массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
Восполнение кровопотери
При кровопотере проводят её восполнение путем переливания крови и кровезамещающих растворов по принятым методикам. Следует помнить, что начинать переливание крови следует только после окончательной остановки кровотечения.

Введение иммунных препаратов для профилактики развития

специфической инфекции (столбняка, бешенства)
Всем больным со случайными ранами проводят профилактику столбняка, а больным с укушенными ранами проводят антирабическую профилактику.
Ведение больных в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде, в зависимости от состояния больного, продолжают проводить противошоковые мероприятия, возмещают кровопотерю. С целью обезболивания назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. По показаниям проводят антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Проводят коррекцию нарушений (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.) не благоприятно влияющих на течение раневого процесса.

Местное лечение ран не заканчивается хирургической обработкой. В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать за течением раневого процесса, чтобы во время диагностировать возможные осложнения. Первую перевязку после асептических операционных ран и ран, закрытых швами после первичной хирургической обработки, проводят на следующий день, а затем при благоприятном течении, раневого процесса перевязки можно не производить до снятия швов. Очень важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж - возможный источник инфекции). Можно применять тепловые процедуры. В первые сутки с целью профилактики кровотечения, к ране прикладывают пузырь со льдом. В дальнейшем назначают УВЧ, кварц.

При благоприятном течении раневого процесса швы снимают в зависимости от анатомической области и состояния больного.

Обычно придерживаются следующих сроков (сутки):

• 
  Лицо, голова-3-4
  
• 
  Передняя поверхность шеи-4-5
  
• 
  Задняя поверхность шеи- 6-7
  
• 
  Боковая поверхность груди и живота- 7-8
  
• 
  Раны живота по средней линии-10-12
  
• 
  Спина-10-11.
  
• 
  Плечо-5-6
  
• 
  Предплечье-6-7
  
• 
  Кисть-5-6
  
• 
  Бедро-5-7
  
• 
  Голень-7-8
  
• 
  Стопа-10-12
  

Показанием для срочной перевязки являются появление признаков кровотечения или нагноения раны. Для диагностики нагноения раны можно пользоваться следующими критериями (см. таб.)

В случае нагноения раны производят ревизию раны, снимают швы, а при необходимости выполняют вторичную хирургическую обработку. В дальнейшем рану лечат как гнойную.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойной раны проводится с учетом фазы раневого процесса и включает общее и местное лечение.

В этой фазе лечебные мероприятия должны быть направлены на:

1. 
   борьбу с микрофлорой в ране;
   
2. 
   удаление из раны некротических тканей и экссудата, являющихся питательной средой для микроорганизмов;
   
3. 
   уменьшение воспалительной реакции.
   

Центральным звеном местного лечения является хирургическая операция. Если при случайных ранах хирургическая обработка направлена на профилактику развития раневой инфекции, то при гнойных ранах – на создание условий ее ликвидации.

Хирургическая обработка включает рассечение раны, удаление некротизированных тканей, вскрытие гнойных затеков. Завершают хирургическую обработку промыванием раны растворами антисептиков и дренированием. Для дренирования возможно применение как пассивных, так и активных дренажей. Последние предпочтительнее.

После выполнения хирургической обработки продолжают местное лечение с применением химических антисептиков и физических факторов. В этой фазе должны применятся препараты обеспечивающие подавление инфекции, отторжение погибших тканей, эвакуация раневого содержимого. Используются гипертонический раствор, 3 % раствор борной кислоты, 10 % раствор хлорида натрия, 1 % раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина, протеолитические ферменты, водорастворимые мази ("Левомеколь", "Левосин", "Сульфамеколь", 5 % диоксидиновая мазь). Можно применять сорбенты (полифепан). Перевязки в первой фазе следует производить не реже, чем 1 раз в сутки, а при использовании гипертонических растворов, учитывая, что их действие длится не более 4-6 часов 2-3 раза. При снятии повязки необходимо стремиться к минимальному травмированию тканей. Грубое снятие повязки болезненно и может сопровождаться повреждением появляющихся грануляций, кровоточивостью. Повязку рассекают в стороне от раны. Присохшие повязки смачивают растворами антисептиков (перекиси водорода, фурациллина, перманганата калия). Сняв повязку, оценивают состояние раны, затем кожу вокруг смачивают одним из антисептиков, применяемых для обработки операционного поля. После снятия повязки можно применять ванночки с антисептиками.

Во время перевязки следует обращать внимание на характер раневого отделяемого. Его удаляют марлевыми шариками, тампонами, салфетками. Рану промывают раствором антисептиков, удаляют отторгшиеся некротизированные ткани. После этого накладывают повязку с избранным препаратом.

Из физических воздействий применяют ультразвуковую кавитацию ран, вакуумную обработку гнойной полости, обработку пульсирующей струёй, различные способы применения лазера, УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе. С целью местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез.

Необходимость применения дренирования и гипертонических растворов отпадает. Используют препараты на мазевой основе, препятствующие травматизации грануляционной ткани и вновь образующегося эпителия, и содержащие антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.) и стимулирующие вещества (5 % и 10 % метилурациловая мазь, «Солкосерил», «Актовегин», коланхоэ, масло облепихи).

Лучше использовать многокомпонентные мази, содержащие антибиотики противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества ("Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль").

Во второй фазе перевязки можно производить реже, чтобы не повредить нежную грануляционную ткань и вновь образующийся эпителий.

Из физиотерапевтических процедур применяется УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Используя только местное медикаментозное лечение, можно добиться хороших функциональных и косметических результатов при ранах небольшого размера. Для сокращения сроков заживления и обеспечение лучших косметических и функциональных результатов при лечении гнойных ран во второй фазе можно применять наложение швов. Используют вторичный ранний и вторичный поздний швы.

Показанием к наложению швов на гнойную рану являются:

1. 
   полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
   
2. 
   отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей вокруг раны;
   
3. 
   возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного натяжения.
   

При обширных ранах применяют аутодермопластику.

Основной задачей лечения в этой фазе являются ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. Применяют индифферентные и стимулирующие мази. Из физиотерапевтических процедур УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом, магнитное поле.

Хорошие результаты дает использование гипербарической оксигенации. Её можно применять во всех фазах раневого процесса.
Общее лечение
Обязательным компонентом лечения гнойных ран являются:

1. 
   Антибактериальная терапия.
   
2. 
   Дезинтоксикация.
   
3. 
   Иммунокорригирующая терапия.
   
4. 
   Симптоматическая терапия.
   

Дезинтоксикационная терапия применяется в основном в первой фазе. Объем применяемых мероприятий зависит от распространенности инфекционного процесса и степени интоксикации. С целью иммунокоррекции применяют иммуномодуляторы. Назначают интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-актииин), "Беталейкин", "Ронколейкин".

Симптоматическая терапия включает применение анальгетиков, коррекцию водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, витаминов, стимуляторов регенерации (пентоксил, калия оротат, анаболических гормонов). Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний, замедляющих раневой процесс (сахарный диабет, нарушения кровообращения).

Лечение гнойных ран сложная задача, Добиться хорошего результата можно только при комплексном применении методов общего и местного лечения.