КЛИНИКА РАН

1. 
   боль;
   
2. 
   кровотечение;
   
3. 
   зияние;
   
4. 
   нарушение функции органов или частей тела.
   

Степень выраженности боли зависит от локализации повреждения, характера ранящего снаряда и быстроты нанесения травмы, нервно-психического состояние больного. Раны в областях тела с богатой иннервацией (лицо, кисти, промежности, половые органы) вызывают более интенсивные боли, чем при ранениях других участков. Если повреждается нервный ствол, то боль распространяется на всю зону иннервации. Чем острее и быстрее действует ранящая сила, тем меньше будет выражен болевой синдром. Так, огнестрельные, колотые раны иногда могут быть замечены с опозданием. В случае, когда ранение сопровождается сильным сотрясением тканей, в течение некоторого времени болевые ощущения могут отсутствовать. Это обуславливается ограниченным сотрясением нервных структур. Болевой синдром может быть мало выражен в случае при пребывании раненого в состоянии шока, аффекта, алкогольного или наркотического опьянения. Раневая боль после травмы постепенно уменьшается и исчезает к 2-3 суткам.

Если после полного стихания болей они возобновляются, следует думать о развитии раневой инфекции.

Кровотечение. Степень кровотечения зависит от локализации раны, характера и количества поврежденных сосудов, состояние системной и местной гемодинамики, состояние свертывающей системы крови, характера ранящего снаряда. При ранениях участков с хорошим кровоснабжением (лицо, голова, шея, кисти, промежность) кровотечение более выраженное. Повреждение крупных магистральных сосудов вызывают массивные артериальные или венозные кровотечения. Интенсивность кровотечения снижается при низком давлении и усиливается при его повышении. Нарушения свертывающей системы крови приводит к большой кровопотере, даже при ранениях небольших сосудов. При размозженных, ушибленных, раздавленных ранах кровотечение менее значительное, так как сосуды раздавливаются и тромбируются. Острые инструменты пересекают сосуды гладко, и рана кровоточит сильнее. Следует помнить, что кровотечение не всегда бывает наружным. Кровь может изливаться во внутренние полости и в ткани, что приводит к внутренним кровотечениям и образованию гематом

Зияние. Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи при их пересечении. Степень расхождения краев раны определяется глубиной, величиной раны, расположением ее по отношению к лангеревским линиям. Раны, располагающиеся поперек эластичных волокон кожи, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.

Нарушение функции. В зависимости от области повреждения могут нарушаться функции органов ли частей тела.

При повреждении конечности из-за болевого синдрома могут нарушаться движения в них. В случае повреждения нервных стволов выявляются нарушения чувствительности и движений в дистальных отделах. Раны с полным пересечением магистральных артерий приводят к возникновению ишемии конечности. В случае проникающих ранений с повреждением внутренних органов выявляются признаки нарушения их функции. Так при проникающих ранениях грудной клетки может возникать пневмоторакс, гемоторакс или их сочетание. проникающие ранения брюшной полости могут привести к развитию гемоперитонеума, а при повреждении полых органов перитонита.

В случае развития инфекции в ране к местным симптомам добавляются признаки воспаления.
Общие симптомы.
Нельзя воспринимать рану как локальное повреждение. Любое механическое повреждение сопровождается общей ответной реакцией организма, которая заключается в учащении пульса, дыхания, изменении артериального давления, возникновении спазма периферических сосудов, проявляющегося бледностью кожных покровов. Степень наблюдающихся изменений зависит от характера травмы. Боль может быть настолько интенсивной, что приводит к развитию травматического шока.

Даже самое легкое ранение сопровождается кровопотерей и плазмопотерей. Раны с повреждением крупных магистральных сосудов могут привести к массивной кровопотере и развитию геморрагического шока.

Развитие инфекции в ране приводит к интоксикации организма, которая выражается в повышении температуры, тахикардии, увеличении количества лейкоцитов, смещении формулы крови влево.

Специфические местные и общие проявления наблюдаются при отравленных ранах. Они во многом обусловлены не самой раной, а токсином, который попал в организм.

ДИАГНОСТИКА РАН

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО

Своевременность и качество лечения ран во многом зависят от точности и полноты диагностики.

Диагностическая программа должна включать:

1. 
   установление формы и характера раны;
   
2. 
   диагностику осложнений;
   
3. 
   выявление признаков инфекционного воспаления в ране;
   
4. 
   определение фазы раневого процесса.
   

В начале необходимо оценить общее состояние больного: сознание, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, глубину и частоту дыхания, величину артериального давления. Это позволит исключить развитие состояний непосредственно угрожающих жизни (шок, асфиксия, массивное кровотечение).

Затем следует выяснить обстоятельства получения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения, объем оказания помощи на месте происшествия, вид транспортировки пострадавшего. Необходимо попытаться получить представления о ранящем предмете, возможной кровопотере.

Далее осматривают рану и поврежденную часть тела. Во время осмотра раны определяют ее размеры, вид, уточняют локализацию ранения. Пальпаторно определяют пульсацию сосудов в зоне раны, кожную температуру, отечность тканей и наличие скопления жидкости в полости раны и в окружающих тканях, подкожную и костную крепитацию. Дополнительно можно применять исследование раневого канала с помощью зонда, при этом можно уточнить его направление и характер, определить инородные тела. В результате проведенного обследования раны необходимо получить представление о зоне повреждения, характере раневого канала, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого, наличии инородных тел. Местное обследование не должно ограничиваться только исследованием раны, необходимо обследовать всю поврежденную часть тела.

При ранениях конечностей сначала сравнивают пораженную со здоровой, выявляют наличие деформации, оценивают подвижность суставов, определяют объём активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, определяют пульс на периферических артериях дистальнее места повреждения. Все эти исследования необходимы для выявления возможных повреждений нервов, артерий, суставов, костей. Отсутствие пульсации артерий в периферических отделах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения свидетельствуют об их повреждении. Если повреждаются крупные венозные сосуды, появляются явления венозного застоя (отек дистальных отделов конечности, цианоз кожных покровов). Повреждение нервных стволов сопровождается потерей чувствительности и активных движений.

При ранах головы, грудной клетки, брюшной стенки необходимо исключить возможность проникающего ранения и повреждения внутренних органов. Абсолютными признаками проникающей раны являются пролабирование в рану органов данной полости (сальника, петель кишечника, тканей легкого, головного мозга и т.д.); истечение в рану содержимого (желчь, химус, кал, моча, синовиальная жидкость, ликвор и т.д.); признаки скопления жидкости и резкого нарушения функций органов данной полости (гемоперитонеум, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс).

Клинически у больных с пневмотораксом отмечается одышка, тахикардия, акроцианоз. При аускультации на стороне повреждения дыхание не определяется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При клапанном пневмотораксе пораженная половина грудной клетки резко увеличена, межреберные промежутки расширены.

Признаками проникающего ранения живота являются проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения. В остальных случаях следует внимательно провести клиническое обследование. В случае проникающих ранений больные предъявляют жалобы на боли в животе, сухость во рту, жажду, слабость. При осмотре кожные покровы обычно бледные, пульс частый, слабого наполнения. Пальпаторно определяется болезненность и напряжение передней брюшной стенки, выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно может определяться высокий тимпанит и исчезновение печеночной тупости. Это обусловлено проникновением воздуха в брюшную полость и свидетельствует о повреждении полого органа. В случае развития внутрибрюшного кровотечения в отлогих местах отмечается укорочение перкуторного звука.

Всем пострадавшим выполняется общий анализ крови. На основании полученных данных судят о степени кровопотери. Появление лейкоцитоза свидетельствует о развитии воспалительного процесса.

Общий анализ мочи. При подозрении на повреждение органов мочевыводящей системы обязательно выполнение общего анализа мочи. В случае ранений этих органов в моче отмечается гематоурия.

Рентгенологические исследования.

Рентгенография костей черепа производится при ранениях головы. На основании полученных рентгенограмм определяют - есть ли повреждения костей черепа.

Рентгенография грудной клетки выполняется при ранениях грудной клетки, позволяет диагностировать гемоторакс, гемоперикард, пневмоторакс.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. При повреждении полых органов в брюшной полости выявляется свободный газ.

Рентгенография костей конечностей. Позволяет установить повреждение костей и суставных поверхностей.

Рентгенография любой зоны позволяет также выявить инородные тела.

Высокоинформативным методом при различных ранах является ультразвуковое исследование. С его помощью можно выявить повреждение некоторых органов, скопление крови в тканях или полостях. Ультразвуковая доплерография позволяет оценить характер повреждения магистральных сосудов.

Однако, следует помнить, что не всегда даже тщательное клиническое и инструментальное исследование позволяет получить ясную картину о характере повреждения. Так, при ранении передней брюшной стенки, приходится производить ревизию раны, а в случае установления проникновения ранящего снаряда в брюшную полость выполняют диагностическую лапаротомию, для ревизии органов брюшной полости и исключения их повреждения. В последние годы диагностическую лапаротомию заменяют лапароскопией.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных тканей и органов в кратчайшие сроки. Исходя из этого можно определить и задачи, которые должен решить хирург в процессе лечения ран.

1. 
   Профилактика и лечение возможных осложнений.
   
2. 
   Создание благоприятных условий для заживления ран.
   
3. 
   Наиболее полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.
   

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основной целью оказания помощи на догоспитальном этапе является - устранение угрожающих жизни осложнений (травматический шок, кровопотеря) и нарушений функций жизненно важных органов, а также профилактика развития инфекционного процесса в ране.

Для профилактики развития травматического шока на догоспитальном этапе вводят анальгетики, лучше наркотические (промедол, морфин) и противошоковые препараты.

При кровотечении производят его остановку известными способами, чаще наложением давящей повязки или жгута.

Для предотвращения дополнительного инфицирования на рану накладывают асептическую повязку. Выполняют это следующим образом. Марлевым тампоном или салфеткой, смоченными спиртом или другим антисептиком, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем кожу вокруг раны смазывают 5 % спиртовой настойкой йода или раствором бриллиантового зеленого, удаляют из раны свободно лежащие крупные инородные тела. Промывать саму рану при оказании первой помощи не нужно. Недопустимо пытаться исследовать рану инструментами или пальцем из-за опасности занесения инфекции в глубь раны и повреждения глублежащих анатомических образований. После этого на рану укладывают стерильные салфетки и накладывают повязку, при необходимости – давящую.

Если у пострадавшего выявляются открытый перелом костей, повреждения крупных сосудов, нервных стволов или имеются обширные повреждения мягких тканей, то следует произвести транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами.

При некоторых ранениях оказание первой помощи на месте происшествия имеет свои особенности.

Проникающие ранения груди. При этом виде ранения необходимо как можно раньше ликвидировать сообщение плевральной полости с внешней средой. Рану на грудной стенке закрывают герметичной (окклюзионной) повязкой. Для этого используют стерильную клеенку, целлофан, прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, который накладывают непосредственно на рану. Производят туалет дыхательных путей, вводят сердечные средства.

Проникающие ранения брюшной полости. При проникающих ранениях живота первая помощь заключается в наложении на рану асептической повязки. В случае выпадения через рану внутренних органов (петли кишки, сальник) не следует пытаться вправлять их в брюшную полость. Они укрываются стерильным перевязочным материалом

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

На госпитальном этапе при лечении случайных ран хирург продолжает решать вышеуказанные задачи. Этого можно добиться рациональным сочетанием оперативных методов лечения с приемами физической санации ран, использованием современных препаратов для местного медикаментозного лечения ран, комбинированным применением антибиотиков, комплексном общем лечении патологических синдромов, определяющих ход заживления раны.

1. 
   Проведение противошоковых мероприятий
   
2. 
   Хирургическую обработку раны
   
3. 
   Восполнение кровопотери
   
4. 
   Введение иммунных препаратов для профилактики развития специфической инфекции (столбняка, бешенства)
   

По срокам операции различают первичную хирургическую обработку - раннюю, отсроченную, позднюю. Ранняя первичная хирургическая обработка производится до видимого развития инфекционного раневого процесса (до 24 часов с момента получения травмы). Хирургическую обработку, произведенную на протяжении вторых суток, называют отсроченной. В тех случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при развивающейся раневой инфекции (после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней. Первичная хирургическая обработка ран, при соответствующих показаниях, должна производиться независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Первичная хирургическая обработка ран не показана:

• 
  при поверхностных, небольших ранах с расхождением краев менее 1 см, царапинах, ссадинах;
  
• 
  при множественных мелких ранах (не проникающих глубже подкожной клетчатки) без повреждения глубже расположенных тканей (например, дробовое ранение);
  
• 
  при колотых ранах без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
  
• 
  при сквозных пулевых ранениях мягких тканей конечностей с точечным входным и выходным отверстием, при отсутствии напряжения тканей в области раны, а также при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда, костей.