ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА ОЖОГОВ

Ожоги ни в коем случае нельзя рассматривать как локальный патологический процесс. Патофизиологические изменения, развивающиеся в организме, приводят к выраженным нарушениям жизненно важных систем и могут угрожать жизни пострадавшего. Зная степень и глубину ожога можно предвидеть дальнейшее развитие патологического процесса и исход.

Критическим состоянием считают тотальный (100 %) ожог I степени и ожоги II или IIIа степени более 30 % поверхности тела. Опасными для жизни являются также ожоги IIIб и IY степени лица, гениталий и промежности, если они превышают 10 %; ожоги конечностей и туловища площадью более 15 %. Для детей и лиц пожилого возраста опасными являются меньшие по площади ожоги.

Для более объективного прогноза ожога предложены методы-определения индекса Франка и «правило сотни».

Индекс Франка вычисляется путем сложения площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. На основании полученного значения делается прогноз.

Ожоговая болезнь – это совокупность нарушений функций разных органов и систем при термических поражениях кожи и других тканей. Она развивается при поверхностных ожогах более 25-30 % площади тела или глубоких более 10 %. У детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10 % поверхности тела). Тяжесть её зависит от площади глубокого поражения.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

• 
  ожоговый шок;
  
• 
  острая токсемия;
  
• 
  септикотоксемия;
  
• 
  реконвалесценция.
  

В основе патогенеза лежат 2 механизма.

1 механизм. Выраженная болевая импульсация из ожоговой раны вызывает нарушения функций центральной нервной системы. В ответ на чрезмерную болевую импульсацию в начале возникает возбуждение, которое сменяется торможением коры и подкорковых структур. Нарушения функции симпатической и эндокринной систем вызывают нейро-гуморальные сдвиги. Увеличивается поступление в кровь АКТГ, антидиуретического гормона, кортикостероидов, катехоламинов и других гормонов. В результате развивается спазм периферических сосудов, тонус сосудов жизненно важных органов при этом сохраняется, отмечается уменьшение ОЦК и перераспределение крови.

2 механизм. Термическое повреждение кожных покровов и других тканей вызывает плазмопотерю, нарушение микроциркуляции, массивный гемолиз, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, расстройство функции почек.

Наряду с чрезмерной болевой импульсацией, плазмопотеря является ведущим фактором патогенеза шока. В зоне термического повреждения повышается проницаемость стенок капилляров. Большое количество плазмы в результате этого покидает сосудистое русло. Плазмопотеря приводит к уменьшению ОЦК. Гемодинамические нарушения возникшие в первые минуты после травмы через 6-8 часов за счет потери плазмы ещё больше усугубляются. Развивающаяся гиповолемия обуславливает дальнейшее нарушения микроциркуляции в печени, почках и других органах. Гемоконцентрация, реологические нарушения и расстройства микроциркуляции приводят к нарушению функции жизненно важных органов.

Под воздействием высокой температуры развивается гемолиз, что приводит к увеличению содержания калия в крови, при этом натрий перемещается в клетки. Развивается внутриклеточный отек. Нарушение функции почек при ожоговом шоке обусловлено уменьшением ОЦК, сокращением почечного кровотока из-за спазма почечных сосудов, изменением реологических свойств крови, а также попаданием в почки продуктов гемолиза и действием эндотоксинов. В результате развивается олигоурия.

Эректильная фаза быстро переходит в торпидную. Возбуждение сменяется вялостью, заторможенностью. Отмечается нарушения сознания. При обширных ожогах (60 % и более) через 1-3 часа оно становится спутанным, наступает ступор. Может возникать рвота. Кожные покровы вне зоны повреждения становятся бледными иногда землисто-серого цвета, сухие холодные. Температура тела обычно нормальная, но при обширных ожогах может снижаться до 35˚С. Развиваются расстройства гемодинамики. Характерна тахикардия, но пульс ритмичный, удовлетворительного или слабого наполнения. Систолическое артериальное и центральное венозное давления снижаются. Одним из важнейших клинических признаков является нарушение функции почек, проявляющееся развитием олигоурии или анурии, повышением плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.

Выраженность нарушений зависит от площади глубокого ожога.

Выделяют три степени шока: 1 степень (легкая), 2 степень (тяжелая), 3 степень (крайне тяжелая).

Клиническая картина обусловлена интоксикацией. Черты лица пострадавшего заостряются, глаза "впадают", губы цианотичны, кожные покровы серые, сухие. Появляется головная боль, рвота, тошнота. Температурная кривая ремитирующая, в виде неправильных волн, до 38-39`С.

Тяжесть состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. Развиваются разнообразные функциональные нарушения центральной нервной системы. Характерны эмоциональные расстройства, возбуждение, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, судороги, иногда сопорозное состояние. Психозы развиваются уже на 3-5 день и проявляются делирием. Отмечаются расстройства и других систем. Может развиваться токсический миокардит, клинически проявляется тахикардией, артериальной гипотензией, глухостью сердечных тонов. Возможны расстройства дыхания, обусловленные развитием пневмонии или отёком легких. Появляются диспептические расстройства - отсутствие аппетита, жажда, тошнота, рвота, поносы.

Уменьшается количество гемоглобина, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ. Нарастает гипопротеинемия, увеличивается остаточный азот, отмечается гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдается протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. При тяжелых повреждениях может развиваться клиника острой почечной недостаточности.

Завершение периода токсемии совпадает с отторжением ожогового струпа и началом нагноительного процесса.
Септикотоксемия
Септикотоксемия развивается при обширных 111а степени и глубоких ожогах. Обычно она начинается с 10-15 суток от момента повреждения. В этот период выделяют две фазы:

1 фаза - от начала отторжения струпа до полного очищения раны, продолжительность 2-3 недели.

2 фаза- период существования гранулирующих ран до полного их заживления.

Клинические проявления зависят от фазы раневого процесса.

1 фаза. Клиническая картина сходна со стадией токсемии. В это время ожоговая рана очищается от некротизированных тканей на фоне воспалительной реакции. Происходит резорбция продуктов распада тканей и жизнедеятельности микроорганизмов.

Состояние больных обычно тяжелое. Нарушения функции центральной нервной системы менее выражены. Острых психозов не бывает, но сохраняются эмоциональные расстройства. Больные раздражительны, плаксивы, может быть бессонница.

Температура тела удерживается на высоких цифрах (39,0 - 40,5°С), ремитирующего характера, без больших перепадов в утреннее и вечернее время. Имеются признаки токсического повреждения внутренних органов (дистрофия миокарда, токсический гепатит, нарушение функции почек). Обычно развиваются пневмонии, острый эрозивный гастрит, острые язвы (язвы Курлинга), которые могут осложняться кровотечением. Больные жалуются на отсутствие аппетита, тошноту. рвоту. Появляется желтушность склер и кожных покровов, увеличивается печень. В крови повышается уровень биллирубина и трансаминаз. В моче появляется уробилин и желчные пигменты. В результате угнетения эритропоэза и кровопотерь во время перевязок развивается анемия. Отмечается лейкоцитоз и нейтрофилез.

В период септикотоксемии характерно развитие пиелонефрита. Могут сохраняться или прогрессировать функциональные нарушения почек. Выявляется альбуминурия, в моче появляются зернистые цилиндры, выщелоченные эритроциты, эти изменения свидетельствуют о развитии нефрита.

Вторая фаза характеризуется появлением осложнений.

У пострадавших могут развиться следующие заболевания: пневмония, сепсис, острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острые язвы желудочно-кишечного тракта, острый бескаменный холецистит, острая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит), ожоговое истощение, нефролитиаз и т. д. Вышеперечисленные заболевания могут начинаться уже в первую фазу септикотоксемии.

Различают ранний и поздний сепсис. Ранний сепсис развивается в первые две недели после травмы, чаще возникает при очень обширных и глубоких ожогах пламенем или при ожогах низкотемпературными агентами. В последнем случае гибель кожи происходит по типу влажного некроза, что создает благоприятные условия для прогрессирования инфекционного процесса в зоне ожоговой раны. В таких ситуациях может развиться бактериальный (септический) шок. Поздний сепсис развивается после очищения раны от некротизированных тканей через 5-6 недель.

На фоне истощения нарушается течение раневого процесса в ожоговой ране. Выделяют три стадии местных расстройств.

Первая стадия - умеренных расстройств. Грануляции отечные, бледные, иногда гипертрофированные, краевая эпителизация замедлена.

Вторая стадия - выраженных расстройств. Характерно развитие кровоточивости грануляций.

Третья стадия – крайне тяжелых расстройств. Грануляции истончаются, а затем исчезают, при этом обнажаются глублежащие ткани.

Ожоговое истощение - процесс обратимый. Адекватное интенсивное консервативное лечение и успешное оперативное восстановление кожного покрова позволяются остановить его прогрессирование.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением ранее нарушенных функций.

Состояние больных улучшается, они становятся активными, начинают обслуживать себя. Однако могут сохраняться психо-эмоциональные расстройства. Больные раздражительны, жалуются на быструю утомляемость и плохой сон. Постепенно нормализуется функции органов сердечно-сосудистой и дыхательных систем, но их компенсаторные возможности снижены, поэтому даже небольшая физическая нагрузка сопровождается тахикардией, повышением артериального давления, одышкой. Нарушений функции желудочно-кишечного тракта у большинства больных не отмечается, только у некоторых сохраняется снижение аппетита, могут быть запоры или поносы.

Постепенно исчезают метаболические нарушения. Восстанавливается уровень белка, хотя качественный его состав может длительное время отличаться от нормального. Нормализуется содержание в крови гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Наиболее медленно восстанавливается функция почек. У ряда больных имеются клинические признаки пиелонефрита, амилоидоза, нефролитиаза. Астения сохраняется длительное время.

В зоне ожоговых ран формируются стойкие рубцовые изменения, иногда приводящие к развитию контрактур. Продолжительность периода реконвалесценции зависит как от тяжести ожоговой болезни, так и адекватности проведенного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ
Первая помощь пострадавшим является ответственной и нередко трудной задачей. Для того, чтобы извлечь пострадавшего из горящих помещений, машин необходимы не только знания и практические навыки, но и смелость и решительность.

В первую очередь необходимо прекратить действие термического фактора и вынести пострадавшего из зоны высокой температуры и воздействия токсических продуктов горения. В этот момент грамотные и решительные действия как пострадавшего, так и оказывающих помощь позволяют уменьшить тяжесть повреждения. При возгорании одежды, необходимо быстро погасить пламя. Нельзя сбивать пламя руками, бежать. Горящий участок плотно накрывают другой одеждой или одеялом - это прекращает горение. Пламя можно погасить струей воды или погружением в воду, если имеется водоем или ёмкость с водой. При отсутствии воды пострадавшего необходимо заставить лечь на землю и прижать к ней горящие участки. После прекращения горения одежду быстро снимают или срезают. Разрезать лучше по швам, осторожно удаляя ткань. Для сокращения продолжительности гипертермии тканей можно охладить зону ожога струей воды. В случае ожога кистей необходимо быстро снять кольца, так как при развитии отека они могут вызывать сдавление и ишемию пальцев. Не следует снимать всю одежду, больные часто испытывают чувство холода.

Ликвидировав действие термического агента, пострадавшего следует максимально быстро обследовать и оценить его состояние. Пострадавшие с поверхностными ожогами жалуются на интенсивную боль, возбуждены, мечутся, стонут, кричат. В случае обширных глубоких ожогов больные обычно более спокойны, предъявляют жалобы на озноб, жажду. В первую очередь оценивается сознание и состояние дыхания.

Выявив нарушения сознания, необходимо попытаться выяснить причину. Возможно отравление продуктами горения, алкогольное или другое отравление, комбинированное повреждение (механическая травма). В зависимости от причины определяется объем реанимационных мероприятий.

Одновременно оценивается дыхание. Ожоги лица часто сопровождаются ожогами слизистых покровов верхних дыхательных путей. В случаях тяжелых повреждений отмечается изменение глубины и ритма дыхания, возможно развитие стеноза гортани и острой дыхательной недостаточности.

При развитии угрожающих жизни состояниях (отравление токсическими продуктами горения, поражения органов дыхания, тепловой коллапс) необходимо неотложно проводить соответствующие лечебные мероприятия.

Если у пострадавшего имеется признаки отравления продуктами горения или поражение органов дыхания, то в первую очередь, обеспечивается доступ свежего воздуха и восстанавливают проходимость дыхательных путей. Из полости рта и глотки удаляется слизь, рвотные массы, для устранения западения языка вводится воздуховод. Тяжелый отек гортани, требующий выполнения трахеостомии в первые часы не успевает развиться, поэтому на месте происшествия она не выполняется.

В случае общего перегревания расстегивают или снимают одежду (в теплое время года), на голову укладывают холодный компресс.

Противошоковые мероприятия необходимо проводить с первых минут. Пострадавшим с целью обезболивания вводятся обезболивающие препараты (наркотические анальгетики). Манипуляции в зоне ожоговой раны должны быть минимальными, чтобы не усилить болевой синдром и не утяжелить тяжесть состояния пострадавшего. На область ожога накладывают асептические повязки, предпочтительно ватно-марлевые. В случае отсутствия перевязочного материала, можно использовать чистые полотенца, простыни и другие подручные материалы. В крайнем случае, обоженную поверхность на несколько часов можно оставить без повязок. Для определения объема противошоковой терапии на догоспитальном этапе следует ориентировочно оценить площадь ожога. При возможности инфузионную противошоковую терапию начинают уже на месте происшествия или при транспортировке. Транспортируют пострадавших лежа на носилках, уложив на неповрежденную поверхность.
Лечение ожогов на госпитальном этапе
Лечение ожогов следует делить на общее и местное.

Общее лечение.

Основными элементами общего лечения являются:

1. 
   борьба с болью и лечение ожогового шока;
   
2. 
   борьба с интоксикацией;
   
3. 
   профилактика и лечение инфекционных осложнений.
   

При поступлении больного вводятся обезболивающие (наркотические и ненаркотические анальгетики), седативные препараты, антигистаминные средства. Больному создают покой, согревают лучистым теплом или грелками, проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры. Если возможен прием жидкости, то дают пить теплый чай, соляно-щелочной раствор. Для проведения инфузионной терапии катетеризируют центральные вены. Инфузионная терапия является основой противошоковых мероприятий. Её целью является восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановление водно-электролитного баланса, нормализация кислотно-щелочного состояния, нарушения обмена веществ и выделительной функции почек. Начинают инфузионную терапию с кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин) в соотношении 2:1. Потеря белка возмещается компонентами (плазма) и препаратами крови (альбумин, протеин), а также белковыми гидролизатами, растворами аминокислот. Препараты крови и плазму вводить следует через 12-16 часов, когда проницаемость сосудистой стенки несколько уменьшается и уравновешиваются внутри- и внесосудистый сектора. Энергетические потребности организма обеспечиваются инфузией растворов глюкозы. Следует также включить в инфузионную терапию не менее 200 мл 5 % раствор натрия гидрокарбоната (не менее 200 мл). Объем вводимых растворов в первые сутки определяется из расчета на 1 % ожога 2-3 мл на 1 кг массы тела. Суточная доза введенных растворов не должна превышать 6 литров. Половину суточного объема вводится в течение первых 8 часов. В последующие сутки объем инфузии и качественный состав растворов корригируют в зависимости от состояния больного. Эффективность инфузионной терапии оценивают по клиническим данным, ЦВД, диурезу. Поэтому пострадавшим в состоянии шока катетеризируют мочевой пузырь. При тяжелом шоке вводят кортикостероидные гормоны (преднизолон 60-180 мг), допамин, кардиотонические препараты и сердечные гликозиды. Для профилактики синдрома диссеминированной внутрисосудистой агрегации форменных элементов назначаются дезагреганты и антикоагулянты (трентал, курантил, гепарин). Для стимуляции диуреза вводятся диуретики. Ожоговый шок переходит в токсемию постепенно, поэтому дезинтоксикационную терапию начинают практически сразу.

Следует помнить, что при развитии ожогового шока хирургическую обработку ожоговой поверхности следует отложить, ограничиваются наложением повязок. Обязательно пострадавшим проводится экстренная профилактика столбняка. Антибактериальную терапию следует начинать с первых часов нахождения больного в стационаре.
Лечение в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии
Основными элементами общего лечения в эти периоды ожоговой болезни являются:

1. 
   борьба с интоксикацией;
   
2. 
   профилактика и лечение инфекционных осложнений.
   

В период реконвалесценции проводится симптоматическое лечение.

Кожа вокруг пораженного участка обрабатывается растворами антисептиков (0,25 % раствор нашатырного спирта, 3-4 % раствор борной кислоты) или теплой мыльной водой и обрабатывается спиртом. Сильно загрязненные участки ожоговой поверхности очищаются тампонами смоченными 3 % раствором перекиси водорода или орошением антисептиками. Удаляются инородные тела, остатки одежды, отслоившейся эпидермис. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные надрезают у основания и эвакуируют из них содержимое. Не следует удалять с поверхности свернувшийся фибрин. В завершении поверхность ожога осушается стерильными салфетками. Дальнейшее местное лечение проводится одним из методов - открытым или закрытым.

Ожоги I степени. После туалета ожоговой поверхности накладывают повязку с мазями или маслянистыми препаратами- 5 % синтомициновая эмульсия, вазелиновое, облепиховое или пихтовое масло. Заживление наступает через 4-5 дней, поэтому нет необходимости менять повязку.

Ожоги II степени. Применяют мази на водо-растворимой основе, обладающие бактерицидным действием. Перевязки осуществляются через 2-3 дня. В случае присоединения гнойно-инфекционного процесса производят повторный туалет с удалением пузырей и отслоившегося эпидермиса. В дальнейшем применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков. Сроки заживления 2 недели.

Ожоги III а степени. При таких ожогах лечение направлено на образование сухого струпа. Поэтому применяют влажно-высыхающие повязки с антисептиками. Отторжение струпа происходит на 2-3 недели. Если имеются неэпителизированные участки с серозным или гнойным отделяемым, то продолжают накладывать повязки с антисептиками. После того, как поверхность закроется новым эпидермисом, переходят на мазевые повязки. Эпителизация обычно заканчивается через 3-4 недели.

Ожоги IIIб-IV степени. Местное лечение на первом этапе направлено на быстрейшее отторжение омертвевших тканей. В начале применяют повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота, йодопирон, диоксидин). Обычно к концу первой недели наступает демаркация и гнойное расплавление струпа. Постоянно проводят туалет ожоговой поверхности, удаляют отдельные участки некротизированных тканей, накладывают повязки с антисептиками. При ожогах не более 10 % проводят некролитическую терапию. Для этого используются протеолитические ферменты. После удаления омертвевших тканей и образования грануляций чередуют повязки с антисептическими растворами и мазями на водорастворимой основе до стихания воспалительного процесса. Только небольшие по площади ожоги могут закрыться самостоятельно, в большинстве случаев приходится применять кожную пластику.

Преимуществами закрытого метода являются:

• 
  Защита ожоговой поверхности от проникновения инфекции;
  
• 
  Уменьшает потери жидкости;
  
• 
  Позволяет местно воздействовать различными препаратами.
  

• 
  Необходимость выполнения большого количества болезненых перевязок;
  
• 
  Более выраженная интоксикация организма продуктами разрушения тканей;
  
• 
  Большой расход перевязочного материала.
  

Данный метод основан на использовании высушивающего воздействия воздуха, ультрафиолетового или инфракрасного облучения. В результате действия вышеперечисленных факторов быстро образуется сухой струп, который играет роль биологической повязки, препятствуя проникновению инфекции и способствуя более быстрой эпителизации. Быстрое формирование струпа уменьшает также интоксикацию организма. Преимуществами открытого метода являются:

• 
  возможность постоянно наблюдать за состоянием ожоговой поверхности;
  
• 
  больные не подвергаются болезненным перевязкам;
  
• 
  экономится перевязочный материал.
  

Лучше применять открытый метод в условиях управляемой абактериальной среды. Больных размещают в специальных палатах, где обеспечивается ламинарный поток стерильного, теплого воздуха (30-34˚С). Созданы также палаты с установленными источниками инфракрасного света и воздухоочистителями. Инфракрасные лучи способствуют более быстрому формированию струпа.

Для лечения открытым методом созданы специальные кровати на воздушной подушке. Преимуществом их является то, что ткани не сдавливаются под силой тяжести собственного тела.

Учитывая, что для открытого лечения необходимо сложное техническое оснащение, его применение ограничено. Наиболее часто к нему прибегают при ожогах лица, шее, промежности. В таких случаях 3-4 раза в день ожоговая поверхность обрабатывается мазями.

Образовавшийся струп при поверхностных ожогах сохраняется до полного заживления, а в случае глубоких после формирования демаркационной линии удаляется оперативным способом.

Не следует противопоставлять этих два метода, на практике иногда приходится их комбинировать.

• 
  Удаление некротизированных тканей;
  
• 
  Пластические операции, восстанавливающие кожный покров.
  

Второй вид операций включает различные виды кожной пластики.

Чаще применяется отсроченная кожная пластика. Она производится после отторжения некротизированных тканей, купирования инфекционного процесса и закрытия дефекта грануляционной тканью. Наиболее оптимальные сроки для выполнения кожной пластики- 2-4 неделя после травмы.

Можно применять свободную и несвободную кожную пластику. Виды кожной пластики будут рассмотрены в специальной лекции. Сейчас следует отметить, что наибольшее распространение при ожогах получила свободная кожная пластика расщепленным лоскутом. Дерматомами производят забор кожи с донорских участков, с помощью специальных перфораторов готовят сетчатые трансплантанты, которыми закрывают раневую поверхность. В качестве донорских участков используется боковая поверхность живота, передне-наружная поверхность бедер. Толщина кожного лоскута 0,4-0,5 мм. Такие лоскуты хорошо приживаются и позволяют закрывать большие по площади поверхности. Благодаря тому, что на донорских участках остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи они хорошо самостоятельно эпителизируются.

Для закрытия ожоговой поверхности можно использовать кожу труппа, животных или искусственную кожу. Следует отметить, что эти методы позволяют осуществить временное закрытие ожоговой поверхности, что позволяет уменьшить плазмопотерю и риск развития инфекционного процесса. Эти трансплантанты через некоторое время отторгаются, поэтому являются временными и дают возможность выиграть время, для подготовки к кожной пластике.

Если используется кожа человека, то это аллодермопластика. В случае пересадки кожи поросят или телят – ксенотрансплантация.

Используются также синтетические материалы гидрон, поликапролактон. Созданы модели искусственной кожи (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль). Она близка по своим функциональным свойствам к коже человека и удобна для применения.

Для ускорения закрытия дефектов кожи можно применять культивированные фибробласты. Из клеток кожи эмбрионов выращивается клеточная культура, которая помещается на ожоговую поверхность. Благодаря отсутствию антигенных свойств они не подвергаются отторжению и стимулируют пролиферацию эпителиоцитов.

В заключении следует отметить, лечение ожогов, особенно обширных и глубоких, представляет трудную задачу. Успех достигается рациональным применением методов общего и местного лечения.

ЛЕКЦИЯ 23