МЕТОДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

«До него хирургия во все времена была агонией»

Эпитафия на памятнике В. Мортону в Бостоне.
ВВЕДЕНИЕ
В предыдущей лекции отмечалось, что все методы обезболивания делятся на три вида: общее, местное и сочетанное обезболивание.

Традиционно термины «общая анестезия» и «наркоз» считаются синонимами. Следует обратить внимание, что это не совсем так. Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Во время наркоза происходит выключение сознания и болевых ощущений на уровне коры головного мозга. Однако, поскольку ответная реакция на травму и боль формируется в подкорковых структурах, этого недостаточно для адекватной защиты организма во время операции. Поэтому под термином «общая анестезия» понимают состояние, когда достигается необходимое торможение всех структур нервной системы, с которыми связано формирование и проявление реакции на боль и травму. Достичь такого состояния можно, используя различные способы, в том числе и наркоз.

Выделяют следующие компоненты общей анестезии.

1. Наркоз (от греч. narke-оцепенение, онемение).

2. Аналгезию (от греч. an-отрицание, algos-боль).

3. Нейровегетативная блокада.

4. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц).

5. Поддержание адекватного газообмена.

6. Поддержание адекватного кровообращения.

7. Регуляция обменных процессов.

Таким образом, наркоз в настоящее время следует рассматривать как основной, но не единственный элемент общего обезболивания.

• 
  Фармакодинамический наркоз.
  
• 
  Электронаркоз.
  
• 
  Гипнонаркоз.
  

Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

При ингаляционном наркозе анестетик вводится через дыхательные пути. Для неингаляционного наркоза используют другие пути введения анестезирующих препаратов (внутривенный, внутримышечный, прямокишечный).

Ингаляционный наркоз в зависимости от способа введения анестезирующего препарата подразделяют на масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

В зависимости от того используются жидкие или газообразные анестетики выделяют газовый наркоз, наркоз жидкими летучими веществами и смешанный.

Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотическое вещество.

Смешанный - одновременно используют два или более препарата.

Комбинированный наркоз – на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения (один препарат вводится ингаляционно, другой внутривенно).

Выделяют вводный, поддерживающий, базисный наркоз.

Вводный наркоз используется для быстрого усыпления больного и уменьшения количества основного наркотического вещества. Он кратковременный, наступает быстро без фазы возбуждения.

Поддерживающий (главный, основной) – это наркоз, применяемый в течение всего оперативного вмешательства. В случае добавления к основному наркозу действие другого вещества говорят о дополнительном наркозе.

Базисный наркоз (базис-наркоз) – это поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводится препарат с целью уменьшения дозы основного наркотического вещества.

Выделяют также многокомпонентную комбинированную и сочетанную анестезию.

Многокомпонентная комбинированная анестезия - это сочетание наркотических препаратов с фармакологическими веществами, действующими на отдельные функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и. т. д.)

Сочетанная анестезия-это одновременное применение методов общей и местной анестезии.

1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г. ).

Согласно этой теории анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что и приводит к нарушению функции нервных клеток. В дальнейшем коагуляционная теория разрабатывалась К Бернаром (1875), П. В. Макаровым (1936), Банкрофтом и Рихтером (1931). . По их мнению, анестетики вызывают коагуляцию всей протоплазмы нервных клеток. Однако, позднее было установлено, что концентрация анестетиков, вызывающая наркотический эффект, значительно меньше той, которая приводит к коагуляции коллоидов.

2. Липоидная теория предложена Германном (1866 г.), в дальнейшем получила развитие в работах Г. Мейера (1899) и Ч. Овертона (1901). Она основана на том, что анестетики обладают липоидотропностью. Благодаря этому они хорошо растворяются в липоидах клеточных мембран и нарушают их функцию. При детальном изучении эта теория не получила подтверждения.

3. Теория поверхностного натяжения (Траубе 1904-1913 гг. ).

Учитывая высокую липоидотропность анестетиков, по мнению автора, они обладают свойством снижать силу поверхностного натяжения на границе липоидной оболочки нервных клеток и окружающей жидкости. В результате этого мембрана становится легко проницаемой для молекул анестетиков, которые проникая в клетки нарушают их функцию, что вызывает состояние наркоза.

4. Теория нарушения окислительных процессов. Предложена Ферворном в 1912г. под названием «теория удушения нервных клеток». По гипотезе автора анестетики блокируют ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках.

5. Теория водных микрокристаллов. Автором этой теории является лауреат Нобелевской премии Полинг. Предложена в 1961 г. Согласно этой теории молекулы наркотических веществ и боковые цепи белковых молекул образуют водные микрокристаллы. Именно они блокируют передачу импульсов в синапсах, снижают активность химических реакций и электрическую активность мозга.

Сейчас общеприняты следующие положения.

Анестетики действуют на уровне синапсов. Ряд ученых считают, что они фиксируются на мембране клетки и препятствуют процессу деполяризации. Другие утверждают, что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. Отмечается возможность действия анестетиков на различные звенья синаптической передачи (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

При всей важности тонких механизмов действия анестетиков на нервные образования, наркоз является своеобразным функциональным состоянием центральной нервной системы. Механизм этого состояния наиболее полно объясняется физиологической теорией. Существенный вклад в разработку этой теории внесли отечественные ученые Н. Е. Введенский, А. А. Ухтомский, В. С. Галкин, П. К. Анохин. Согласно этой теории, наркотический сон объясняется как торможение центральной нервной системы, вызываемое действием анестетика. Препарат действует как сильный раздражитель, снижая физиологическую лабильность отдельных нейронов и нервной системы в целом. К действию анестезирующего вещества наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга, поэтому снижается её активирующее восходящее действие на кору. В результате нарушения корково-подкоркового взаимодействия и наступает наркотический сон.

1. 
   Должны иметь большую широту терапевтического действия, т. е. дозы, вызывающие наркотический сон, должны далеко отстоять от доз, парализующих жизненно важные центры.
   
2. 
   Должны иметь достаточную силу наркотического действия, допускающую при ингаляционном пути введения наркотизацию малыми концентрациями паров или газа с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси.
   
3. 
   Не оказывать вредного влияния на дыхание и кровообращение, обмен веществ и паренхиматозные органы (печень, почки).
   
4. 
   Должны иметь короткий период введения в наркоз, без стадии возбуждения и без неприятных субъективных ощущений для больного.
   
5. 
   Не оказывать раздражающего действия на слизистые воздухоносных путей.
   
6. 
   Должны иметь скорость элиминации, обеспечивающую легкое управление наркозом и быстрое пробуждение от наркотического сна.
   
7. 
   Должны быть дешевыми, стойкими при хранении, взрыво- и пожаробезопасными, удобными для транспортировки.
   

Ингаляционные подразделяются на:

• 
  летучие жидкости (эфир, фторотан и др.).
  
• 
  газообразные (закись азота, циклопропан и др.).
  

• 
  барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, метогекситал натрия).
  
• 
  небарбитуровые препараты (виадрил, кетамин, оксибутират натрия, пропофол, этомидат, альтезин).
  

Такие ингаляционные анестетики как хлороформ и хлорэтил в настоящее время не применяются. В тоже время в последние десятилетия широкое распространение получили современные анестетики-изофлюран, севофлюран, десфлюран, обладающие мощным наркотическим действием и меньшим количеством негативных воздействий на организм.

Наркозные аппараты предназначены для создания газовой смеси с точным дозированием газовых и летучих наркотических веществ и обеспечения оптимальных условий газообмена в легких. Вентиляция в наркозных аппаратах производится ручным способом или с помощью аппаратов ИВЛ.

Основными элементами любого наркозного аппарата являются: 1) источник газов (кислорода, закиси азота, циклопропана), 2) дозиметр газов, 3) испаритель, 4) дыхательный контур.

Различают: открытый, полуоткрытый, полузакрытый, закрытый.

Поступающая в аппарат выдыхаемая смесь, проходя через адсорбер, освобождается от углекислоты и в дыхательной системе аппарата смешивается с наркотической смесью, вновь поступает к больному. Схема контура - «вдох из аппарата, выдох частично в аппарат, частично в атмосферу»

В настоящее время наиболее часто используются полуоткрытый и полузакрытый контуры.

Дыхательный контур наркозного аппарата состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка, соединенных между собой шлангами Адсорбер осуществляет поглощение СО₂, для этого он содержит натронную известь. Клапаны обеспечивают регуляцию направления газовых потоков в аппарате. Дыхательный мешок применяется для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути, а также является резервуаром для накопления избыточной смеси.

Механизм работы дыхательного контура. Кислород и закись азота, пройдя через дозиметр, смешиваются в специальной камере в соотношениях необходимых для проведения наркоза (в литрах в минуту). Если применяются жидкие наркотические вещества, смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Газонаркотическая смесь по дыхательному контуру поступает от дозиметра и испарителя к больному, а выдыхаемая больным смесь газов - в аппарат. Больному должно поступать 8-10 л/мин наркотической смеси. Кислород должен составлять не менее 20 %.

В настоящее время используются наркозные аппараты "Полинаркон-2", "Полинаркон-4", "Полинаркон-5". Они предоставляют возможность использования дыхания по любому контуру.

Аппараты ИВЛ осуществляют нагнетание газонаркотической смеси или просто кислорода (воздуха) в дыхательные пути больного. Они обеспечивают поступление газов в легкие в определенном объеме с определенной частотой. Аппараты ИВЛ могут быть с ручным, пневматическим и электрическим приводом. В настоящее время в основном применяют аппараты с электроприводом.

Наиболее часто для наркоза сейчас используются аппараты ИВЛ "РО-5" и "РО-6". В них предусмотрена регуляция дыхательного и минутного объема, соотношения времени вдоха и выдоха, давления на выдохе. Для удобства в эксплуатации наркозные аппараты и аппараты ИВЛ собираются в единый комплекс. Современные аппараты типа "Omega", "Draeger" и пр. включают также мониторы слежения для контроля основных показателей гемодинамики, концентрации газов в крови и выдыхаемом воздухе.
Клиническое течение эфирного наркоза
При насыщении организма наркотическим веществом происходят характерные изменения в организме. Они затрагивают сознание, сердечно-сосудистую и дыхательную системы, рефлексы, состояния мышечного тонуса. Для этих изменений характерна стадийность, благодаря которой можно оценить глубину наркоза. Наиболее четко она выражена при эфирном наркозе, поэтому его стадии используются в качестве стандарта.

Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация стадий эфирного наркоза по Гведелу (И. С. Жорову).

Четвертый уровень является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Поэтому углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного. Дальнейшая подача наркотического вещества, приводит к параличу сосудистого и дыхательного центров, развивается агональная стадия.

Оперативные вмешательства выполняются на первом и втором уровне III стадии, и только на короткое время можно углублять наркоз до третьего уровня. Диапазон концентрации наркотического вещества от дозы, необходимой для достижения первого и второго уровня третьей стадии, и до токсической дозы называется анестезиологическим коридором. Чем он шире, тем безопаснее наркоз.

При применении различных анестезиологических веществ клиническая картина имеет свои отличия, но в целом стадийность сохраняется.
МАСОЧНЫЙ НАРКОЗ
Исторически это самый первый метод наркоза. При этом виде анестетик поступает в дыхательные пути больного через маску. Для этого наркоза может применяться простая маска Эсмарха и маски специальных конструкций. Отличительной чертой масочного наркоза является спонтанное дыхание больного в течение всего наркоза. Наркотическая смесь подается в маску, откуда газокислородную смесь пациент и вдыхает.

Преимуществами масочного наркоза являются:

1. 
   простота применения;
   
2. 
   относительная безопасность;
   
3. 
   небольшая стоимость.
   

1. 
   опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей (западение языка, аспирация рвотных масс, ларингоспазм).
   
2. 
   возможность угнетения дыхания.
   

Во время масочного наркоза необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного.

1. 
   Открывают вентили баллонов с закисью азота и кислородом;
   
2. 
   По показанию манометра проверяют наличие достаточного количества газа в баллонах.
   
3. 
   Подсоединяют баллоны к наркозному аппарату при помощи шлангов;
   
4. 
   Заливают в испаритель жидкий анестетик;
   
5. 
   Адсорбер заполняют поглотителем;
   
6. 
   Проверяют герметичность и заземление аппарата.
   

В конце операции отключают подачу анестетика и дают больному несколько минут подышать кислородом. После этого снимают маску с лица. По окончании работы вентили на баллонах перекрывают, остатки жидких наркотических препаратов сливают.

1. 
   надежное обеспечение проходимости дыхательных путей;
   
2. 
   уменьшение "мертвого" пространства, что улучшает газообмен;
   
3. 
   исключение возможности аспирации рвотных масс, крови;
   
4. 
   возможность проводить санацию бронхиального дерева;
   
5. 
   хорошая управляемость наркоза;
   
6. 
   возможность применять миорелаксанты;
   
7. 
   уменьшение количества анестетика.
   

1. 
   операции, во время которых имеется опасность нарушения проходимости дыхательных путей;
   
2. 
   операции с применением миорелаксантов;
   
3. 
   операции у больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, не обеспечивающими эффективную вентиляцию легких;
   
4. 
   операции, при которых возникает необходимость управлять функциями жизненно важных органов.
   

Трудность интубации трахеи.

В настоящее время распространение получила ларингеальная маска. Это маска, имеющая специальную трубку для подведения газовой смеси к входу в гортань. Использование такого вида масок лучше, чем обычных и не требует ларингоскопии и интубации трахеи. Один конец ларингеальной маски – «маску» с надувной манжетой вокруг аппертуры прижимают к входу в гортань, раздувая манжету. Другой конец трубки соединяется с дыхательным контуром.

Эндотрахеальный наркоз в настоящее время применяется при многокомпонентной анестезии. Поэтому методика его проведения будет изложена ниже, после рассмотрения вопросов внутривенной анестезии, применения миорелаксантов и. т. д.

Внутривенная общая анестезия получила широкое распространение.

1. 
   быстрое, незаметное и приятное для больного введение в наркоз;
   
2. 
   отсутствие стадии возбуждения;
   
3. 
   не требует специальной сложной аппаратуры;
   
4. 
   малая токсичность большинства препаратов;
   
5. 
   не раздражает слизистые дыхательных путей.
   

1. 
   недостаточная управляемость наркозом;
   
2. 
   способность угнетать дыхание;
   
3. 
   недостаточная мышечная релаксация;
   

1. 
   кратковременные, малотравматичные операции;
   
2. 
   в качестве вводного наркоза;
   
3. 
   в качестве компонента комбинированного наркоза.
   

1. 
   кома, бессознательное состояние;
   
2. 
   отсутствие аппаратуры для ИВЛ.
   

Внутривенную анестезию подразделяют на собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию (НЛА) и атаралгезию.

Производные барбитуровой кислоты до настоящего времени остаются основными для внутривенного наркоза. Применяется гексенал и тиопентал-натрия.

Обладает хорошим снотворным эффектом, больные засыпают через 40-60 секунд после внутривенного введения. Стадия возбуждения отсутствует. Действие прекращается через 15-30 минут, пробуждение быстрое.

Положительными свойствами препаратов этой группы являются: 1) быстрое и приятное усыпление; 2) короткое действие; 3)простота использования. Недостатки: 1) угнетается дыхание и кровообращение; 2) повышение гортанного и глоточного рефлексов.

Применяют для небольших кратковременных операций, вводного наркоза.

В и а д р и л (предион для инъекций) - препарат стероидной природы. Белое кристаллическое вещество, хорошо растворяется в воде. По токсичности в три раза меньше барбитуратов. Наркотический эффект слабее тиопентала. Сон наступает через 3-5 минут, а обезболивающий эффект через 10-15 минут. Пробуждение наступает постепенно. Применяют в дозе 15 мг/кг. Недостатком является гипотония при больших дозах, а также развитие флебитов в местах введения. Применяется для базис-наркоза, при операциях под местной анестезией (сочетанная анестезия).

Оксибутират натрия (ГОМК) - гамма-аминомаслянная кислота. Является естественным метаболитом организма, участвующим в регуляции процессов бодрствования и сна. Очень "мягкий" анестетик. Применяют 20 % растворы. Вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза для усыпления 35-40 мг/кг. Сон наступает через 15-20 минут. Создает поверхностную анестезию. Малотоксичен. В случае быстрого введения может вызывать эпилептические судороги.

Применяется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например, барбитуратами, пропанидидом. Используется для вводного или базис-наркоза.

Один из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Выпускается в растворе. Вводится 2-3 мг/кг. Возможно внутримышечное введение. Эффект наступает через 15-20 секунд и длится 8-10 минут. Иногда возникает двигательная активность. Может сохраняться сознание, однако больные впоследствии ничего не помнят (ретроградная анестезия). Аналгезия сохраняется достаточно долго после операции. Недостатком является галлюциногенность.

Применяется для вводного наркоза и мононаркоза при небольших операциях.

Не рекомендуется применять при гипертонии.

Вызывает быстрое наступление сна при внутривенном введении в дозе 2, 5- 3 мг/кг через 20-30 с. Продолжительность его составляет 5-7 мин. Иногда наблюдается кратковременное апноэ до 20 секунд, брадикардия.

Готовят раствор тиопентала натрия. Во флаконе содержится 1 г препарата, его растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1 % раствор). Больного укладывают на операционный стол и пунктируют вену. Начинают медленно вводить раствор (1 мл за 10-15 секунд). После введения первых 3-5 мл делают паузу и в течение 30 секунд наблюдают за больным для определения чувствительности к барбитуратам. Затем продолжают введение препарата до исчезновения ресничного рефлекса. Стремиться достичь мышечной релаксации или исчезновения глазных рефлексов не нужно Однократное введение препарата обеспечивает продолжительность наркоза 10—15 минут от момента наступления сна. Если необходима более длительная анестезия, препарат можно вводить фракционно по 100-200 мг, но доза не должна превышать 1000 мг. В среднем расход препарата колеблется от 3 до 4 мг/кг веса больного. Это зависит от многих факторов: возраста, веса, пола, состояния больного, характера основного заболевания, состояния печени, величины жировых «депо». В течение всего наркоза осуществляют тщательное наблюдение за больным. Оценивают пульс, артериальное давление, частоту и глубину дыхания. Глубина анестезии оценивается по состоянию зрачка, движению глазных яблок, роговичному рефлексу. Во время наркоза может угнетаться дыхание и возникнуть апноэ. В этом случае проводят искусственную вентиляцию легких. При быстром введении барбитуратов возможно снижение артериального давления. В таких случаях прекращают введение препарата. После пробуждения обязательно проверяют рефлексы, убеждаются, что больной в сознании. В дальнейшем у больных наступает вторичный сон, который длится несколько часов. Поэтому анестезиолог должен убедиться, что больной вышел из наркоза. В посленаркозном периоде отмечается тошнота, иногда рвота, головокружение.

Фентанил является мощным наркотическим анальгетиком короткого действия. Аналгезия длится 20-30 минут. По своей активности он в 100 раз активнее морфина.

Дроперидол – нейролептик, вызывающий нейровегетативную блокаду в течение 2-3 часов.

Преимуществами нейролептаналгезии являются: 1) глубокая анестезия; 2) незначительная токсичность; 3) хорошая управляемость; 4) большая терапевтическая широта. Недостатками являются возможность угнетения дыхания, появления экстрапирамидальных нарушений, возникновение ригидности мышц грудной клетки, бронхоспастический эффект,

Нейролептаналгезия применяется в «чистом» виде при кратковременных манипуляциях, а в сочетании с местной анестезией или ингаляцией закиси азота с кислородом при продолжительных операциях.

Центральная аналгезия
Центральная аналгезия-это метод неингаляционной анестезии, основанный на применении наркотических анальгетиков (морфин, промедол, дипидолор, фентанил), введение которых в соответствующих дозах обеспечивает выраженный аналгезирующий эффект, при этом выключаются или уменьшаются соматические и вегетативные реакции на боль. Учитывая, что наркотические аналгетики угнетают дыхание, центральная анальгезия применяется с ИВЛ и миорелаксантами. Использование этого метода позволяет избежать токсических эффектов традиционных ингаляционных наркотических препаратов.
Атаралгезия
Атараьгезия – это метод неингаляционной анестезии, основанный на применении транквилизаторов (атарактиков) и аналгетиков. В результате введения этих препаратов развивается состояние атараксии ("обездушивания") и выраженной анальгезии. Этот метод применяется в качестве компонента комбинированной анестезии.
МИОРЕЛАКСАНТЫ
Миорелаксанты (курареподобные вещества) - это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечно-полосатой мускулатуры. Кураре является смертоносным ядом, оказывающим паралитическое действие на скелетную мускулатуру, в том числе и обеспечивающую дыхание. Смерть наступает от асфиксии. Действие кураре издавна было известно южноамериканским индейцам, которые применяли его для изготовления отравленных стрел. Первые исследования, посвященные механизму действия кураре, принадлежат К. Бернару (1851) и Е. П. Пеликану (1857). В клинической практике применение этого вещества стало возможным после выделения в 1935 году Кингом из кураре чистого алколоида-тубакурарина-хлорида.

Механизм действия миорелаксантов основан на блокаде передачи импульса с нерва на мышцу. В зависимости от механизма действия все миорелексанты делятся на деполяризующие и антидеполяризующие.

Для понимания действия миорелаксантов необходимо кратко вспомнить механизм возникновения мышечного сокращения. Согласно современным взглядам, передача импульса с нерва на мышцу происходит химическим путем. Нервное окончание выделяет ацетилхолин, который вызывает своим действием мышечное сокращение. В покое мионевральные соединения находятся в состоянии поляризации. Ионы калия локализуются на внутренней части концевой нервно-мышечной пластики, а ионы натрия на наружной. Под воздействием ацетилхолина возникает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия. В результате этого мышца сокращается. Реполяризация наступает после разрушения ацетилхолина. Наступает расслабление.

Антидеполяризующие миорелаксанты являются конкурентами ацетилхолина. Они блокируют рецепторы концевой нервно-мышечной пластинки, и ацетилхолин не может осуществить свое действие, поэтому деполяризация невозможна и мышцы остаются расслабленными.

Деполяризующие миорелаксанты действуют несколько иначе. Они действуют также как ацетилхолин, вызывая деполяризацию, но она более длительная и стойкая, поэтому не наступает реполяризация.

Кроме разделения на антидеполяризующие и деполяризующие, различают миорелаксанты короткого и длительного действия. Антидеполяризующие являются миорелаксантами длительного действия, а деполяризующие короткого.

Использование миорелаксантов позволяет отказаться от глубокого наркоза, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Поэтому миорелаксанты применяют при больших полостных операциях, когда необходима хорошая релаксация или проводится искусственная вентиляция легких. С лечебной целью их можно использовать для снятия судорог, мышечного гипертонуса.

Голову больного плавно разгибают в атлантоокципитальном сочленении. В этом положении оси глотки и гортани не совпадают, но ось рта приближается к оси гортани. Недостатком такого положения является удлинение расстояния от зубов до голосовой щели. Этот недостаток можно устранить, применив другое положение - «улучшенное». Для создания такого положения голову приподнимают подушечкой высотой 10-12 см. Благодаря этому шея сильнее сгибается, а голова остается слегка разогнутой. При этом оси гортани и глотки почти сливаются, ось рта расположена под тупым углом к этой единой оси. Оттягивание нижней челюсти вперед приведет к тому, что все три оси почти сольются, образуя единую линию. Это положение наиболее удобно для выполнения ларингоскопии и интубации.

Интубация может выполняться одним из четырех способов: в слепую через нос, по проводнику, в условиях прямой ларингоскопии через нос или рот. Чаще применяют последний вариант. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Сначала выполняется ларингоскопия. В анестезиологической практике применяют прямую ларингоскопию, т. е. врач с помощью ларингоскопа непосредственно глазом видит голосовую щель.

Ларингоскоп состоит из клинка с осветительным устройством и ручки с источником электропитания. Клинок ларингоскопа может быть прямым и изогнутым, различным по длине. При введении ларингоскопа врач сначала видит ротовую полость, корень языка, затем продвигается вперед до надгортанника и клинком ларингоскопа отводит его кверху, открывая голосовую щель. После того, как станут видны гортань и голосовая щель, эндотрахеальная трубка справа от канала клинка под контролем зрения проводится в трахею пока манженка не скроется за голосовыми складками. Ларингоскопию следует выполнять без особых усилий, без упора на зубы верхней челюсти (возможно повреждение). Следует помнить, что при ларингоскопии можно повредить верхнюю губу, надгортанник и дужки верхнего неба. При комбинированном наркозе ларингоскопия выполняется на фоне миорелаксации при выключенном сознании – это значительно облегчает процесс интубации.

Интубационные трубки выпускаются разного диаметра (различаются по номерам). Изготавливаются они из резины или специального пластика, могут быть изогнутыми равномерно или под углом. Трубка оснащается специальной манжетой на дистальной части. С помощью её осуществляется обтурация просвета между стенкой трубки и стенкой трахеи. Манжета соединяется с противоположным концом трубки тонким ниппелем с контрольным баллончиком. По упругости раздутого баллончика судят о степени раздутия манжеты. Для определения глубины введения интубационной трубки на неё нанесены метки. После введения интубационной трубки в трахею и раздутия манжеты её подсоединяют к аппарату ИВЛ.

При интубации могут возникнуть осложнения.

Ошибочное введение трубки в пищевод. Приводит к быстрому развитию гипоксии, перерастяжению желудка (возможен разрыв).

Диагностика. 1) при аускультации над легкими не слышен характерный легочный звук; 2)при вдувании воздуха ртом через трубку слышен булькающий звук и приподнимается эпигастральная область.

В таких ситуациях удаляют интубационную трубку и проводят повторную интубацию.

Профилактика всех этих осложнений заключается в соблюдении техники интубации. Обязательно после проведения интубации проверяют правильность нахождения трубки. Только после этого продолжают наркоз.

В течение всего периода за больным осуществляют тщательное наблюдение. Периодически (каждые 10-15 минут) измеряют давление, частоту пульса. Осуществляют постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью. Необходимо также для контроля вентиляции легких и метаболических нарушений контролировать показатели кислотно-щелочного состояния (Ро₂ , Рсо₂, рН, BE).

Важным моментом является оценка адекватности анестезии. В первую очередь анестезиолог ориентируется на клинические проявления. Критериями адекватности анестезии могут быть следующие признаки: кожные покровы сухие, обычной окраски; отсутствует тахикардия и артериальная гипертензия; диурез составляет 30-50 мл/час. Можно использовать и мониторное наблюдение, включающее энцефалографию. При достаточной анестезии регистрируются нормальная частота пульса, артериального давления, нормальные показатели вентиляции легких и нормальный уровень насыщения крови кислородом и углекислым газом, отсутствуют изменения на ЭКГ. Определенных цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия или нет, так как до настоящего времени не определена стресс-норма на хирургическую агрессию. Считается допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25 % от исходного уровня.

В последние годы получила распространение так называемая, stress-free anaesthesia. Она предусматривает введение во время операции большого количества препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму.

Все основные показатели (частота пульса, величины артериального давления и центрального венозного давления, частота дыхания, параметры ИВЛ), все этапы анестезии и операции, а также вводимые препараты (с указанием доз) регистрируются в анестезиологической карте.

4 этап - выведение из наркоза.

При неосложненном течении операции и общей анестезии в конце операции анестезиолог изменяет контур наркотизации с полузакрытого на полуоткрытый и сначала уменьшает, а затем прекращает подачу ингаляционного наркотического препарата. Постепенно по мере прекращения действия миорелаксантов начинает восстанавливаться самостоятельное дыхание. Если есть необходимость, проводят санацию бронхиального дерева. После перехода больного на самостоятельное дыхание и восстановления мышечного тонуса производят удаление интубационной трубки (экстубацию). Обязательным элементом является контроль за восстановлением сознания больного. Анестезиолог должен установить словесный контакт с пациентом. На операционном столе можно проводить ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата. После стабильного восстановления жизненно важных функций больного переводят в отделение интенсивной терапии. По окончании наркоза в анестезиологическую карту вносят общее количество всех введенных препаратов, указываются осложнения (если они были). Анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни.

В посленаркозном периоде осуществляют наблюдение за больным для своевременного выявления возможных осложнений и проводят медикаментозную коррекцию различных функций организма.
Основные преимущества комбинированного

интубационного наркоза

1. 
   быстрое введение в наркоз без фазы возбуждения;
   
2. 
   хорошая управляемость наркоза;
   
3. 
   надежное обеспечение проходимости дыхательных путей;
   
4. 
   уменьшение "мертвого" пространства, что улучшает газообмен
   
5. 
   исключена возможность развития аспирационных осложнений;
   
6. 
   возможность проводить санацию бронхиального дерева;
   
7. 
   возможность достижения хорошей миорелаксации;
   
8. 
   снижение токсичности наркоза.
   

• 
  Осложнения со стороны дыхательной системы;
  
• 
  Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  
• 
  Осложнения со стороны нервной системы.
  

• 
  Неисправность аппаратуры;
  
• 
  Ошибки анестезиолога;
  
• 
  Нарушение методики проведения наркоза (чрезмерное углубление или поверхностный наркоз)
  
• 
  Отрицательное действие анестетиков;
  
• 
  Неадекватная оценка общего состояния больного;
  
• 
  Неправильная подготовка больного к наркозу;
  
• 
  Наличие у больного сопутствующей патологии.
  

Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные первой причиной.

• 
  Западение языка;
  
• 
  Ларингоспазм;
  
• 
  Гортанный стридор;
  
• 
  Бронхоспазм;
  
• 
  Обструкция дыхательных путей.
  

Клинические признаки нарушения проходимости дыхательных путей: 1) появление свистящих или хрипящих звуков; 2) смещение трахеи книзу при попытке вдоха; 3) усиленное сокращение дыхательных мышц, втяжение межреберных промежутков; 4) уменьшение объема вдоха; 5) цианоз кожных покровов.

Появление этих признаков является тревожным симптомом. Необходимо немедленно предпринять попытки установления причины нарушения проходимости дыхательных путей и начать лечебные мероприятия.

Угнетение дыхания развивается при чрезмерном углублении наркоза и передозировке наркотического вещества. Если проводился масочный наркоз, то необходимо интубировать больного и проводить искусственную вентиляцию легких.

1. 
   Нарушения сердечного ритма:
   
2. 
   Острая сердечная недостаточность;
   
3. 
   Изменение тонуса сосудов.
   

В случае остановки сердца проводят непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Возможно развитие отека легких. Лечение проводится по принятым схемам. Профилактика. 1) лечение в предоперационном периоде сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; 2) ведение наркоза на достаточном уровне; 3) контроль за объемом трансфузии.

Осложнения, которые возникают при интубации трахеи и применении релаксантов рассмотрены ранее.

В подготовке к наркозу можно выделить следующие этапы:

1. 
   Диагностический.
   
2. 
   Лечебный.
   

• 
  Психологическая подготовка.
  
• 
  Общесоматическая подготовка
  
• 
  Непосредственная подготовка. Подготовка к наркозу должна проводится совместно хирургом и анестезиологом. После того как решен вопрос о выполнении оперативного вмешательства, больной осматривается анестезиологом. Иногда анестезиолог привлекается и раньше, когда решается вопрос, возможно ли выполнение операции. Заключение анестезиолога может послужить основанием для отказа от операции, если риск выполнения её и проведения наркоза очень велик.
  

На диагностическом этапе решается вопрос выбора метода обезболивания. Следует отметить, что прерогатива здесь принадлежит анестезиологу, т. к. он несёт юридическую ответственность в соответствии со своей компетенцией за жизнь больного во время выполнения операции и в постнаркозном периоде. Однако решение обычно принимается с учетом пожеланий хирурга. Ведь одной из задач общего обезболивания является создание условий для выполнения операции.

Любой метод обезболивания имеет свои положительные и отрицательные стороны. При выборе метода анестезии следует придерживаться правила - обезболивание не должно быть опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочтительнее использовать местное или сочетанное обезболивание или внутривенный наркоз. Если больному предстоит продолжительная и травматичная операция, то её выполняют под общей анестезией. Второе правило, которое следует соблюдать при выборе анестезии, гласит: «Каждому больному - свое анестезиологическое пособие»

Сопоставив показания и противопоказания для проведения того или иного вида анестезии, избирается конкретный вариант для больного. Избранный вариант должен отвечать двум требованиям:

1. 
   быть максимально безопасным для больного;
   
2. 
   создавать благоприятные условия хирургам для безопасного выполнения операции.