ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

В случаях успешного проведения реанимационных мероприятий, к сожалению, не всегда удается добиться полного восстановления функций организма. По данным некоторых авторов только 10% выживших после остановки сердца могут вернуться к прежнему образу жизни.

В. А. Неговский ещё в 50-х годах описал постреанимационную болезнь. Установлено, что после остановки сердца продолжительностью несколько минут и восстановления кровообращения, у больного имеется недостаточность многих органов и систем в течение нескольких дней. Комплекс изменений функции различных систем организма, развивающихся после реанимационных мероприятий, получил название постреанимационная болезнь.

При умирании наиболее ранимой является центральная нервная система, поэтому исход оживления зависит в первую очередь от состояния головного мозга. Если восстановление кровоснабжения мозга после остановки сердца задерживается на 5 мин и более, то в постреанимационном периоде наблюдаются различные нарушения его деятельности. Этим обусловливается тот факт, что большинство случаев инвалидности после реанимации связано с различными неврологическими расстройствами.

Расстройства нервной системы, наблюдаемые в постреанимационном периоде многообразны. Наиболее тяжелыми являются смерть мозга и смерть коры мозга.

Смерть мозга (тотальная смерть мозга) – это некроз всего вещества мозга, включая мозжечок, средний мозг и ствол мозга. В этом случае функции ЦНС необратимо потеряны. Сердечная деятельность в таких случаях сохранена, артериальное давление поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается. искусственной вентиляцией легких Смерть мозга выявляется менее чем у 2% пациентов, выживших после остановки сердца.

Смерть коры мозга - это некроз некоторых больших полушарий и других супратенториальных образований, кроме продолговатого мозга. У больных сохраняется спонтанное дыхание и сердечная деятельность, но развивается стойкое вегетативное состояние (апаллический синдром). Пациент находится в состоянии глубокой комы.

У ряда больных наблюдаются различные нарушения сознания.

1. Кома – это глубокое угнетение ЦНС с утратой сознания, с отсутствием рефлексов на внешние раздражители и самопроизвольного открывания глаз. Словесный контакт с пациентом невозможен.

2. Вегетативное состояние – это также глубокое угнетение ЦНС, но в отличие от комы пациенты способны самопроизвольно открывать глаза. По данным некоторых авторов до 20% выживших после остановки сердца остаются в стойком вегетативном состоянии.

3. Ступор – это состояние длительного глубокого сна, добиться пробуждения пациента возможно только после сильного физического воздействия.

4. Заторможенность – это состояние безразличия или сниженного интереса к окружающему с частыми периодами сна.

5. Амнезия – это нарушения памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Возможно развитие корковой слепоты. Причиной является поражение зрительной области коры головного мозга. Потеря зрения во многих случаях обратима.

У трети больных, после успешно проведенной реанимации выявляются различные виды судорог.

Развитие большинства выше перечисленных расстройств делает невозможной жизнь без посторонней помощи, выжившие люди становятся инвалидами.

Предвидеть возможность развития тяжелых неврологических расстройств при проведении реанимационных мероприятий практически невозможно, поэтому следует предпринимать попытку восстановить деятельность сердца и дыхания в любом случае, особенно, если смерть оказалась внезапной.

ЛЕКЦИЯ 14
Хирургическая операция. Предоперационный период
"Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы ".

М. Я. Мудров

ВВЕДЕНИЕ

Операция является ключевым моментом лечения хирургического больного. Именно от того, как прошла она, в первую очередь и будет зависеть состояние здоровья и даже жизнь больного. Вся деятельность хирурга направлена на обеспечение успеха оперативного лечения. Больной должен быть максимально подготовлен к вмешательству, операция должна быть выполнена на самом высоком профессиональном уровне, после операции должно быть проведено лечение, обеспечивающее восстановление организма после хирургической агрессии и корригирующее нарушения, вызванные самим заболеванием. Такой трудный путь до выздоровления должны пройти совместно хирург и больной. Всегда необходимо помнить, что операция-это путь через страдания к здоровью. И самая главная задача - максимально уменьшить их.

В процессе хирургического лечения принято выделять три периода:

• 
  предоперационный период;
  
• 
  операция (интраоперационный период);
  
• 
  послеоперационный период.
  

Хирургическая операция – это лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.

Различают операции кровавые и бескровные. Некоторые авторы разделяют на открытые и закрытые. Открытые (кровавые) операции сопровождаются рассечением кожных покровов или слизистых оболочек. Если же оперативное вмешательство не сопровождается повреждением покровов тканей, то операция считается закрытой или бескровной (вправление вывиха, репозиция перелома).

Выделяют диагностические и лечебные операции.

Многие диагностические операции могут быть одновременно и лечебными. Например, пункция плевральной полости, пункция полости сустава. В результате их выполнения по характеру содержимого уточняется диагноз, а удаление крови или экссудата, разумеется, оказывает лечебное действие.

Лечебные операции - это оперативные вмешательства, выполняемые с целью излечения больного или улучшении его состояния. Характер их зависит от особенностей патологического процесса, состояния больного и задач, которые стоят перед хирургом.

В зависимости, какая цель стоит перед хирургом, излечить больного или облегчить его состояние операции делят на радикальные и паллиативные.

Радикальные - это операции, результатом которых является излечение больного от определенного заболевания.

Паллиативные - это операции, в результате которых основной патологический процесс устранить не удается, ликвидируется только его осложнение непосредственно или в ближайшее время, угрожающее жизни, а также способное резко ухудшить состояние больного.

Паллиативные операции могут быть этапом хирургического лечения. При определенных обстоятельствах радикальную операцию выполнить в данный момент невозможно или нецелесообразно. В таких случаях выполняется паллиативная операция, а при улучшении состояния больного или местных условий выполняется радикальная операция.

По срочности выполнения.

Выделяют экстренные, срочные и плановые операции.

Экстренные операции выполняются в любое время суток. Особенностью этих операций является то, что существующая угроза жизни не предоставляет возможности полноценно подготовить больного к оперативному вмешательству. Учитывая, что задачей экстренных операций является спасение жизни, они в большинстве случаев сводятся к минимальному объёму и могут быть не радикальными. Операционный риск этого вида операций всегда выше, чем плановых, поэтому увеличивать продолжительность и травматичность из-за стремления радикально излечить больного, абсолютно не обосновано. Экстренные операции показаны при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, острых травмах, острых заболеваниях.

Очевидным преимуществом срочных операций перед экстренными является возможность провести более глубокое обследование больного и эффективную предоперационную подготовку. Поэтому риск срочных операций существенно ниже экстренных.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными.

В современной хирургии отмечается тенденция выполнения оперативных вмешательств одномоментно, т. е. в один прием. Однако бывают ситуации, когда выполнить операцию сразу технически невозможно или нецелесообразно. Если риск оперативного вмешательства велик, то возможно её разделить на несколько менее травматичных этапов. Причем второй этап чаще всего выполняется в более благоприятных условиях.

Выделяют также повторные операции. Это операции, выполняемые на том же органе в случае, если первая операции не позволила добиться желаемого эффекта или развилось осложнение, причиной которого является ранее выполненная операция.

Выделяют сочетанные и комбинированные операции. Возможности современной анестезиологии позволяют выполнять обширные оперативные вмешательства одновременно на разных органах. Сочетанные – это операции, выполняемые одномоментно по поводу различных патологических процессов, локализованных в разных органах. Эти операции называются ещё симультанными. Преимущество таких операций в том, что в понимании больного во время одного оперативного вмешательства он излечивается от нескольких заболеваний.

Оперативные вмешательства по степени инфицированности делятся на чистые, условно-чистые, условно-инфицированные, инфицированные.

Эта классификация имеет большую практическую значимость, так как, во-первых, до операции предполагается возможность развития инфекционного процесса, во-вторых, нацеливает хирургов на проведение соответствующего лечения, в-третьих, определяет необходимость проведения организационных мероприятий по профилактике передачи инфекции от одного больного к другому.

Чистые - это операции по поводу хронических, неинфекционных заболеваний, в ходе которых исключена возможность интраоперационного инфицирования (не планируется вскрытие полого органа и. т.д.). При этом виде операций развитие гнойно-воспалительного процесса расценивается как осложнение.

Условно-чистые - это операции, выполняемые по поводу хронических заболеваний, в основе которых не лежит инфекционный процесс, но во время оперативного вмешательства планируется вскрытие полого органа (вероятность интраоперационного инфицирования). При таких операциях возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, но они являются осложнением, так как хирург специальными оперативными приемами и методами консервативного лечения должен был провести профилактику их возникновения.

Условно-инфицированные - это операции, выполняемые по поводу острых хирургических заболеваний, в основе, которых лежит воспалительный процесс, но ещё не развилось гнойное осложнение. Сюда же относят операции на толстой кишке в связи с высокой степенью возможного инфицирования патогенной микрофлорой кишечника. При этих операциях опасность инфицирования очень велика и даже проводимые профилактические мероприятия не дают гарантии, что удастся избежать гнойного осложнения.

Инфицированные - это операции, предпринимаемые по поводу гнойно-воспалительных заболеваний. При этих операциях в тканях уже имеется инфекция и необходимо наряду с оперативным лечением проводить антибактериальную терапию.

По объему и травматичности.

По степени травматичности операции делят на четыре вида.

Малотравматичные - это небольшие по объему операции на поверхностных тканях (удаление поверхностных доброкачественных образований и. т. д.). Они не вызывают нарушений функций органов и систем больного.

Легкотравматичные - это операции, сопровождающиеся вскрытием внутренних полостей и удалением небольших анатомических образований (аппендэктомия, грыжесечение и. т. д.). Они вызывают преходящие нарушения функций разных органов и систем больного, которые самостоятельно нормализуются без специального лечения.

Среднетравматичные - это операции, сопровождающиеся удалением или резекцией органа (резекция желудка, операции на желчных путях и т.п.). При таких операциях отмечаются выраженные нарушения функций различных органов и систем, требующих интенсивной коррекции.

Травматичные - это операции, сопровождающиеся удалением одного или нескольких органов, резекцией нескольких органов, реконструкцией анатомических образований. Отмечаются выраженные функциональные расстройства, которые без специального лечения могут привести к смерти.

Разделение операций по травматичности играет роль при определении степени риска оперативного вмешательства. Однако следует помнить, что степень травматичности зависит не только от предполагаемого объема, но и от техники выполнения. Так среднетравматичная операция может превратиться в травматичную при возникновении интраоперационных осложнений. В тоже время применение современных технологий эндоскопических, эндоваскулярных операций позволяет снизить травматичность операции.

Выделяют также типичные и атипичные операции.

Типичные операции выполняются по общепринятым схемам, с применением отработанных приемов и методов. Атипичные операции выполняются, если хирург столкнулся с атипичным вариантом анатомического строения или патологический процесс приобрел необычный характер. Выполнение атипичных операций требует высокой квалификации оперирующего хирурга, который, базируясь на базе стандартных методов и приемов, в сжатые сроки изыщет наиболее оптимальный вариант операции и технически сможет выполнить её.

Во-первых, операционная травма ожидаема.

Во-вторых, люди подвергающиеся операционной травмы ожидают излечения.

В-третьих, получают травму люди, исходно имеющие какое-либо заболевание и различные функциональные нарушения.

В-четвертых, операционная рана наносится в стерильных условиях, с применением обезболивания, предупреждением кровопотери и бережливом отношении к тканям.

Несмотря на это операцию следует рассматривать как акт травматической агрессии, влияющий на процессы жизнедеятельности. Кроме механического разрушения тканей и болевого синдрома в организме происходит ряд других изменений влияющих на функционирование органов и систем. Е. Л. Березов писал: "Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормональных и других изменений в организме". В результате хирургической агрессии в организме развивается комплекс приспособительных реакций, которые определяются как «операционный стресс».

Основными факторами, обуславливающими его развитие, являются:

• 
  психоэмоциональное возбуждение;
  
• 
  боль;
  
• 
  рефлексы не болевого характера;
  
• 
  кровопотеря;
  
• 
  нарушение водно-электролитного баланса;
  
• 
  повреждение органов и тканей.
  

Поэтому любая операция представляет опасность для организма.

• 
  кровопотеря;
  
• 
  послеоперационный шок;
  
• 
  повреждение жизненно важных органов;
  
• 
  развитие инфекции;
  
• 
  интоксикация;
  
• 
  возникновение других не хирургических заболеваний или обострение хронических.
  

Под предоперационной подготовкой понимают комплекс диагностических и лечебных мероприятий направленный на подготовку больного к операции.

1. 
   Обеспечить условия для достижения максимального лечебного эффекта оперативного вмешательства.
   
2. 
   Свести до минимума риск операционного вмешательства и развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
   

1. 
   Установить точный диагноз, определить характер и распространенность патологического процесса.
   
2. 
   Определить показания к оперативному лечению
   
3. 
   Определить срочность выполнения операции.
   
4. 
   Выявить сопутствующие заболевания.
   
5. 
   Оценить состояние больного, выявить все функциональные нарушения, вызванные как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.
   

7. Определить риск оперативного вмешательства.

8. Определить объем оперативного вмешательства.

9. Определить метод обезболивания.

10.Провести подготовку (психологическую, общесоматическую, специальную, непосредственную подготовку) к операции и обезболиванию.

Первых шесть задач объединяются в диагностический этап предоперационного периода.

Первоначально хирург должен решить следующие вопросы: 1) есть ли у больного хирургическая патология? 2) какое именно заболевание? 3) какая стадия заболевания? 4) возможно ли выполнение оперативного вмешательства исходя из характера патологического процесса?

Для этого хирург должен применить клинические и доступные ему лабораторные и инструментальные методы диагностики. Следует отметить, что невозможность выполнения какого-либо дополнительного метода диагностики не может служить оправданием для хирурга не установившего диагноз. Особенно часто это может быть при ургентных заболеваниях. Хирург обязан поставить диагноз по клиническим симптомам. Разумеется, при хронических заболеваниях всегда есть возможность выполнить более глубокое обследование. Здесь должен соблюдаться принцип, больному должны быть проведены все возможные исследования, которые необходимы для более точного установления диагноза, характера и распространенности процесса. В современной хирургии все диагностические вопросы должны быть решены до операции, во время выполнения которой врач находит только подтверждение результатов исследований. Разумеется, что и сейчас не всегда полностью можно выяснить все нюансы, возможно при интраоперационной ревизии будут установлены новые факты или выявлены ошибки дооперационного обследования. Однако следует помнить, что если хирург знает до операции все особенности патологического процесса и выполняет операцию по предусмотренному плану, то результаты оперативного вмешательства будут лучше.

Определение показаний к оперативному лечению.

Проведя диагностические мероприятия, в результате которых хирург установил диагноз, определил стадию и распространённость процесса выставляются показания к операции. Показания к операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания. Абсолютными показаниями являются заболевания и патологические состояния, которые представляют угрозу жизни больного и излечить их можно только хирургическим путем.

При ургентных заболеваниях абсолютные показания являются жизненными. Малейшая отсрочка с оперативным вмешательством в такой ситуации приводит к смерти больного или развитию смертельно опасных осложнений. К этой группе заболеваний относят различные виды кровотечений, асфиксию, травмы грудной клетки с нарушением дыхания, травмы черепа, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, повреждение магистральных сосудов. Некоторые заболевания непосредственно в ближайшие часы могут не представлять угрозу жизни, но если не будет предпринято оперативное вмешательство, то патологический процесс может привести к развитию смертельно опасных осложнений. К таким заболеваниям относят острые заболевания органов брюшной полости, острую артериальную непроходимость, гнойно-воспалительные заболевания.

Абсолютными показаниями являются также быстро прогрессирующие хронические хирургические заболевания, их осложнения, которые могут в ближайшие дни и недели привести к резкому ухудшению состояния больного и создать угрозу жизни или перейти в стадию, когда оперативное лечение станет невозможным. К таким заболеваниям относят злокачественные заболевания, стеноз различных отделов желудочно-кишечного тракта, холедохолитиаз и. т. д.

Относительные показания выставляются при наличии медленно прогрессирующих хронических заболеваний, которые могут быть излечены только оперативными методами, но в настоящее время не представляют угрозу жизни или угрозу развития серьёзных осложнений. Оперативное лечение в таких случаях может быть отложено на неопределенный срок. Относительными показания являются также хронические заболевания, которые лечатся и с использованием хирургических методов, и консервативно.

Постановка диагноза, определение показаний к оперативному лечению предопределяет срочность выполнения операции. Все оперативные вмешательства по жизненным показаниям выполняются в экстренном порядке. В срочном порядке выполняются операции, предпринимаемые по абсолютным показаниям при быстро прогрессирующих заболеваниях, их осложнениях приводящих к ухудшению состояния больного в ближайшие дни и недели.

Все операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке.

Диагностика сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений вызванных как основным патологическим процессом, так и сопутствующей патологией.

В хирургии, как ни в одной медицинской специальности наиболее верен принцип – «Лечить нужно больного, а не болезнь». Хирург, планируя операцию, должен четко представлять, что он будет оперировать не острый аппендицит, а больного с этим заболеванием. Поэтому до операции необходимо предвидеть - как организм может среагировать на операционную травму. Для этого необходимо:

• 
  Выявить все сопутствующие заболевания;
  
• 
  Установить какие функциональные нарушения, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями, развились в организме.
  

Для диагностики сопутствующей патологии и развившихся функциональных нарушений применяются клинические методы обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), лабораторные и инструментальные исследования.

В каждом конкретном случае объем исследований может оказаться различным, но следует всегда придерживаться обязательного минимума обследования для операции.

Стандартный объем обследования хирургического больного:

• 
  клинический анализ крови;
  
• 
  биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза);
  
• 
  коагулограмма;
  
• 
  группа крови и резус-фактор;
  
• 
  общий анализ мочи;
  
• 
  серологические реакции на сифилис;
  
• 
  флюорография грудной клетки (давность не более 1 года),
  
• 
  электрокардиография;
  
• 
  осмотр терапевта;
  
• 
  для женщин - осмотр гинеколога.
  

Противопоказанием к выполнению операции могут стать воспалительные заболевания в зоне операции, так как они могут быть причиной развития гнойных осложнений. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости является причиной отказа от выполнения лапароскопических операций.

Вопрос о противопоказаниях к оперативному лечению всегда остается сложным. Он должен рассматриваться только в тесной связи с показаниями. Поэтому если оперативное вмешательство будет выполняться по жизненным показаниям, то противопоказания практически игнорируются. Абсолютные показания, также снижают значимость имеющихся противопоказаний. Только при относительных показаниях к оперативному вмешательству, противопоказания могут перевесить чашу весов в сторону отказа от операции или отсрочке её. Лучше придерживаться принципа, если больной может быть излечен только хирургическим путем, то при наличии противопоказаний в настоящее время следует не отказать больному, а отсрочить операцию. Используя это время для ликвидации состояния, послужившего противопоказанием.

Определение степени риска-это реальная совокупная оценка состояния больного и определение прогноза оперативного лечения. Степень риска операции зависит от целого ряда факторов: 1) состояние больного (возраст, физическое состояние, характер основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, степени функциональных расстройств жизненно важных систем); 2) объема и характера предстоящего оперативного вмешательства; 3) вида анестезии; 4) квалификации хирурга и анестезиолога; 5) уровня лечебного учреждения. Некоторые факторы можно устранить до операции, в тоже время во время операции могут возникнуть новые. Определить риск предстоящего оперативного вмешательства с учетом всех факторов достаточно трудно, так как в клинической практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки. Впервые в 1961 г. Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определения операционного риска и предложила выделять 4 степени. За это время предложено много схем определения степени риска. До недавнего времени широко применялась классификация предложенная Рябовым. Но в настоящее время во всем мире получила распространение классификация, принятая Американским обществом анестезиологов - ASA. Последний съезд анестезиологов республики Беларусь принял решение ввести эту классификацию в лечебных учреждениях республики. В настоящее время осуществляется переход.

СТЕПЕНИ РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Класс 2 – пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс 3 – пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности.

Класс 4 – пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс 5 – умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность – при экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу

ГРУППЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ААА

1. 
   Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.
   
2. 
   Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 10-12 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).
   
3. 
   Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушения дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).
   
4. 
   Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям и угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т. д. – если пациент не относится к группе 7).
   
5. 
   Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или 2 группе по нарушению функции.
   
6. 
   Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам по нарушению функции.
   
7. 
   Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без него.
   

Существенное значение имеет второй фактор. Разумеется, всегда следует стремиться, чтобы оперативное вмешательство давало максимальный результат. Однако если состояние больного тяжелое и выполнение радикального оперативного вмешательства увеличивает риск, то целесообразно выполнять операции в минимальном объеме, устранять только угрожающие жизни состояния.

Разумеется выбор объема оперативного вмешательства – это прерогатива хирурга, а метода анестезии – анестезиолога. Каждый несет ответственность за жизнь и здоровье больного в пределах своей компетенции. Однако наилучшим вариантом является совместное решение специалистов. Поэтому перед операцией необходимо провести консилиум и определить возможный объем оперативного вмешательства и вид анестезиологического пособия.

Решение о выполнении оперативного вмешательства принимают хирурги и пациенты.

На основании данных обследования, уточнив диагноз, выявив сопутствующую патологию и функциональные нарушения, имеющиеся в организме больного, определив показания и противопоказания, оценив риск оперативного вмешательства и возможность его выполнения, принимается решение о производстве оперативного вмешательства, определяется также время его выполнения. В наиболее сложных случаях, для принятия решения проводится консилиум, заключение которого заносится в историю болезни. Во избежание ненужных больному, а иногда неоправданно опасных операций, следует придерживаться принципа - оперативное вмешательство - вынужденный метод лечения и только оно может спасти или излечить больного.

После принятия решения в истории болезни оформляется предоперационный эпикриз. Он должен включать следующие разделы:

1. 
   обоснованный диагноз;
   
2. 
   показания к операции;
   
3. 
   противопоказания;
   
4. 
   план оперативного вмешательства;
   
5. 
   вид обезболивания;
   
6. 
   отметка о согласии пациента.
   

Решение о выполнении оперативного вмешательства должен принять больной. Согласно существующего законодательства, врач должен проинформировать пациента о результатах проведенного обследования, диагнозе, существующих и предполагаемом методе лечения, объяснить возможный риск оперативного лечения и характер осложнений, которые могут возникнуть. Особенно четко больному следует объяснить, какие последствия могут его ожидать в случае отказа, и какой результат ожидается от применения хирургического лечения. Опираясь на информацию, полученную от врача, больной принимает осознанное решение и подтверждает письменно свое согласие. Так соблюдается принцип информированного согласия в хирургии. Без согласия больных оперировать нельзя. Только если больной находится в бессознательном состоянии, и имеются угрожающие жизни состояния, хирурги могут производить операции. При операциях у детей (до 16 лет) и недееспособных граждан (психически больных) согласие дают в первом случае родители, во втором попечители.

Трудная ситуация возникает в случае отказа больного от оперативного вмешательства. Чаще всего это бывает в экстренной хирургии. Отказ обычно обусловлен тем, что больные заболели остро и психологически не подготовлены. В таких случаях в истории болезни оформляется предоперационных эпикриз и делается отметка об отказе больного. Лучше если отказ будет оформлен письменно. Следует обратить внимание, что отказ больного не освобождает врача от ответственности за состояние пациента. В такой ситуации хирург должен проводить возможное лечение, которое можно расценивать как предоперационную подготовку и пытаться убедить больного, что быстрейшее выполнение операции улучшить прогноз. О всех случаях отказа от операции при ургентных заболеваниях следует ставить в известность администрацию лечебного учреждения. Очень редко в практике, бывают случаи, когда больные категорически отказываются от оперативного лечения. Обычно после неоднократных бесед с лечащим врачом и осознания, что прогнозы врачей сбываются, состояние ухудшается, больные дают согласие.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Предоперационная подготовка-это время от момента принятия решения о выполнении оперативного вмешательства до начала его выполнения. Непосредственная предоперационная подготовка включат комплекс мероприятий, которые предусматривают подготовку самого больного, его органов и систем и операционного поля.

Предоперационную подготовку подразделяют на общую и специальную.

Общая подготовка включает психологическую, общесоматическую и санитарно-гигиеническую.

Психологическая подготовка.

Психологическая подготовка должна проводится практически с момента поступления больного в стационар. Важным моментом в ней является получение согласия больного на операцию, ведь это значит, что больной осознанно принял решение и доверяет свою жизнь и здоровье врачам. Но, даже получив согласие, хирург не должен оставить больного наедине со своими волнениями, Для любого человека оперативное вмешательство является важным событием, но в силу отсутствия профессиональных знаний он не может полностью предвидеть, что его ожидает. Неизвестное пугает, поэтому больные волнуются, и как будет проходить оперативное вмешательство, и что он будет испытывать во время него и в послеоперационном периоде, и какой результат будет получен. Во время предоперационной подготовки врач должен уделить максимум внимания больному, постараться ответить на все волнующие вопросы и, если удастся, вселить оптимизм. Однако следует помнить, что не всегда возможно добиться спокойствия пациента только одними убеждениями, поэтому приходится применять фармакологические препараты. Больным назначаются успокаивающие, седативные препараты, транквилизаторы. Непосредственно перед операцией проводят премедикацию.

Больные должны идти на операцию с пустым желудком. В случае отсутствия нарушений эвакуации пищи из желудка при плановых операциях больному достаточно не принимать пищу и жидкость непосредственно перед операцией. Вечером ему разрешается неплотно поужинать. При нарушении пассажа пищи из желудка (стеноз привратника) в течение нескольких дней проводится промывание желудка 2 раза в сутки с использованием зонда. Эта процедура ликвидирует застой пищи в желудке и способствует восстановлению тонуса его стенки. При экстренных операциях больному производят промывание желудка с помощью толстого зонда непосредственно перед оперативным вмешательством.

Всем больным перед плановыми операциями выполняется очистительная клизма. При этом опорожняется толстый кишечник. Если операция выполняется на желудке, желчевыводящих путях, тонком кишечнике в другой подготовке нет необходимости. Операции на толстом кишечнике требуют более тщательной подготовки. Её проводят по различным схемам, которые включают особые диеты, прием слабительных, неоднократные клизмы.

Больным с острыми заболеваниями брюшной полости клизмы перед операцией не выполняются (исключение - острая кишечная непроходимость). Это обусловлено двумя факторами. Во-первых, недостатком времени, во-вторых, применение клизмы в некоторых ситуациях может усугубить патологический процесс.

Подготовка мочевыводящей системы.

Непосредственно перед операцией больной должен самостоятельно помочиться, при невозможности катетеризируют мочевой пузырь и выпускают мочу.

Подготовка операционного поля включает, во-первых, проведение санитарно-гигенических мероприятий (душ, ванна) и бритье волос в зоне предстоящей операции. Бритье производится в день операции сухим методом (без применения кремов и пенообразующих веществ). Перед экстренной операцией бритье производится непосредственно перед доставкой больного в операционную.

В предоперационном периоде следует предусмотреть развитие гнойно-воспалительных осложнений вызванных эндогенной инфекцией. С этой целью плановым больным необходимо провести санацию ротовой полости (удаление или лечение карриесных зубов). Следует обратить внимание, нет ли у больного хронических воспалительных процессов и при возможности провести санацию или вовремя диагностировать обострение. Для профилактики эндогенной инфекции применяют антибиотикотерапию в предоперационном периоде. Больным вечером перед операцией и при проведении премедикации вводят антибиотики широкого спектра действия.

Выделяют следующие этапы интраоперационного периода:

1. 
   укладывание больного на операционный стол;
   
2. 
   введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
   
3. 
   подготовка операционного поля;
   
4. 
   выполнение оперативного вмешательства;
   
5. 
   выведение больного из наркоза.
   

1. 
   положение на спине, применяется при операциях на органах брюшной и грудной полостей;
   
2. 
   положение на животе-операции на мягких тканях спины, ягодицах, органах грудной полости;
   
3. 
   положение на боку с подложенным под поясницу валиком - операции на почке, органах грудной полости;
   
4. 
   положение на животе или спине с выдвинутой на край стола или подставку конечностью - операции на конечностях;
   
5. 
   положение на спине с подложенным валиком под плечи - операции на шее, под нижние ребра-операции на органах верхнего этажа брюшной полости;
   
6. 
   положение на боку – операции на позвоночнике;
   
7. 
   положение с размещением головы на подставках - нейрохирургические операции на черепе;
   
8. 
   положение Тределенбурга (приподнятый таз на краю стола, согнутые в тазобедренных и коленных суставах конечности) - операции на промежности.
   

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием.

3. Завершение операции.

1. 
   быть минимально травматичным;
   
2. 
   быть анатомичным;
   
3. 
   обеспечивать возможность выполнение всех оперативных приемов;
   
4. 
   обеспечивать хороший обзор всей зоны операции;
   
5. 
   быть физиологичным;
   
6. 
   быть косметичным.
   

Применяемый доступ в дальнейшем не должен вызывать нарушений функций. Так при формировании рубца могут возникать контрактуры. В настоящее время возрастает требовательность пациентов к косметичности послеоперационных рубцов. Одним из приемов, обеспечивающим косметичность, является выполнение разрезов на закрываемых одеждой участках тела или по естественным складкам.

Оперативные вмешательства могут заключаться в удалении органа, резекции органа, восстановлении анатомической структуры и функции органов (реконструкция).