страница 1 ... страница 2 | страница 3 страница 4 страница 5
вклад психоанализа в акушерства
Следует помнить, что искусство акушерки, основанное на научном знании физических процессов, вселяет в ее пациенток уверенность, в которой они так нуждаются. Без этого основного умения, без знании о физической стороне родов, акушерка напрасно возьмется за изучение психологии, ведь психологический инсайт не заменит знания о том, что предпринять в случае предлежащей плаценты, осложняющей роды. Однако, обладая требуемыми знаниями и умением, акушерка, несомненно, станет действовать намного профессиональнее, если достигнет также понимания своей пациентки как человека.
место психоанализа
Каким образом психоанализ может соприкасаться с акушерством? Прежде всего надо учесть, что психоанализ - это средство изучить мельчайшие детали опыта конкретных людей, проходящих долгое и трудное лечение. Психоанализ начинает прояснять причины всевозможных нарушений - таких, как меноррагия, повторяющиеся выкидыши, тошнота беременных, первичная вялость сокращений матки при родах. Одной из причин этих и многих других физических состояний иногда является конфликт в бессознательной эмоциональной жизни пациентки. О таких психосоматических расстройствах немало написано. Я же постараюсь обозначить в целом влияние психоаналитических теорий на отношения между доктором, акушеркой и пациенткой в ситуации родов.
Психоанализ уже способствовал большой перемене в роли, которую акушерка играет сегодня по сравнению с тем, что было двадцать лет назад. Сегодня предполагается, что акушерка, помимо необходимых познаний в своей области, имеет представление о пациентке родильного отделения как о человеке - о женщине, которая была грудным ребенком, потом играла в дочки-матери, пугалась перемен в себе в подростковом возрасте, экспериментировала в юные годы под влиянием новых побуждений, сделала решительный шаг и, может быть, вступила в брак, и - намеренно или случайно - забеременела.
Находясь в больнице, она знает, что вернется домой, а рождение ребенка во многом переменит ее личную жизнь, отношения с мужем, с собственными родителями и родителями мужа. Часто также усложняются отношения матери и отца с другими детьми в семье и чувства детей друг к другу.
Работа для каждого из нас стала бы намного интереснее и приносила бы больше удовлетворения, если бы мы выполняли ее не только как профессионалы, но и как люди. В данной ситуации перед нами четыре человека и четыре точки зрения. Прежде всего, перед нами женщина в особом состоянии, очень напоминающем болезнь, если бы оно не являлось нормальным состоянием. Отец, до некоторой степени, находится в похожем состоянии, и если его не учитывать, мы крайне упростим ситуацию. Младенец в момент рождения - уже человеческое существо, и с его точки зрения, уже существует разница между плохим и хорошим обращением. И, наконец, акушерка. Она не просто лицо, прошедшее специальную подготовку, она - человек, она испытывает разные чувства, бывает в разном настроении, приходит в волнение, разочаровывается, возможно, в какую-то минуту ей хотелось бы побыть матерью, или отцом, или младенцем, а возможно, и всеми по очереди. Обычно она радуется тому, что она акушерка, но иногда это ее фрустрирует.
основные естественные процессы
Главная мысль, которую я собираюсь высказать, такова: в основе происходящего при родах лежат естественные процессы, и мы хорошо выполняем свою работу как врачи и сестры-акушерки, если уважаем эти естественные процессы и помогаем им осуществиться.
Матери рожали детей тысячи лет, прежде чем появились акушерки, и, вероятно, первоначально с работой акушерки были связаны представления о каких-то магических функциях. Наука покончила с суевериями, предлагаемый ею подход основан на объективном наблюдении. Современная подготовка акушерок, базирующаяся на научном подходе, поставила заслон перед всяческими суевериями.
Что сказать об отцах? У отцов были четко определенные функции до того, как появились доктора и социальное страхование: они не только сами испытывают чувства, переживаемые их женами, часть из которых очень мучительна, но также ограждают матерей от внешних, непредсказуемых препятствий, позволяя им сосредоточиться на одном - на заботе о ребенке, независимо от того, находится ли он в ее теле или в ее руках.
новый взгляд на младенца
Можно говорить об эволюции взглядов на новорожденного. Я думаю, родители всегда воспринимали новорожденного как индивидуума и торопились увидеть в нем маленького мужчину или маленькую женщину. Наука вначале отрицала такой взгляд, подчеркивая, что ребенок - это не просто маленький взрослый, и на протяжении долгого времени, придерживаясь объективного наблюдения, соглашалась признать нечто человеческое разве что в ребенке, который уже осваивал речь. С недавнего времени наука видит в новорожденном человека, хотя и находящегося на ранней ступени развития.
Психоанализ показал, что даже процесс рождения сохраняется в ребенке, и с точки зрения младенца, рождение может быть нормальным или ненормальным. Возможно, каждая деталь процесса рождения, как она воспринимается чувствами младенца, запечатлевается у него в мозгу; подтверждением этому служит удовольствие, которое люди получают в играх и развлечениях, символизирующих различные моменты, переживаемые новорожденным:
переворот, падение, смена ощущений, связанных с пребыванием сначала в жидкости, затем «на суше», сначала в одном температурном режиме, затем при перепаде температуры, сначала с полным жизнеобеспечением через некий провод, затем - с доступом к воздуху и пище посредством личных усилий.
здоровая мать
Одна из трудностей, подстерегающих акушерку, состоит в необходимости оценить состояние матери (я имею в виду не физическое состояние, которое диагностируют доктор и медсестра, и не физическую патологию; речь идет о здоровой или нездоровой психике). Давайте прежде всего рассмотрим норму.
На здоровом полюсе перед нами не пациентка, а психически здоровая и зрелая женщина, вполне способная принимать решения по важным вопросам и, возможно, более зрелая, чем акушерка, помогающая при родах. Женщина оказалась в зависимом положении в силу самой ситуации. На какое-то время она поручает себя заботам медсестры-акушерки, и уже сама способность к такому поступку предполагает здоровье и зрелость. В подобном случае акушерка уважает независимость матери настолько, насколько это возможно, - даже в продолжении родов, если они проходят нормально и легко. Точно так же акушерка готова к полной зависимости многих матерей, которые способны пережить опыт родов, только предоставив контроль за процессом лицу, находящемуся при них для помощи.
отношения матери, доктора и медсестры-акушерки
Я думаю, именно в силу своей развитости и зрелости здоровая мать не может предоставить акушерке или доктору, которых она не знает, право контролировать ситуацию. Женщина прежде должна узнать их, и это важный момент на этапе подготовки к родам. Она либо доверяет доктору и акушерке (и в таком случае простит им даже ошибку), либо не доверяет - и тогда опыт для нее будет болезненным: боясь помощи, она старается справиться сама, ей внушает страх уже ее положение; если что-то пойдет не так, она обвинит их, независимо от того, кто на самом деле окажется виноват. Женщину нельзя упрекнуть, я считаю просчетом доктора и акушерки то, что они не дали ей возможности узнать их.
Этот момент я ставлю на первое место - мать, доктор и акушерка должны знать друг друга и контактировать, по возможности, на протяжении всего срока беременности женщины. Если данное условие недостижимо, необходимым является контакт женщины с лицом, которое будет принимать роды, в течение хотя бы некоторого времени до ожидаемого срока родов.
Больничный распорядок, не позволяющий женщине заранее знать, кто будет ее доктор и се акушерка при родах, плох, даже если речь идет о самой современной, великолепно оснащенной больнице в стране. Именно поэтому у многих женщин возникает желание рожать дома под наблюдением домашнего врача и обращаться за помощью в больницу только в случае серьезных осложнений. Лично я думаю, что женщин следует всецело поддерживать, если они хотят рожать дома, и обеспокоен тем, что может наступить время, когда из-за стремления к идеальным условиям с медицинской точки зрения роды на дому станут недоступными.
Будущая мать должна получить подробную информацию о процессе родов от лица, которому она доверяет, что поможет ей избавиться от необоснованных страхов и ложных сведений, возможно, усвоенных ею. Именно здоровая женщина больше всего нуждается в этом - женщина, которая сможет извлечь максимум пользы из достоверных фактов.
Да, здоровая и зрелая женщина, имеющая здоровую семью и здоровые отношения с мужем, в момент родов нуждается в умелой и опытной акушерке. Ей необходимо присутствие акушерки, способной оказать квалифицированную помощь, если что-то пойдет не так. И все равно женщина владеет положением - естественным образом участвует в процессе, который так же непроизволен, как глотание пищи, пищеварение и выделение; чем больше дело предоставлено природе, тем лучше для женщины и для ребенка.
Одна из моих пациенток, родившая двоих детей и теперь постепенно осуществляющая очень трудную работу в своей терапии, в которой ей нужно начать все заново - чтобы освободиться от влияния, оказанного на ее раннее развитие сложностями ее матери, - написала: «...Даже у довольно зрелой в эмоциональном отношении женщины процесс родов разрушает столько механизмов внутреннего контроля, что необходимы забота, внимание, поддержка и доброта кого-то, кто помогает вам, - так ребенку необходима мать, которая поддерживает его, когда он, развиваясь, каждый раз сталкивается с новыми переживаниями».
Как бы то ни было, говоря о естественном процессе родов, не следует забывать: у новорожденного человеческого существа невероятно большая голова.
нездоровая мать
Противоположностью здоровой, зрелой женщине, доверяющей себя заботам акушерки, является женщина больная, то есть эмоционально незрелая, или не ориентированная на роль, отведенную женщине в комической опере природы, или же депрессивная, тревожная, подозрительная, может быть, просто с помраченным сознанием. В таком случае акушерка должна быть способна поставить диагноз, и в этом заключается еще одна причина, по которой акушерке необходимо знать пациентку до того, как она достигнет весьма специфической и неспокойной стадии последних недель беременности. Акушерке необходимо пройти специальное обучение психиатрической диагностике, чтобы она могла относиться соответствующим образом к здоровым и больным. Разумеется, эмоционально незрелые или в каком-то ином смысле нездоровые матери нуждаются в специальной помощи, отличной от той, которую оказывают женщинам, способным отвечать за себя: там, где нормальной женщине нужна инструкция, больной потребуются уговоры; больная мать будет испытывать терпение акушерки и просто надоест ей. А возможно, такую женщину придется сдерживать, если она войдет в маниакальное состояние. Впрочем, все решает здравый смысл, и конкретная потребность вызывает либо соответствующее действие, либо обдуманное бездействие.
В обычном случае со здоровыми матерью и отцом акушерка является нанятым лицом, которое получает удовлетворение от своей способности оказать помощь, ради которой ее нанимали. В случае, если мать в какой-то степени больна и не способна быть взрослой, акушерка является медсестрой, вместе с врачом обслуживающей пациентку, то есть ее практически нанимают для больничного обслуживания. Ужасно, если это приспособление к нездоровому состоянию воспрепятствует естественному процессу приспособления к жизни, а не к болезни.
Разумеется, многие пациентки находятся между двумя полюсами, которые я придумал в целях научного описания. Я хочу подчеркнуть: несмотря на то, что женщины часто бывают истеричны, нервозны, самодеструктивны, акушерка, тем не менее, обязана воздавать должное здоровью и эмоциональной зрелости; ей не следует всех пациенток считать инфантильными, ведь большинство из них - вполне самостоятельные женщины и только при родах вынуждены предоставить себя заботам медсестры-акушерки. Здоровых - большинство. Именно у здоровых женщин - матерей, жен (и акушерок) - простое умение становится творчеством, они добавляют нечто позитивное там, где рутина считается удовлетворительной просто потому, что не приносит несчастья.
обращение с матерью и младенцем
Давайте теперь рассмотрим обращение с матерью после родов, при ее первых отношениях с новорожденным ребенком. Почему, позволяя матерям свободно говорить и вспоминать, мы так часто сталкиваемся с комментариями, подобными приводящемуся ниже? (Я цитирую клинический материал моего коллеги, но сам тысячу раз выслушивал похожие истории.)
«У него было нормальное рождение, и он был желанным ребенком. Он явно хорошо брал грудь сразу же после родов, но ему деле не давали сосать в течение 36 часов. И тогда он стал капризным, вялым, в последующие две недели были большие осложнения с кормлением. Медсестры казались матери равнодушными, она считала, что они слишком торопятся унести от нее ребенка. По словам матери, они насильно заставляли его брать грудь, держали его за подбородок, чтобы сосал, и зажимали нос, чтобы забрать его от груди. Когда мать вернулась с ним домой, ей без труда удалось наладить нормальное кормление грудью».
Не знаю, известны ли медсестрам такие жалобы матерей. Возможно, они никогда не удосуживаются выслушивать их, и уж, конечно, матери вряд ли осмеливаются высказать жалобы медсестрам, которым очень обязаны. Я также не должен верить, что матери всегда точно описывают ситуацию. Я должен быть готов обнаружить работу воображения, как оно и должно происходить, поскольку мы являемся не просто скопищем фактов; и наши переживания, и то как они переплетаются с нашими снами... все это - часть целого, называемого «жизнью», или «личным опытом».
повышенная послеродовая чувствительность
В нашей специализированной психоаналитической работе мы обнаружили, что мать сразу после родов находится в состоянии повышенной чувствительности и в течение недели-двух склонна верить в существование преследующей ее женщины. Я думаю, что соответствующая тенденция сделаться в это время такой господствующей фигурой существует у акушерки. Конечно, эти две тенденции нередко совпадают: мать, которая чувствует, что ее преследуют, и прикрепленная к ней на месяц медсестра-акушерка, воздействующая страхом, а не любовью.
Такая сложная ситуация часто разрешается тем, что мать, вернувшись домой, отказывает медсестре, и этот момент является болезненным для всех. Худшим вариантом будет, так сказать, победа медсестры: мать от беспомощности сдается и шаг за шагом уступает, - а значит, у нее не наладятся отношения с ребенком.
Мне трудно подыскать название силам, действующим в этот критический момент, но попытаюсь кое-что объяснить. Происходит любопытнейшая вещь: мать, возможно, физически истощенная и неуверенная, зависимая от медсестры и доктора во многих отношениях, в то же время является единственным человеком, способным представить ребенку мир так, чтобы это имело для него смысл. Она знает, как взяться за это,- не потому, что ее учили, и не потому, что она очень умная, а просто потому, что она мать. Но ее материнский инстинкт не сможет включиться, если она испугана, или не видит рожденного ею ребенка, или же если ребенка ей приносят только в установленные для кормления часы. Так дело не пойдет. Выделение материнского молока не сравнимо с экскрецией, это реакция на стимул, а стимулом в данном случае является вид, запах ребенка, прикосновение к нему и плач ребенка, означающий потребность. Все это неразделимо - материнская забота о ребенке и периодическое кормление, которое развивается как средство коммуникации между ними - как песня без слов.
противоположные качества
Итак, с одной стороны, перед нами мать как чрезвычайно зависимое существо, с другой - она же как эксперт в деликатном процессе начала кормления грудью со всеми сложностями заботы о ребенке. Некоторым медсестрам трудно увязать названные противоположные качества матери, и в результате они пытаются повлиять на процесс кормления, как будто речь идет дефекации в случае перегруженного кишечника. Они стремятся достичь невозможного. Такая ситуация часто ведет к задержке процесса кормления, и даже если наконец осуществляется переход к искусственному вскармливанию, эта последняя процедура не соединяется у ребенка со всем, что принято называть «заботой о ребенке». Я как практик постоянно стараюсь исправлять такого рода сдвиг, вызванный действиями медсестры в первые дни и недели после родов, - медсестра часто не понимает, что хотя она и является специалистом, не ее дело сводить ребенка и материнскую грудь.
Помимо прочего, медсестра-акушерка, как я уже говорил, тоже испытывает различные чувства и настроения, возможно, ей трудно стоять и смотреть, как ребенок, поднесенный к груди, впустую тратит время. Ей не терпится сунуть сосок в рот ребенку или ткнуть ребенка ртом в материнскую грудь, а ребенок в ответ на это отворачивается.
Есть еще один момент. Почти все матери в большей или меньшей степени испытывают ощущение, что они украли ребенка у своей собственной матери. Это ощущение связано с игрой в дочки-матери, со снами и фантазиями, которые у нее были в детстве, когда ее отец был ее beau ideal (Идеал прекрасного - франц.). Поэтому женщина может испытывать - а в некоторых случаях должна испытывать - чувство, что медсестра-акушерка - это мстящая мать, которая пришла, чтобы отнять у нее ребенка. Медсестре не нужно ничего делать с этим, но будет очень полезно, если она постарается не брать (в прямом смысле слова) ребенка у матери, лишая мать естественного контакта с ним, - или еще лучше - только приносить матери завернутого ребенка для кормления. Последнее в наши дни не принято, но еще недавно было обычным явлением.
Сны, фантазии, опыт игры, лежащие за этими проблемами, все равно присутствуют, даже если медсестра-акушерка действует так, что у матери есть возможность восстановить свое чувство реальности, что она обычно и делает за несколько дней или недель. Однако медсестра должна быть готова к тому, что в ней - пусть и очень редко - видят преследовательницу, хотя на самом деле это не так, и она исключительно внимательна к матери и терпима. Мириться с этим фактом является частью ее работы. В конце концов, мать обычно восстанавливается и начинает видеть в медсестре лицо, стремящееся к взаимопониманию, но, конечно же, не способное, как и все люди, к беспредельному терпению.
Для матери, особенно если она сама еще не достаточно взрослая или не знала должной заботы в раннем детстве, очень трудно остаться без заботы медсестры, оказаться одной, чтобы заботиться о своем ребенке именно так, как ей нужно, чтобы заботились сейчас о ней самой. Потеря поддержки хорошей медсестры может вызвать большие затруднения на следующей фазе - когда мать отпускает медсестру или медсестра покидает мать.
Таким образом, психоанализ, как я его понимаю, вносит в акушерство и во все профессии, связанные с взаимоотношениями между людьми, больше уважения к чувствам людей друг к другу и к личным правам человека. Обществу необходимы специалисты, но там, где работают с людьми, а не с машинами, специалистам нужно изучать то, как люди живут, пользоваться воображением и обретать опыт.
зависимость и забота о ребенке
Важно признавать факт существования зависимости. Зависимость - реальная вещь. Младенцы и дети вообще не способны справляться сами, и это настолько очевидно, что сам факт зависимости легко упустить из виду.
Всю историю роста ребенка можно представить как переход от абсолютной зависимости к ее постепенному уменьшению и к поискам независимости. У большого ребенка или взрослого независимость удачно уравновешивается всевозможными потребностями и любовью, явной в случае утраты, повергающей в печаль тех, кто понес утрату.
Абсолютную зависимость ребенка до рождения понимают главным образом как физическую зависимость тела от тела. Последние недели внутриутробной жизни ребенка определяют его физическое развитие; есть основание также думать, что чувство безопасности (или, наоборот, небезопасности) возникает еще до рождения в соответствии с состоянием ума ребенка, разумеется, функционально чрезвычайно ограниченном из-за недостаточного развития мозга на этом раннем этапе. Можно также говорить о многообразии уровней осознанности до и в процессе рождения у ребенка в соответствии с состоянием матери, с ее умением перенести тяжелые, вызывающие страх и обычно вознаграждаемые муки завершающего периода беременности.
Будучи в крайней степени зависимыми в начале жизни, новорожденные неизбежно подвержены воздействию всего происходящего. Младенец не воспринимает происходящее так, как воспринимаем мы, но постоянно впитывает опыт, накапливающийся в его памяти и порождающий либо доверие к миру, либо недоверие и чувство, будто он щепка в океане, игрушка в руках обстоятельств. При неблагоприятном окружении - чувство непредсказуемости событий.
Чувство предсказуемости закрепляется и укореняется у младенца благодаря приспособлению матери к потребностям младенца. Это очень сложный процесс, трудно поддающийся словесному описанию, можно только сказать, что приспособление может быть хорошим или достаточно хорошим, если мать на время полностью посвятит себя уходу за ребенком. Ни обучение, ни чтение книг не помогут ей в этом. Для этого необходимо особое состояние - и большинство матерей достигают его в конце девятимесячного срока беременности, когда они естественным образом ориентированы на главное - на ребенка, постигая, что он чувствует.
Некоторые матери не достигают такого состояния при первых родах, иногда с каким-то ребенком им тоже не удается достичь этого, хотя с предыдущим у них все получалось. Здесь ничем нельзя помочь. И нельзя ожидать от человека всегда только успехов. Кто-нибудь обычно восполняет недостаток материнской заботы - отец ребенка, бабушка или тетушка. Но если обстоятельства благоприятны и сама мать чувствует себя достаточно защищенной, она, как правило, настраивается нужным образом (возможно, после того, как первые несколько минут или даже несколько часов отвергала своего ребенка) и постигает, как приспособиться к потребностям ребенка, при этом понимание вовсе не обязательно. Ей было нужно то же самое, когда она сама была ребенком. Она не вспоминает, но никакой опыт не утрачивается. И как-то так получается, что мать воспринимает зависимость новорожденного с чрезвычайно сензитивным чувственным пониманием, что и дает ей возможность приспособиться к настоящим нуждам ребенка.
Теоретические знания абсолютно не требуются, миллионы лет матери с радостью выполняют свою задачу и вполне справляются. Разумеется, если какие-то теоретические знания можно добавить к тому, что происходит естественным порядком, тем лучше, особенно если мать должна защищать свое право делать по-своему и, конечно же, допускать ошибки. Доброжелательные помощники, включая докторов и медсестер, необходимые в случае несчастного случая или болезни, не могут знать так, как мать (благодаря девяти месяцев «ученичества"), в чем состоят неотложные нужды ее ребенка и как удовлетворить их.
Эти нужды чрезвычайно многообразны и не сводятся только к периодически испытываемому ребенком голоду. Нелепо приводить примеры - разве только для того, чтобы убедиться: лишь поэты сумели бы словами передать их безграничное многообразие. Однако несколько моментов, возможно, позволят читателю представить потребности ребенка в состоянии полной зависимости.
Во-первых, это телесные потребности. Возможно, ребенка надо взять на руки, или положить на другой бочок, или завернуть, чтобы ему было теплее, или развернуть, чтобы не потел. Возможно, его кожа требует более мягкого контакта, например с шерстью. А может быть, у ребенка что-то болит, например животик, и надо немного поносить его на руках. Кормление тоже следует включить в перечень физических потребностей.
В перечень, само собой разумеется, попадает необходимость защиты от сильных воздействий: не должно быть низко пролетающих самолетов, солнце не должно светить прямо в глазки, коляска не должна опрокидываться.
Во-вторых, есть потребности очень тонкой природы, которые могут быть удовлетворены только при человеческом контакте. Возможно, ребенку нужно войти в ритм дыхания матери или даже услышать или почувствовать, как бьется сердце взрослого. Или младенцу необходимы запахи матери и отца, или звуки, которые обозначают живое, или краски, движение. Ребенка не следует предоставлять самому себе, когда он еще слишком неразвит и не способен отвечать за собственную жизнь.
Эти потребности свидетельствуют о том, что маленькие дети подвержены чувству тревоги, которую нам трудно вообразить. Оставленные надолго (речь идет не только о часах, но и о минутах) без привычного человеческого окружения, они переживают опыт, который можно выразить вот такими словами:
распад на куски
бесконечное падение
умирание... умирание... умирание
утрата всякой надежды на возобновление контакта
Очень важно, что большинство детей проходят через раннюю стадию полной зависимости, вообще не испытывая такого рода переживаний. Это им удастся, потому что их зависимость признают, их базовые нужды удовлетворяют, и мать (или человек, заменяющий ее) приспосабливает свою жизнь к их нуждам.
Необходимо заметить, что при хорошем материнском уходе эти ужасные чувства заменяются позитивными эмоциональными переживаниями, которые, «суммируясь», формируют базовое доверие к людям и миру. Например, вместо «распада на куски» будет удовольствие от расслабленности и покоя на материнских руках; вместо «бесконечного падения» - радость от того, что взяли на руки, приятное возбуждение от движения; «умирание... умирание... умирание» станет блаженством ощущения себя живым; «утрату всякой надежды на возобновление контакта» в случае непрерывного отклика на зависимость ребенка заменит чувство уверенности в том, что, даже оставленный один, он не брошен, и есть кто-то, кто о нем заботится.
О большинстве детей «достаточно хорошо» заботятся и более того, забота исходит от одного и того же лица, постоянно находящегося при них, пока дети не смогут с радостью узнать и принять других, чья любовь вызовет доверие и будет дополнительным источником поддержки.
В основе этого фундамента лежит опыт признанной окружением зависимости - и у ребенка появляется способность отвечать на требования, которые рано или поздно начинают предъявлять к нему мать и другие люди из его окружения.
В противоположность этому, некоторые маленькие дети узнают опыт несостоятельности окружения в то время, когда их зависимость является неоспоримой, что наносит им с трудом поправимый вред. В лучшем случае взрослеющий ребенок, - а затем уже взрослый человек - будет постоянно носить похороненную память о пережитом им несчастье и много времени и сил будет тратить на то, чтобы организовать свою жизнь так, чтобы никогда больше не испытать такой боли.
В худшем случае развитие ребенка постоянно нарушается, что ведет к деформации его личности или отклонениям характера.
Эти симптомы часто могут восприниматься как непослушание и испорченность, и ребенок будет много страдать от людей, полагающих, что наказания и соответствующее обучение могут исправить то, что на самом деле является глубинным нарушением, связанным с неудовлетворительностью окружения. Или нарушения оказываются столь существенными, что диагностируется психическое заболевание, и ребенка лечат от отклонений, которые должны были быть предупреждены.
Затрагивая эти действительно серьезные проблемы, успокоим себя тем, что большинство маленьких детей не знают этих страданий и вырастают без потребности тратить время и силы на возведение крепостных стен вокруг своего «я» - чтобы защититься от врага, на самом деле сидящего в крепости.
Для большинства младенцев сам факт того, что они желанны и любимы своими матерями, отцами и семьей, в более широком смысле слова обеспечивает им окружение, в котором каждый ребенок вырастает индивидуальностью, не только выполняющей свое предназначение в соответствии с доставшимися ей по наследству способностями и талантами (насколько позволяет окружающая действительность), но и знающей счастье от возможности идентифицироваться с другими людьми, животными и предметами окружения, и с обществом в его постоянной реорганизации.
Причина, по которой это оказывается возможным, заключается в том, что зависимость, вначале абсолютную, но шаг за шагом стремящуюся смениться независимостью, принимают как факт люди, которые безотказно приспосабливаются к потребностям формирующегося человека - в силу некоего первозданного чувства, для удобства называемого словом «любовь».
коммуникация ребенка и матери
мать и младенец: сравнение и противопосталение
В первой лекции данного цикла доктор Сандлер говорил о сути психоанализа. В двух следующих речь пойдет о бессознательной коммуникации между родителями и детьми, а также между супругами. В данной лекции я буду говорить о коммуникации младенца и матери.
Вы, наверное, уже обратили внимание, что слово «бессознательное» тоже употребляться только применительно к матери. Что касается младенца, для него пока не существует сознания и бессознательного в той области, которую я хотел бы рассмотреть. Перед нами пока лишь анатомия с физиологией, да в придачу потенциальная возможность развиться в человеческую личность. Есть общая тенденция к физическому росту и к развитию психической составляющей психосоматического единства. И в физической области, и в области психики имеются врожденные тенденции, применительно к развитию психики их суть можно определить как интеграцию, или обретение целостности. Все теории развития человеческой личности исходят из основного представления о непрерывности - непрерывности линии жизни, начинающейся, как мы допускаем, еще до фактического рождения ребенка. Непрерывность означает, что даже мельчайшая крупица личного опыта никогда не утрачивается и не может быть утрачена для индивидуума, даже если становится недоступной для сознания.
Для реализации врожденных потенциальных возможностей, то есть для проявления заложенного в индивидууме, необходимы соответствующие окружающие условия. Распространено выражение «достаточно хорошее материнство». В данном случае речь идет о лишенном какой-либо идеализации взгляде на материнскую функцию; кроме того, важно принимать во внимание идею абсолютной зависимости ребенка от окружения, впрочем, зависимости, быстро теряющей абсолютный характер, меняющейся на относительную зависимость и всегда устремленной к противоположному полюсу (никогда не достигаемому) - независимости. Независимость означает автономию: индивидуум становится жизнеспособным как отдельная личность, а в физическом смысле - как отдельная единица.
Эта схема развития человека предполагает, что вначале младенец не отличает то, что «не-Я», от «Я». Таким образом, в контексте ранних связей поведение окружения предстает частью младенца в той же мере, в какой им является и поведение самого младенца, с присущими ему врожденными тенденциями к интеграции, автономии, к объектным отношениям и к удовлетворительному психосоматическому единству (Некоторые выражают удивление, когда слышат о том, что врожденные тенденции младенца являются внешними факторами, однако для младенца они внешние в той же мере, как и способность матери быть достаточно хорошей матерью иди затруднения матери, обусловленные се подавленным состоянием.).
Наиболее случайной составляющей комплекса, называемого «ребенком», является его совокупный жизненный опыт. Он существенно различается в зависимости от того, рожден ли я в семье бедуина, кочующего по горячим пескам, или мой отец политический заключенный в Сибири, или же торговец, свыкшийся с вечной сыростью прекрасного западного побережья Англии. Я могу быть провинциалом. Или незаконнорожденным. Могу быть единственным ребенком в семье, или старшим, или средним из пяти, или же третьим из четверых мальчиков. Все это имеет значение и является моей составляющей.
Подобно Уолдсру Офт-Борну, ребенок рождается из разных истоков, хотя с одним и тем же врожденным потенциалом. Но со старта он переживает и накапливает опыт в соответствии со временем и местом своего появления на свет. Разный опыт дети получают даже в процессе рождения - в одном случае мать села на корточки, и в силу тяготения ребенок устремляется к центру земли; в другом случае мать в неестественной позе лежит на спине, будто приготовившись к операции, и должна тужиться, как при стуле, потому что земное притяжение только тянет ребенка в сторону. В этом случае мать иногда устает тужиться и откладывает все до завтрашнего утра. Она хорошо выспится, но ребенку, который уже готов к большому прыжку, придется ждать вечность. Последствия будут ужасны: всю жизнь человек будет страдать клаустрофобией, мучиться из-за каждого непредвиденного перерыва в развитии событий.
Смысл сказанного может быть в том, что некая коммуникация очень мощно проявляется в точке отсчета человеческой жизни, и при любом потенциале действительно переживаемый опыт, формирующий личность, является случайным; развитие может быть задержано или нарушено в любой момент, может вообще не проявиться; вначале зависимость фактически абсолютная.
Подчеркну: я веду вас туда, где вербализация не имеет смысла. Какое же тогда это может иметь отношение к психоанализу, построенному на словесной интерпретации облеченных в слова мыслей и представлений?
Я бы сказал, что психоанализ был вынужден начать с вербализации и такой метод очень хорошо подходит для лечения пациентов, не являющихся шизофрениками и психотиками, то есть тех, чей ранний опыт мы признаем как нечто само собой разумеющееся. Обычно мы называем таких пациентов «невротиками», предполагая, что они прибегли к психоанализу не с целью коррекции или восполнения отсутствующего очень раннего опыта. Невротические пациенты уже прошли стадию раннего опыта достаточно хорошо, и поэтому имеют «привилегию» страдать от внутриличностных конфликтов и причиняющих неудобство защит, которые им пришлось построить, чтобы справляться с тревогой, порождаемой инстинктами А главным защитным механизмом здесь является вытеснение. В психоаналитическом лечении они находят облегчение через новый упрощенный опыт.
Наши аналитические исследования сосредоточены на первичных явлениях очень раннего периода жизни, которые можно наблюдать двумя способами: во-первых, в шизофренных фазах, возможных в истории любого пациента, или в лечении настоящих шизофреников (это не то, что я описываю здесь и сейчас); и, во-вторых, при изучении актуального раннего опыта младенцев накануне рождения, в процессе родов, когда за ними ухаживают после рождения и когда о них заботятся и общаются с ними на протяжении первых недель и месяцев жизни, задолго до того, как вербализация приобретет какой бы то ни было смысл.
Здесь я попытаюсь рассмотреть одну-единственную вещь - ранний жизненный опыт младенца при коммуникации.
Согласно моей гипотезе, вначале зависимость действительно абсолютная и характер окружения действительно имеет значение. В таком случае каким образом любой младенец преодолевает ранние фазы развития со всей их сложностью? Нет сомнения, что ребенок не может развиться до уровня человеческой личности при отсутствии человеческого окружения, - даже лучшая из лучших машина не обеспечит ему необходимого. Для этого необходимы люди, а людям свойственно несовершенство и не свойственна механическая надежность.
Как же мы можем описать жизненный опыт ребенка на начальной ступени развития, когда он находится в абсолютной зависимости?
Мы можем постулировать особое состояние матери (Когда я говорю о матери, я не исключаю отца, но на чтои ступени для нас важен материнский аспект отцовства) - состояние психики, подобное уходу в себя или концентрации, - характеризующее ее (в случае здоровья) на завершающем этапе беременности и в продолжении нескольких недель и месяцев после родов. (Я писал об этом в статье «Главная материнская забота» (См. Collected Papers: Through Pediatrics to Psychoanalysis. London: Tavistock Publications Ltd. New York: Basic Books. 1958.)).
Мы должны допустить, что младенцы в прошлом и в настоящем, рождаясь, оказывались и оказываются в «достаточно хорошем» человеческом окружении, то есть в таком, которое приспосабливается к потребностям младенца.
Матери (или люди, замещающие матерей) способны достичь такого состояния. Однако многие женщины боятся, что оно обратит их в умственно отсталых, и поэтому изо всех сил цепляются за работу и никогда, даже на краткий срок, не позволяют себе полностью в него погрузиться. Им можно помочь, если разъяснить, что это состояние временное.
В описываемом состоянии матери способны поставить себя на место ребенка, то есть они почти теряют себя в идентификации с ребенком, и поэтому знают о его потребностях в любой момент. В то же время они остаются самими собой и осознают свою потребность в защите, пока пребывают в состоянии, делающем их очень ранимыми. Матери переживают ранимость, свойственную ребенку. Однако они понимают, что через несколько месяцев смогут выйти из этого состояния.
Таким образом, младенцы обычно проходят через опыт благоприятного окружения, когда являются абсолютно зависимыми. Ясно, что какая-то часть из них не знает такого опыта. Я хочу сказать, что младенцы, не получающие достаточно хорошей заботы, не реализуют свой потенциал даже как младенцы. Гены решают не все.
He развивая темы, я должен указать на один момент, усложняющий для меня аргументацию. Речь о сущностном различии между матерью и ребенком.
Мать, конечно, сама была ребенком. Эта смесь переживаний, связанных с зависимостью и постепенным обретением самостоятельности, сохранилась где-то в ее памяти. Кроме того, она играла в маленького ребенка и в дочки-матери, возвращалась в состояние ребенка, когда болела, возможно, она видела, как ее мать ухаживала за младшими детьми в семье. Она могла пройти курс занятий для будущих матерей, могла ознакомиться со специальной литературой и составить представление о хорошем и плохом уходе за ребенком. И, конечно же, она испытывает влияние местных обычаев, которые принимает - или не принимает, если намерена проявить независимость или даже инициативу.
Ребенок никогда не был матерью. Он не был даже еще и ребенком. Для него все - впервые, все является первоначальным опытом. Отсутствуют мерки. Время для него измеряется не часами или движением солнца с востока на запад, а дыханием матери и тем, как бьется ее сердце, ростом и спадом инстинктивных желаний и другими немеханическими «приборами».
Следовательно, в описании общения младенца и матери, присутствует эта существенная дихотомия: мать способна «ужаться» до инфантильного способа переживания опыта, но младенец не способен подняться до взрослой сложности. И в данном случае неважно, говорит мать с младенцем или не говорит - речь еще не важна.
Вы, вероятно, хотели бы, чтобы я сказал кое-то о модуляции речи, пусть самой сложной по контуру? В аналитической работе принято говорить, что пациент облекает содержание в слова, а аналитик интерпретирует. Но это не просто вербальная коммуникация.
Аналитик чувствует общее направление материала, представляемого в данный момент пациентом и вызвавшего вербализацию. Очень многое зависит от того, как аналитик использует слова, и от отношения, лежащего за интерпретацией. Например, одна пациентка ногтями впилась мне в руку в момент переживания сильных чувств. Моя интерпретация была: «Ой!» Едва ли мне для этого потребовался мой интеллектуальный багаж, но интерпретация оказалась полезной, потому что последовала немедленно (без паузы, необходимой на размышление) и означала для пациентки, что моя рука живая, что это часть меня и что я здесь для того, чтобы мною пользоваться. Или, лучше сказать, мной можно пользоваться, если я останусь в живых.
Хотя психоанализ подходящих пациентов основан на вербализации, тем не менее, каждый аналитик знает, что наряду с содержанием интерпретации важное значение имеет отношение, лежащее за словами и отражающееся в нюансах речи, в ритме и в тысяче других способов, которые можно сравнить с безграничным многообразием поэтической речи.
Например, неморализаторский подход, являющийся основой основ психотерапии - и социальной помощи вообще, - выражается не словесно, а в том, что психотерапевт или социальный работник не морализируют. Как это поется в припеве одной песенки? «Неважно, что она говорит, важно, что тон у нее предерзкий», - то же самое, только в позитивном смысле.
Что касается заботы о ребенке, то мать может проявить морализаторскую позицию задолго до того, как слова вроде «дрянной» станут понятны ребенку. Она может получить удовольствие, ласковым голосом произнеся: «Черт бы тебя побрал, маленькая сволочь!» - так что сама почувствует облегчение и ребенок, довольный, что к нему обращаются, улыбнется ей в ответ. Или еще пример - более тонкий. Вот такие строчки:
"Баю-баюшки-баю,
Не ори, а то убью».
Не очень хорошие слова, но получилась премилая колыбельная.
Мать даже может показать ребенку, еще не понимающему речь, что она имеет в виду, когда говорит: «Гром тебя разрази, если пеленки испачкаешь, ведь я ж тебя только помыла!» Или совсем другое: «Не смей так делать, не смей!» - что включает прямую конфронтацию воли и личности двоих.
Чем же является коммуникация, если мать приспосабливается к нуждам ребенка? Я обращусь к выражению «холдинг», оно предполагает значительную экономию в лингвистическом и понятийном смысле при описании условий, в которых главным образом происходит общение, когда ребенок только начинает жить. Итак, объясняя понятие «холдинг», мы имеем в виду два момента: мать осуществляет холдинг, держит ребенка и ребенок, которого держат, окруженный заботой, быстро проходит фазы развития, чрезвычайно важные для формирования личности. Матери нет необходимости знать, что происходит в ребенке. Но развитие ребенка находится в прямой зависимости от человеческой надежности в холдинге и уходе за ним (См. The Theory of Parent - Infant Relationship. (1960) - In: The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1965). Выбирая между рассмотрением ситуации в норме или патологии, для простоты предпочту норму.
Способность матери отвечать на меняющиеся и растущие потребности конкретного ребенка обеспечивает ему относительно непрерывную линию жизни: благодаря хорошему холдингу ребенок может спокойно переживать как состояние неинтегрированности и расслабления, так и часто повторяющиеся фазы целостности, представляющие собой часть врожденной тенденции развития. Ребенок легко переходит от интеграции к смягченному расслаблением состоянию отсутствия интеграции - и обратно. Накапливаясь, подобный опыт формирует паттерн основных ожиданий ребенка. Ребенок начинает верить в надежность внутренних процессов, ведущих к интеграции в отдельную единицу (См. Primitive Emotional Development. (1945)- In: Collected Papers: Through Pediatrics to Psychoanalysis. London: Tavistock Publications. New York: Basic Books, 1955).
С развитием и обретением «внутреннего» и «внешнего» пространств ребенок приобретает и уверенность в надежности окружения, иными словами, перед нами интроекция, основанная на опыте надежности (человеческой, несовершенной, немеханической).
Разве не будет справедливым утверждать, что мать передала ребенку сообщение: «Я надежна не потому, что я машина, а потому что знаю, в чем ты нуждаешься. Я забочусь о тебе. Я хочу, чтобы ты имел то, что тебе нужно. Вот так я люблю тебя, пока ты такой маленький и беспомощный».
Эта коммуникация происходит в тишине. Ребенок не слышит слов, не замечает коммуникации как таковой - в нем закрепляется самовоздействие надежности. Ребенок не знает, что ему сообщили, он узнает об этом, только когда почувствует недостаток надежности. В этом и состоит различие между совершенством машины и человеческой любовью. Люди постоянно ошибаются, делают что-то не так. Обычная забота матери о ребенке предполагает, что мать постоянно исправляет свои ошибки. Эти относительные изъяны, немедленно исправляемые, многое добавляют к сообщению, так что ребенок в конце концов узнает и об удачах. Таким образом, успешное приспособление матери к нуждам ребенка сообщает ему чувство защищенности, ощущение, что он любим. Как аналитики мы знаем об этом, потому что постоянно ошибаемся, а значит, ожидаем ответного гнева и получаем его. Если мы выжили - нами можно воспользоваться. Именно бесчисленные промахи в соединении с заботливым стремлением исправить их коммуницируют любовь, то есть сообщают, что рядом есть человек, который о вас заботится. Когда промахи не исправляются за необходимое время - за секунды, минуты, часы, - мы используем термин депривация (лишение). Депревированный ребенок - это ребенок, познавший вслед за исправленными промахами опыт неисправленных. И тогда трудом жизни ребенка становится создание таких условий, в которых исправленные промахи вновь будут формировать модель жизни.
Вам, наверное, ясно: тысячи этих относительных изъянов и промахов, присущих нормальному ходу жизни, несравнимы с неудачей приспособления в целом, она не провоцирует гнев, потому что ребенок еще не способен гневаться из-за чего-то - гнев предполагает наличие воображаемого идеала, затем подвергшегося разрушению. Неудача приспособления в целом или отсутствие необходимой поддержки вызывают у ребенка невообразимую тревогу, и содержание этой тревоги таково:
Распад на куски.
Бесконечное падение.
Полная изоляция из-за отсутствия каких бы то ни было способов коммуникации.
Разъединение психики и сомы.
Все это результаты лишения, или оставшегося неисправленным общего изъяна окружения.
(Я не располагаю временем, чтобы говорить об общении на уровне интеллекта - имея в виду зачаточный интеллект младенца, - и должен ограничиться обращением к психическому компоненту психосоматического единства.)
Невозможно представить общий изъян окружения как коммуникацию. Ребенка не нужно учить тому, что такое «очень плохо». Когда все идет очень плохо и промахи окружающих всякий раз остаются неисправленными в кратчайшее время, ребенок постоянно страдает, его развитие будет нарушаться, а коммуникация прерывается.
страница 1 ... страница 2 | страница 3 страница 4 страница 5
|