Петров С.А., Банькова Е.М.

БелМАПО, кафедра терапии, г. Минск, Республика Беларусь.

В настоящее время в мире пневмония занимает 4-5 место в структуре причин летальных исходов после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и хронической обструктивной болезни легких.

В развитых странах заболеваемость пневмонией среди взрослых составляет 3,6-16 случаев на 1000 человек. Своевременная диагностика и рациональное лечение пневмоний особенно актуальны в период эпидемии гриппа.

Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.

Данное определение подразумевает обязательное поражение альвеол с развитием в них воспалительной экссудации. Рентгенологический термин, отражающий вышеописанные изменения, принято называть инфильтрацией легочной ткани.

Те вопросы, на которые необходимо ответить в плане лечения пневмонии можно выстроить следующим образом: Как диагностировать? Где лечить? Чем лечить? Как долго лечить?

Мы попытались ответить на эти и некоторые другие вопросы, проанализировав истории болезни больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение 3-й городской клинической больницы г. Минска в течение года с диагнозом пневмония. Всего таких больных было 380. Все больные были госпитализированы, однако, в процессе обследования диагноз был изменен у 112 пациентов (29,5%).

В подавляющем большинстве случаев диагноз изменялся в пользу какого-либо заболевания дыхательной системы, в первую очередь – бронхита. Так, обострение хронического бронхита обнаружено в 35 случаях и острый бронхит – в 22, что суммарно составляет около 51% от всех ошибок диагностики. В других случаях при поражении легких были выставлены следующие диагнозы: рак легкого – 9 больных, метастатические поражения легких – 3, бронхоэктатическая болезнь - 1, поликистоз легких – 1, туберкулез легких - 3, бронхиальная астма – 3, ОРВИ – 3, лучевой пневмонит – 1, ушиб грудной клетки – 1. У 19 больных диагностированы застойные явления в легких, связанные с поражением сердца (в 16 случаях – ИБС, 1 – ревматический порок и 2 – дилатационная кардиомиопатия). Экзотические ошибки представлены острым и хроническим пиелонефритами (по 1 и 2 случая), ревматоидным артритом (1), опоясывающим лишаем (1), хр. гепатитом (1), раком молочной железы (1), острым перикардитом (1).

Выяснилось, что 53,6% (60 случаев) больных были направлены в стационар без рентгенологического исследования. Подавляющее большинство этих больных – 55 человек - были доставлены скорой помощью, и лишь 5 направлены поликлиниками. Остальным 52 больным (46,4%) рентгенологическое исследование было проведено в поликлиниках.

Таким образом, главными причинами неправильной диагностики пневмонии на догоспитальном этапе являются либо ошибки врачей скорой помощи, что вполне объяснимо, т. к. врач скорой в большей степени при принятии решения о госпитализации руководствуется тяжестью состояния больного, либо неправильной трактовкой рентгенограмм и флюорограмм рентгенологами поликлиник. Именно за счет уменьшения количества ошибок в поликлинике можно сократить затраты на лечение пневмоний, т. к. неверная трактовка рентгенограммы рентгенологом приводит к неправильному диагностическому решению участкового врача и зав. отделением поликлиники. В этих случаях отказ в госпитализации врачом приёмного отделения весьма проблематичен, в основном по соображениям деонтологии.

Попытаемся проследить последовательность действий участкового терапевта. Именно он определяет необходимость направления больного на рентгенологическое исследование, и он же, в соответствии с заключением рентгенолога и клинической картиной заболевания, решает, чем лечить и где лечить больного.

Что заставляет врача заподозрить пневмонию и направить больного на рентгенологическое исследование? На наш взгляд 3 главные причины: 1) выслушивание влажных хрипов, 2) отсутствие снижения температуры тела в течение 3-4-х суток от начала заболевания, 3) вторая волна подъёма температуры на фоне ОРВИ. Ориентировочно оптимальные сроки рентгенологического исследования для всех трёх вариантов совокупно не должны превышать 6 суток.

В связи с этим нами проанализированы некоторые аспекты диагностики и госпитализации 268 больных пневмонией, пролеченных в 3-й клинической больнице г. Минска в течение года (после исключения ошибочных диагнозов). Анализируя сроки рентгенологического исследования от начала заболевания (по данным анамнеза), нами получены следующие данные: в 1-й день рентгенологическое выполнено у 2,4% больных; в 2-й 7,2%; в 3-й - 7,2%; в 4й 19,6%; в 5-й – 10,5%; 6-й – 12%; 7-й – 7,7%; 8-й – 11%; 9-й – 2,8%; 10-й и более – 19,6%.

Таким образом, вовремя были направлены на рентгенологическое исследование лёгких лишь 58,9% заболевших.

Один из главных критериев - температура тела. Температура тела больных при госпитализации составила: 36-37°С – 49%; 37,1-38°С - 28%; 38,1-39°С – 19%; 39,1 и выше – 4%.

Вывод: по данному критерию, даже применяя самый мягкий подход - нормальную температуру тела, половину больных можно было не госпитализировать.

При этом нужно учесть, что, по нашим данным, до госпитализации антибактериальную терапию получали 204 больных (около 75%). Сопоставляя цифры с числом больных, госпитализированных с нормальной температурой тела (49%), можно констатировать, что минимум в 75% случаев амбулаторное лечение было успешным, а если к этому добавить тех больных, у которых температура нормализовалась через сутки лечения в стационаре, то число “терапевтических удач” будет гораздо больше.

Рациональная антибактериальная терапия внебольничных пневмонией в настоящее время остаётся достаточно сложной и спорной проблемой. Общепринятым является назначение одного антибиотика (монотерапия) для лечения нетяжёлой пневмонии. Таких больных в нашем исследовании оказалось 211 (1-я группа). 2-й группе больных, а их оказалось 57, сразу при поступлении назначалась комбинация из двух антибиотиков. В этих случаях, определяющими были общее состояние больных, объём поражения лёгких, вовлечение в процесс плевры, а также отсутствие эффекта от амбулаторной антибактериальной терапии.

В первой группе время от начала заболевания (по анамнезу) до госпитализации составляло в среднем 9 дней, во второй - 8,2 дня. В первой группе до госпитализации амбулаторно получали антибактериальную терапию 40% больных, во второй—36%. Среди амбулаторно леченных больных сроки до госпитализации составили в среднем для больных 1-й группы—11,7 дня, 2-й группы—11,6 дня. Почти полная идентичность этих данных может свидетельствовать о сравнительно однотипном дебюте заболевания независимо от последующего возможного утяжеления.

Наиболее часто из антибиотиков амбулаторно назначался ампицилин—в 53,8% случаев, затем следуют: доксициклин—11,5%, сумамед и линкомицин—по 9,6%, гентамицин и бисептол—по 5,8%, а также, в единичных случаях, рифлин, цефаклор, пенициллин.

Интересно отметить, что “пристрастия” участковых врачей Минска (по нашим данным) в основном соответствуют рекомендациям по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых, разработанных комиссией по антибиотической политике при Минздраве РФ и РМН (1998). В стационаре для лечения больных первой группы в 144 случаях (68,3%) назначался пенициллин, в 25 (11,9%)—ампицилин, в 18 (8,5%)—оксациллин, в 8 (3,7%) – линкомицин, в 5 (2,3%) – гентамицин и в одном случае – рифлин (0,5%). Ни в одном случае не возникло необходимости в смене антибиотика через 48—72 часа от начала лечения, т.е. состояние было удовлетворительным. Необходимость в назначении второго инъекционного антибиотика (после первого) возникла в 14 случаях (6,6%) из-за медленного рассасывания инфильтрации, при этом у 8 больных был сахарный диабет.

Больным 2-й группы сразу назначалась комбинация антибиотиков. Чаще всего использовалось сочетание пенициллина с гентамицином—36,4%, ампициллина с гентамицином (15,2%) 9, эритромицина с гентамицином (13,5%) 8. В единичных случаях использовались комбинации: эритромицин + рифлин (4 случая), ампициллин + эритромицин (5), пенициллин + канамицин (2), линкомицин + карбенициллин (1), пенициллин + стрептомицин (1), эритромицин + карбенициллин (4), рифлин + гентамицин (1). Таким образом, подбор комбинации в большинстве случаев обеспечивал (эмпирически) воздействие на наиболее вероятные граммположительные, граммотрицательные, а там, где включался эритромицин,- и на атипичные возбудители. Ни в одном случае в первые 48—72 часа антибиотики не менялись. Необходимость в последующей смене инъекционной антибактериальной терапии в данной группе больных составила 31,6% (18 случаев) и была обусловлена недостаточной эффективностью терапии.

Необходимо также отметить, что во многих случаях комбинированная антибактериальная терапия обусловлена отсутствием в стационаре цефалоспоринов II и III поколений, а также респираторных фторхинолонов.

1. 
   Улучшение диагностики пневмоний в первую очередь связано с усовершенствованием рентгенологической службы, включающим обучением рентгенологов и обеспечение службы соответствующей аппаратурой.
   
2. 
   Как минимум, половина больных внебольничными пневмониями должна лечиться амбулаторно. Из этих больных лечиться в стационаре должны лишь те, кто по экономическим причинам не могут приобрести лекарства, и те, за кем не может быть установлено должное наблюдение врача. Помимо этого, лечение нетяжелых пневмоний амбулаторно должно быть “легализовано”, участковый врач не должен быть связан бесконечными комиссионными продлениями больничных листов.