В этой статье я попытаюсь продолжить обсуждение проблем, связанных с медицинским использованием психотропных веществ, начатое ранее [1, 3, 4]. Целью является как описание и анализ существующего в современной Беларуси феномена «наркотикопсихотропофобии» и его негативного влияния на оказание медицинской помощи населению Республики, так и помощь медицинским работникам в осознании необходимости изменения отношения к своим правам и обязанностям, связанным с применением контролируемых лекарственных препаратов.

Каждый врач, сталкиваясь с необходимостью назначить контролируемые лекарственные препараты, задумывается о возможных последствиях такого назначения. Надо сказать честно: в большинстве случаев он задумывается о последствиях для себя, а только потом – для пациента. Эта ситуация связана с тем, что каждый врач имеет массу обязанностей по соблюдениям различных регламентирующих документов и находится под контролем различных инстанций.

К сожалению, многие забывают об одной из целей такого контроля: согласно статье 4. Закона Республики Беларусь № 102-З от 22 мая 2002 г. «О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах»: «Государственная политика в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ ... и в области противодействия их незаконному обороту направлена на установление строгого контроля за оборотом наркотических средств, психотропных веществ ... в целях охраны здоровья граждан (!) и национальной безопасности Беларуси». Очевидно, что «охрана здоровья граждан» не может сводиться только к профилактике наркомании путем ограничения назначения лекарств, она включает также и лечение заболеваний, при которых необходимы наркотические и психотропные средства. Поэтому при их медицинском применении необходим не только контроль, но и взвешенная оценка возможных негативных последствий для здоровья его неоправданной строгости.

Реальными результатами «наркотикопсихотропофобии» и «войны с наркотиками» является не назначение эффективных опиоидных аналгетиков (наркотические средства) тем пациентам, которые в них нуждаются («наркотики – только тем, кто скоро умрет, чтобы не стали наркоманами»). Боль при онкологических заболеваниях, СПИД, заболеваниях крови; хронические боли, постоперационная боль, заместительная поддерживающая терапия при опиодной зависимости – вот неполный перечень показаний для применения опиоидных аналгетиков в медицине. Кроме этого, если все-таки они назначаются («строго с паллиативной целью»), их применяют недостаточно по дозировке и срокам лечения («чтобы не привыкли»).

Сокращение числа назначений врачами психотропных (бенздиазепинов) препаратов приводит к их замене самими пациентами на не менее опасные нерецептурные лекарства, содержащие барбитураты, которые входят в состав многих таблетированных форм и настоек.

Кроме этого результатом является расширение трактовки термина «психотропные» препараты на не относящиеся к ним антидепрессанты, снотворные, антипсихотики, антиконвульсанты с ограничением или даже запретом на их применение врачами не психиатрами и неврологами. Непонятно почему их можно все же назначать неврологам: «ведь они же психотропные, а не «нервотропные»; и почему бы еще не запретить назначать нитраты и бета-адреноблокаторы всем кроме кардиологов, а антибиотики – кроме инфекционистов?

Контроль над оборотом наркотических и психотропных средств необходим, но что является его разумными границами, не приносящими вреда, решить установить сложно. Очень важными являются знания врачей и их отношение к контролируемым препаратам. Ведь, как показывают данные исследований и опыт, без изменения отношения врачей к применению опиоидных аналгетиков пациенты с онкологическими и другими расстройства по-прежнему будут жить и умирать с мучительными болями. Именно лечащие врачи (!), а не сотрудники правоохранительных органов или чиновники, ответственны за охрану здоровья граждан.

Наиболее значительный и «эффективный» вклад в дело контроля данных лекарств в медицине внесло Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь № 51 «О утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения, реализации и использования наркотических и психотропных веществ в медицинских целях» от 28.12.2004 г.

Именно благодаря ему почти в 2 раза (!) сократилось число упаковок всех видов транквилизаторов, назначенных пациентам за год после утверждения данного постановления (с 1578860 в 2005 г. до 846 528, данные моинторинга) [5]. Неужели с принятием Постановления № 51 пациенты смогли мгновенно избавиться от тяжелых хронических тревожных расстройств и бессонницы, эпилептических припадков и алкогольных делириев, при которых показаны и эффективны бензодиазепины? Скорее всего, от таких пациентов постарались избавиться сами врачи. А пациенты пошли в аптеки за безрецептурными содержащими фенобарбитал настойками и таблетками. В тоже время не все врачи, а тем более - почти никто из пациентов не знает, что фенобарбитал в Республике Беларусь включен в список опасных психотропных веществ Республиканского перечня наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Постановлением Министерства Здравоохранения РБ от 28.05.2007 N 52!

Это подтверждает и то, что с 2005 года такой препарат как «Корвалол» входит в десятку самых продаваемых в Беларуси [5]. Его продажи за этот период выросли весьма значительно: например за 9 месяцев 2007 г. в Беларуси без всяких рецептов, а значит абсолютно бесконтрольно было продано 1727055 упаковок «Корвалол» [5]! Если считать его объем в упаковке 25 мл. и содержание фенобарбитала в 187,5 мг согласно инструкции, то реализация опасного психотропного вещества составила почти 324 кг. (!). Причем следует отметить, что кроме «Корвалола», без рецепта продаются содержащие фенобарбитал настойки «Валокордин», «Валоседин» и другие, а также таблетки «Барбовал» и «Андипал». И, соответственно, общий уровень никем не контролируемого оборота фенобарбитала в Беларуси за год может составить от 500 до 700 кг. Хотя в Республиканском перечне недвусмысленно указано: «Государственному контролю также подлежат... лекарственные средства психотропных веществ данного списка в различных дозировках и формах выпуска, содержащие психотропные вещества в количествах и в смеси с другими веществами...». В то время как для лечения такой тяжелой болезни как эпилепсия, за 2007 год будет назначено всего около 100 кг. контролируемого рецептурного бензобарбитала, т.е. в 5 -7 раз меньше [5]. Почему же так много съедают белорусы нерецептурного фенобарбитала? Потому что связанные со стрессом, адаптационные и тревожные расстройства, бессонницу и алкогольный абстинентный синдром, после развития у врачей «психотропофобии» белорусам приходиться самостоятельно устранять доступным в аптеках без рецепта «безопасным» фенобарбиталом, а не бензодиазепинами.

По мнению экспертов большинства стран и согласно данным многочисленным исследований, фенобарбитал обладает более выраженными аддиктивными свойствами по сравнению с бензодиазепинами: выше риск развития зависимости и более тяжелый ее характер. Синдром отмены фенобарбитала протекает намного тяжелее, чем у бензодиазепинов: намного чаще развиваются судороги, а также более тяжелые и стойкие бессонница и тревога.

Фенобарбитал является высокотоксичным препаратом: усиливает действие алкоголя и других подавляющих активность ЦНС средств, приводя к нарушениям сознания и дыхания. Фенобарбитал повышает риск падений и переломов у пожилых за счет развития атаксии. У пожилых он также ответственен за развитие когнитивных нарушений: снижения памяти, рассеянности внимания, что также повышает вероятность несчастных случаев и травматизма.

Не многие знают, что как мощный индуктор фермента цитохрома, фенобарбитал может значительно усиливать метаболизма и на 30-50% снижать эффективность других лекарственных средств, в том числе антибиотиков, антигипертензивных, антиаритмических, гормональных.

И главное, в большинстве стран мира фенобарбитал не применяется, как снотворное и успокаивающее, в течение более чем 30 лет и продается в любых формах строго по рецептам!

В Республике Беларусь широкое применение нерецептурного фенобарбитала, на наш взгляд, также связано как с неэтичным умалчиванием о наличии у него описанных выше свойств, в инструкции к применению, так и с частой в последнее время рекламой в СМИ некоторых настоек, содержащих фенобарбитал (представьте себе рекламу диазепама по ТВ!).

Многие могут не согласиться с опасностями бесконтрольного приема фенобарбитала, указывая на незначительное его количество в составе данных настоек. Однако это количество (7,5 мг фенобарбитала в 1мл. или в 25 мл. «Корвалола» -187,5 мг. и «Валокордина» - 206 мг. ) сопоставимо 30 мг диазепама. При лечении пациентов с барбитуровой зависимостью было введено понятие фенобарбиталового эквивалента, согласно которому при отмене барбитуратов или их замене на бензодиазепины, 30 мг. фенобарбитала соотвествуют 5 мг диазепама.

Таким образом, в безобидной маленькой (25 мл) баночке «Валокордина» или «Корвалола» содержится количество опасного психотропного вещества фенобарбитала (согласно Постановлению МЗ РБ N 52 от 28.05.2007), сопоставимое с количеством диазепама (сибазона, релиума и д.р.) содержащегося в 3 (!) ампулах по 2 мл его 0,5% раствора. Исходя из этого и согласно Постановлению МЗ РБ № 51 г. от 28.12.2004. использованные флаконы из-под «Валокордина» должны уничтожаться путем раздавливания с составлением соответствующих актов комиссией. Это предложение может показаться абсурдным, но именно так поступают врачи с ампулами или флаконами от наркотических веществ или психотропных средств. Почему же такое же психотропное средство, содержащее фенобарбитал, является исключением?

Особо опасные наркотики против опиодных анальгетиков

Термины, описывающие потребление психоактивных веществ (наркотики, наркомания), достаточно давно стали ярлыками. Каждый их них интенсивно негативно эмоционально окрашен, являясь при этом языком официальных документов. Считается, что употребление "политкорректного языка" позволяет уменьшить негативное оценочное отношение к проблеме, а значит и «наркотикофобию». Поэтому переход к применению более корректных терминов (опиодные анальгетики вместо наркотиков) также является одной из целей данной статьи.

Конституция Республики Беларусь утверждает, что человек, его права, в том числе право на жизнь, охрану здоровья и медицинскую помощь, ... и гарантии их реализации являются высшей ценностью и целью общества и государства (ст. 2). Конституция Республики Беларусь гарантирует защиту государством здоровья (ст. 41). Статья 45 Конституции провозглашает «право на охрану здоровья, ... при этом государство обязано создавать условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания». Что же это означает применительно к ситуации с наркотическими и психотропными лекарствами? Соответствует ли Конституции ли ограничение применения опиодных аналгетиков с целью профилактики наркомании пациенту, которому они показаны, и без которых он будет страдать от мучительных болей или умрет раньше, чем может стать наркоманом? Или доступность терапии тревоги и бессонницы обеспечивается включением настоек с фенобарбиталом («Корвалол» и др.) в перечень лекарств безрецептурного отпуска?

Закон Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» №91-З 11.01.2002 г. определяет «…охрану здоровья населения и … основы деятельности системы здравоохранения». Статья 5 данного закона гарантирует право граждан на охрану здоровья. Статья 54 определяет порядок обеспечения лекарственными средствами. Никаких ограничений на использование наркотических и психотропных лекарственных средств данный закон не предусматривает. Таким образом, этот закон разрешает медицинским работникам использование данных средств для «охраны здоровья пациентов».

Согласно статье 29 данного Закона каждый больной имеет право на адекватную терапию боли. А применение опиоидных аналгетиков во многих ситуациях (онкологические и другие хронические боли, ВИЧ) является единственным эффективным способом их контроля. Известно, что более 70% онкологических больных считают боль основным симптомом опухоли.

ВОЗ рекомендует при нарастающем хроническом (больше 3 мес.) болевом синдроме начинать с ненаркотических анальгетиков (НПВП) и переходить сначала к слабым (трамадол, кодеин); затем к умеренным (буторфанол, бупренорфин), а затем к сильным опиоидам (морфин, фентанил, метадон). Использование схемы позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов. Для его достижения необходимы оптимальные дозы лекарств.

Когда онкологический пациент находится в стационаре, то применение опиоидных аналгетиков будет осуществляться несмотря ни на постановление № № 51 от 28.12.2004 г., ни на нежелание медицинских работников тратить время на заполнение множества документов. В то время как выписка пациента под патронаж амбулаторной службы снижает его шансы на получение адекватного контроля боли. Действительно, не смотря на повсеместную тенденцию к увеличению оказания помощи во внебольничном звене, тенденции применени опиоидов обратные: с 2004 г. доля аптечных продаж этих препаратов сократилась на 10% [5]. И действительно, именно в поликлиниках врачи наиболее подвержены «наркотикофобии», т.к. опасаются, что наркотики могут попасть в незаконный оборот, и «за это их всех посадят». Закон «О здравоохранении» обязывает врачей принять все необходимые меры по облегчению боли.

К сожалению, серьезной проблемой является то, что зачастую методы, применяемые при терапии острой интенсивной боли (инъекционные опиоидные аналгетики), используются в течение длительного времени у таких пациентов. Действительно, если пациенту с онкопатологией назначен опиоидный аналгетик, то в 90% случаев они получать инъекции (из личного сообщения организаторов здравоохранения одной из поликлиник города Минска).

В то же время согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (1988 г.) и решения Коллегии МЗ РБ № 25 от 01.08.2007 г предпочтительно применение неинвазивных форм опиоидных аналгетиков (прием препаратов внутрь в виде капсул, подъязычных и защечных таблеток, капель; использование свечей и накожного пластыря (фентанил). Основными препятствиями для замены инъекционных на не инвазивные формы аналгетиков остаются не достаточное обучения врачей применению опиоидов при болях; высокие цены на зарегистрированные и применяемые в Беларуси не инъекционные формы (таблетки морфина пролонгированного действия - МСТ-континус и трансдермальная терапевтическая система с фентанилом - Дюрогезик); отсутствие с 2005 года зарегистрированных таблетированных аналгетиков и их низкие дозировки (бупренорфин по 0,2 в таблетке); отсутствие в Беларуси других применяемых в мире не инъекционных аналгетиков (бупренорфин по 0,4, 2 и 8 мг в таблетке; растворимые таблетки метадона по 10, 20 и 40 мг; концентрат метадона 10 мг/мл и сироп 1 мг/мл). В тоже время бупренорфин с 2005 г. и метадон с 2007 г. доступны украинским пациентам по низкой цене в виде генерических препаратов, соответствующих стандартам GMP.

Проблемой опиатных анальгетиков являются различные побочные эффекты, наиболее выраженые у самых мощных препаратов и реже проявляющиеся у остальных. Опиоиды обладают способностью вызывать зависимость, особенно быстро при парентеральном введении. Согласно полученной информации, в Минске применять таблетки и пластыри с аналгетиками врачи начинают только после периода инъекционного введения. Большинство онкологических больных в рамках паллиативной помощи могут получить не инъекционные препараты только после рекомендации врача хосписа. Утверждение, что мы стремимся избежать развития зависимости, воспринимается парадоксальным, пока контроль боли продолжают начинать с инъекций. Кроме низкой цены и традиций терапии это может быть также связано с тем, что инъекции совершаются медицинскими сестрами/фельдшерами, и пациент или его родственники не хранят дома лекарств. Известно, что не инъекционные формы опиоидных аналгетиков (таблетки или пластыри) не вызывают эффекта эйфории за счет медленного высвобождения из данных лекарственных форм, и ими практически невозможно «уколоться». Следует отметить, также что, за исключением злоупотребляющих трамадолом, в наркологической практике в последние годы практически не встречались потребители медицинских наркотиков [2].

К сожалению, исходя из верной идеи воздействия на распространенность наркомании на уровне общества путем строгих ограничений доступа к наркотическим препаратам, ответственные за контроль зачастую забывают о том, что источником наркотиков в большинстве стран мира давно уже являются не врачи, а настоящие наркоторговцы. С другой стороны регламентировать деятельность наркоторговцев какими-либо инструкциями («не более 10 грамм героина в одни руки; нераспроданный амфетамин уничтожается комиссией в составе не менее 3 наркоторговцев в присутствии представителя территориального органа контроля») практически невозможно. Мировой опыт показывает, что воздействовать на потребление наркотиков зависимыми людьми очень сложно: перекрыли поставки героина - появился инъекционный нелегальный метадон; ограничили доступ к метадону – изготавливают экстракционный опий из семян мака; ограничат продажи семян – появится еще что-то. Контролировать врачей, работающих по трудовым контрактам, с установленными фамилиями, известными источниками препаратов и путями их назначения («рецепт- аптека») оказывается намного проще, что и ведет к поискам незаконного оборота в поликлиниках и стационарах.

К сожалению, по такому же пути идут и многие другие страны. С 2001 г. Агентство по борьбе с наркотиками после критики Конгресса США за неспособность справиться с распространением наркотиков резко ужесточило контроль над врачами, выписывающих пациентам психотропные и наркосодержащие препараты. Его российский аналог - Федеральная служба РФ по контролю над оборотом наркотиков также борется с кетамином и ветеринарными врачами. За последние годы за нарушения правил работы с наркотиками и «психотропами» было осуждено и несколько белорусских врачей. В итоге получается то, с чем вообще часто приходится сталкиваться в сфере отношения общества к наркотикам: степень наказания за поведение выше степени его последствий, которые наказание смогло предотвратить [4].

А проблемы наркоторговли и наркопотребления по-прежнему остаются нерешенными. В аптеках длительное время без рецептов продавался таблетированный противокашлевый препарат «Туссал» с опиоидоподобным и галлюциногенным компонентом декстрометорфаном, который наркоторговцы возили в Россию на продажу (не успешно), а зависимые от наркотиков с успехом использовали для замены рецептурного трамадола при «самолечении ломки».

Подводя итог вышесказанному, следует признать, что применение психотропных и наркотических лекарственных средств в медицине является проблемной областью, которая не может быть устранена только запретами или разрешениями. Только постоянный мониторинг применения наркотических и психотропных лекарств согласно действующему законодательству Республики Беларусь, повышение своего профессионального уровня за счет образования и знакомства с современными научными данными, соблюдение норм медицинской этики позволит врачам самых различных специальностей эффективно лечить пациентов, применяя эти препараты и не боясь быть обвиненным в «раздаче психотропных средств и наркотиков».

1. 
   Александров А.А. Назначение бензодиазепинов: за и против. Обзор ситуации в Республике Беларусь. // Здравоохранение. –2006. № 3. c.8-10.
   
2. 
   Александров А.А. Опыт примения трамадола при терапии опиоидной зависимости. // Вестник белорусской психиатрической ассоциации. - 2006. - №11. - с. 4-10.
   
3. 
   Александров А.А. Применение психотропных лекарственных средств: создание зависимости или эффективная терапия. // Медицинские новости, 2007, № 6, С.41-43.
   
4. 
   Александров А.А. Стигматизация в наркологии. // Медицинская панорама. -2006. - № 11. -с. 25-28.
   
5. 
   База: Мониторинг аптечных и больничных закупок ЛС в Беларуси, 2004-2007 гг.