Е.А. Воронко, И.М. Григорьев, В.В.Постникова

В Республике Беларусь сложилась серьезная токсикологическая ситуация в связи с высоким темпом и ритмом жизни, ростом алкоголизма, наркомании, психических заболеваний. В структуре причин смертности внешние причины занимают стабильно третье место после болезней системы кровообращения и новообразований. На протяжении последних 10 лет от острых отравлений ежегодно умирало 3,5-5,5 тыс.человек, т.е. 37,3-56,3 на 100 тыс.населения; смертность по г. Минску не превышала 22,27-22,68 на 100 тысяч. В 2008г. от острых отравлений умерло 4327 человек (на 97 человек больше, чем в 2007г.). В структуре причин смертности от острых отравлений лидирующую позицию занимает алкоголь и его суррогаты (63-70,5 %) и угарный газ (17,7-26,6 %). В 2008г. от отравлений алкоголем умерло 2594 человека (на 137 человек больше, чем в 2007г.), от отравлений угарным газом - 961 человек. В лечебно-профилактических учреждениях от острого отравления умирает 6,8-7 % пациентов. Остальные (93 %) умирают вне стационаров по причине отравлений алкоголем и его суррогатами или угарным газом, не обращаясь за медицинской помощью.

Для оказания медицинской помощи пациентам острыми отравлениями в Беларуси были организованы Республиканский (г. Минск) и 5 областных токсикологических центров. С августа 2008г. упразднен Брестский областной токсикологический центр, оставлены лишь две койки для лечения пациентов этого профиля. Республиканский центр расположен на базе Учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» - УЗ ГК БСМП, г. Минска.

Догоспитальная помощь пациентам острыми отравлениями в основном оказывается бригадами скорой медицинской помощи (СМП).

В 2008 году бригадами СМП г. Минска выполнено 15822 вызова к взрослым пациентам и 174 – к детям по поводу острой алкогольной интоксикации. По причине острого отравления бригадами СМП обслужено 3183 взрослых и 1096 детей. В палитре причин острых отравлений первую позицию у взрослых и детей занимают острые отравления лекарственными средствами соответственно 44,6 % и 52,1 %, вторую - отравления алкоголем (38,8 % и 12 % соответственно). Взрослые пациенты острым отравлением этанолом доставляются в городские больницы по регионам обслуживания, дети со всеми видами острых отравлений - в 3-ю и 4-ую городские детские клинические больницы.

Цель исследования – оценка качества оказания экстренной и неотложной медицинской помощи при острых отравлениях бригадами СМП г. Минска и определение путей ее оптимизации.

Материал и методы: выполнен анализ качества оказания экстренной и неотложной медицинской помощи 3182 взрослым пациентам токсикологического профиля, доставленных бригадами СМП в ГК БСМП г. Минска в 2008г. Для оценки качества использовались: оперативность работы бригад СМП, взаимодействие их с лечебными учреждениями и службами Министерства внутренних дел; качество оформления документации (сопроводительного листа Ф 114/у); процент расхождения диагнозов; дефекты в оказании медицинской помощи; степень удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи (по результатам анкетирования 800 пациентов).

Результаты и их обсуждение

Из доставленных пациентов было госпитализировано 2921 (91,8 %). Не госпитализировано из-за отсутствия показаний 172 (5,4 %) пациентов, отказались от госпитализации 52 (1,6 %), переведены в другие клиники города из приемного отделения 30 (0,9 %). В структуре нозологических форм острых отравлений среди госпитализированных отравления лекарственными средствами составили 42,6 %, алкоголем и его суррогатами - 25 %, растительными и животными ядами - 17 %, наркотиками - 6,8 %, прижигающими ядами - 5,5 %, прочими токсикантами – 3,1 %. Криминальные отравления наблюдались в 0,4 % случаев, производственные - в 0,6 %. Суицидальные попытки совершили 33 % пациентов. На фоне алкогольного опьянения приняли токсикант 631 пациент.

Медицинская помощь в основном оказывалась врачебными, в том числе, и специализированными бригадами СМП, в трети случаев -фельдшерскими бригадами. На помощь фельдшерским бригадам СМП при необходимости выезжала специализированная бригада. При выраженных психотических расстройствах привлекались сотрудники правоохранительных органов и для обслуживания вызывались психиатрические бригады.

Оперативность выезда бригад СМП на вызов достаточно четкая (не превышала 4 минут). При отсутствии врачебных бригад направлялись фельдшерские, которые при необходимости оказания помощи, выходящей за пределы их компетенции, запрашивали врачебную помощь и освободившаяся от другого визита специализированная или просто врачебная бригада прибывала по их вызову.

Не были госпитализированы пациенты, доставленные с улицы в состоянии алкогольной комы в фазе элиминации этанола. Они наблюдались в палате на уровне приемного отделения до выхода из комы. Отказались от госпитализации 14 пациентов с неопасными острыми отравлениями лекарственными средствами после осмотра психиатром, 26 пациентов - отравлением грибами, 12 - с синдромом алкогольной зависимости. Из приемного отделения ГК БСМП в связи с расхождением диагноза и непрофильностью доставки были переведены в инфекционную больницу 7 пациентов и в Республиканскую психиатрическую больницу – 9; в неврологическое отделение ГК БСМП было госпитализировано 14 пациентов.

Качество оформления документации удовлетворительное, однако в 10 % случаев не вносилась в диагноз такая сопутствующая патология, как сахарный диабет и психическое заболевание.

Фельдшера испытывали затруднения в определении уровня утраты сознания, диагностике синдрома длительного позиционного сдавления, субарахноидального кровоизлияния и черепно-мозговой травмы на фоне алкогольного опьянения. Имели место случаи гипердиагностики отравлений алкоголем и его суррогатами.

Расхождение диагнозов с приемным отделением составило 2,26 %. У 202 пациентов отмечены некоторые отклонения от стандартов (протоколов) оказания скорой медицинской помощи: неадекватное обезболивание или пренебрежение им при острых отравлениях коррозивными ядами и соединениями тяжелых металлов у 52 пациентов, пренебрежение зондовым промыванием желудка после беззондового у 86 пациентов (из-за категорического отказа пациентов), отсутствие записи ЭКГ при остром отравлении кардиотоксическими ядами у 14 пациентов, неадекватная вспомогательная вентиляция легких при развитии острой дыхательной недостаточности у 16 пациентов, неиспользование специфической фармакологической защиты у 34 пациентов.

Использование стандартов (протоколов) позволило в 2 случаях предотвратить юридический иск. По данным анкетирования пациентов, удовлетворенность оказанной медицинской помощью на догоспитальном этапе составила 84 %.

Данные проведенного анализа свидетельствуют об удовлетворительном качестве медицинской помощи, оказываемой пациентам острым отравлением на догоспитальном этапе. Для ее оптимизаци требуется: совершенствование профессиональной подготовки по диагностике коматозных состояний, острого нарушения мозгового кровообращения, синдрома длительного позиционного сдавления, диарейных и психических заболеваний, абстинентного синдрома; пересмотр клинических протоколов оказания скорой медицинской помощи; дооснащение бригад ларингеальными масками или воздуховодом с пищеводным обтуратором («Combitube»), а также достаточным количеством антидотов; внедрение интубации трахеи в линейных врачебных бригадах.

Литература:

1. 
   В.В.Афанасьев Неотложная токсикология – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 384 с.
   
2. 
   Е.А.Воронко Острые отравления. Диагностика и лечение на догоспитальном этапе // Российский семейный врач, 2004. – Т. 8. - № 1, С. 4-12.
   
3. 
   О.А.Гусаков, С.Б.Горелик, В.С.Артюшкевич Статистика смерти при отравлениях, по данным Государственной службы судебных экспртиз / Материалы респ.научн.-практ.конф., посвященной 25-летию городской клин.больницы скорой мед.помощи. – Мн., 2003. – С.516-518.
   
4. 
   Е.А.Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М.: Медпрактика. – М., 2001. – 220 с.