страница 1 страница 2
Рис. 7. Рентгенограмма эзофагеальной грыжи у ребенка 7 месяцев
Другими рентгенологическими признаками эзофагеальной грыжи являются извитой ход пищевода вследствие его смещения вверх, тупой угол впадения пищевода в желудок, высокое впадение пищевода в желудок, грубые продольные складки слизистой оболочки в наддиафрагмальной части, являющиеся как бы продолжением складок желудка.
 У двух грудных детей мы наблюдали полное смещение желудка (рис. 8) и части ободочной кишки в заднее средостение, так
Рис. 8. Эзофагеальная грыжа у ребенка. В грудную клетку полностью смещен желудок («внутригрудной желудок»).
называемый «грудной желудок». Дети в последующем с успехом были оперированы при помощи лапароскопической техники.
На несостоятельность кардии при эзофагеальной грыже указывают рентгенологически выявляемый желудочно-пищеводный спонтанный рефлюкс, а так же положительные провокационная, нагрузочная или водно-сифонная пробы.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Для эзофагеальных грыж характерно смещение зубчатой линии перехода пищеводного эпителия в желудочный выше диафрагмы с пролабированием складок желудка в пищевод. В дистальном пищеводе отмечается два сужения, соответствующие кардии желудка и уровню диафрагмы. Пролабирование складок особенно хорошо выявляется при выведении фиброскопа из желудка в пищевод и инсуфляции воздуха. Следует, также, обращать внимание на признаки недостаточности кардии – зияние розетки, расширение просвета пищевода и затекание в него содержимого желудка.
ФЭГДС играет важную роль в диагностике осложнений ГЭР - эзофагита, пептических стриктур пищевода и эпителия Барретта.
У большинства больных с грыжей пищеводного отверстия и ГЭР пептический эзофагит разной степени выраженности поражает нижнюю треть пищевода на протяжении нескольких сантиметров или ограничивается кардиальной зоной. Слизистая оболочка в этой области может быть ярко гиперемирована, легко кровоточить. В тяжелых случаях можно видеть эрозивную поверхность в отдельных местах покрытую фибринозными пленками. Однако значительно чаще изменения слизистой вследствие ГЭР небольшие или отсутствуют. В этих случаях подтвердить диагноз можно при гистологическом исследовании. Биопсия слизистой так же показана при подозрении на такое тяжелое осложнение эзофагита, как пищевод Барретта.
Подтвердить наличие ГЭР у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы можно при помощи 24-часовой рН-метрии, манометрии и сцинтиграфии пищевода (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. 1996, В.В. Троян 2003).
Лечение эзофагеальных грыж может быть консервативным и оперативным.
Консервативное и медикаментозное лечение показано при небольших не осложненных грыжах. Эти методы направлены на профилактику и лечение ГЭР (В.В. Троян 2003), но не устраняют саму грыжу. Они включают в себе возвышенное положение, диету и дробное кормление, назначение препаратов повышающих тонус нижнего сфинктера пищевода (прокинетики) и препаратов снижающих агрессивность желудочного содержимого (антациды, Н2 блокаторы гистамина, ингибиторы протонового насоса).
Хирургическому лечению подлежат все эзофагеальные грыжи не отвечающие на консервативное лечение, протекающие с выраженной клинической картиной ГЭР, пептическими и/или респираторными осложнениями.
Хирургическое вмешательство осуществляют путем открытой лапаротомии или лапароскопически. Торакотомный доступ используют редко, обычно при рецидивных грыжах, когда имеется обширный спаечный процесс в брюшной полости.
После верхнесрединной лапаротомии левую долю печени мобилизуем и отводим вправо. Желудок оттягиваем за большую кривизну книзу, при этом открывается доступ к пищеводному отверстию диафрагмы. Кардиальный отдел желудка низводим в брюшную полость. Грыжевой мешок полностью или частично иссекаем. Обычно достаточно произвести циркулярное частичное иссечение мешка в области кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Полное удаление грыжевого мешка не обязательно. Пищевод перемещаем в переднебоковой отдел расширенного отверстия диафрагмы. Затем, в зависимости от возраста ребенка, проводим в желудок зонд № 18-36 F. У взрослых используют балонные дилататоры или бужи № 40-60 F. Под контролем зрения и пальца на края пищеводного отверстия позади пищевода накладываем узловые не рассасывающиеся швы, сближая ножки диафрагмы. Швы не следует завязывать туго, чтобы не вызвать склерозирования мышечных ножек. Пищеводное отверстие ушиваем так, чтобы между его краем и пищеводом проходил кончик пальца.
Оперативное вмешательство следует сочетать с антирефлюксной операцией. Если даже рефлюкса не было до операции, очень велика вероятность его возникновения после манипуляций на пищеводно-желудочном переходе.
В литературе описано много способов оперативного лечения ГЭРБ. Опыт нашей клиники убедительно показал, что наилучшим методом является фундопликация по Ниссену с наложением короткой и широкой, флопирующей «floppy» манжетки. Для этого проводим широкую мобилизацию желудка, по большой кривизне примерно до уровня ворот селезенки. У детей старшего возраста и взрослых можно применить вариант Розетти, без широкой перевязки коротких сосудов, так как желудок у них достаточно большой, чтобы использовать для фундопликации только его дно. На зонде № 18-36 F накладываем максимально возможно свободную фундопликационную манжетку 2-4 швами, длиной 2–4 см. в зависимости от возраста ребенка. Манжетку фиксируем к пищеводу и диафрагме во избежание ее соскальзывания. Показанием к пилоромиотомии являлось нарушение эвакуации из желудка, выявляемое до операции. Мы значительно сузили показания к дренирующим операциям на желудке при фундопликации по Ниссену. Наши наблюдения показали, что задержка опорожнения желудочного содержимого у многих больных носит функциональный характер и обычно восстанавливается в послеоперационном периоде.
При рубцовом сужении пищевода, вызванного ГЭР, необходимости в его резекции обычно нет. Как показывает наш опыт и опыт других клиник, устранение рефлюкса приводит к обратному развитию стеноза и улучшению проходимости пищевода.
В последние годы описанная выше операция в нашей клинике осуществляется методом лапароскопии. Основанием к этому являются общие преимущества лапароскопической операции – отсутствие болевого синдрома, возможность рано начать кормление ребенка, сокращение сроков пребывания в стационаре, хороший косметический эффект, снижение спайкообразования в брюшной полости. Во время лапароскопической фундопликации отпадала необходимость в мобилизации левой доли печени. Хорошая визуализация вследствие увеличения позволяла проводить вмешательство более анатомично. Следует отметить, что чем младше ребенок, тем обычно меньше времени требуется на лапароскопическую фундопликацию по Ниссену.
Параэзофагеальные грыжи
Клиника. Параэзофагеальные грыжи редко встречаются у детей. При этой форме возможно ущемление грыжевого содержимого - желудка и кишечных петель. Однако чаще наблюдается неполный рецидивирующий заворот мезентерико-аксиального типа, когда желудок складывается по оси, проведенной поперечно от центра малой кривизны к большой. При этом пилорический отдел желудка смещается вверх и находится вблизи кардии. Ведущими симптомами при завороте желудка являются боль, вздутие в эпигастрии, тошнота и рвота.
При параэзофагеальных создаются условия не только для заворота но и для перегиба желудка, что может привести к нарушению пассажа, застойным явлениям и рвоте. Общие симптомы в этом случае, сводятся к гипотрофии, отставанию ребенка в физическом развитии, истощению, анемии, повышенной утомляемости, снижению аппетита.
Диагностика. Рентгенологическая картина параэзофагеальной грыжи имеет особенности уже при обзорном исследовании. При смещении в заднее средостение дна желудка, на обзорной рентгенограмме определяется кистозное образование, часто с уровнем жидкости. Желудок может располагаться справа или слева от тени средостения. В боковой проекции данное образование смещено кзади от средостения. Газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Подвижность обоих куполов диафрагмы не нарушена. Тень грыжевого мешка обычно совпадает с тенью пролабированного желудка и повторяет его контуры.
Уточнить диагноз позволяет рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, в том числе с использованием ирригоскопии.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При параэзофагеальных грыжах, во время осмотра дна желудка «на реверсе», рядом с входом в пищевод обычно выявляется щель, через которую часть желудка «уходит» в заднее средостение. Это является убедительным доказательством грыжи со смещением дна желудка.
Полноценное обследование обязательно должно включать в себя исследования на ГЭР, эзофагит и сопутствующую патологию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение. Наличие параэзофагеальной грыжи является показанием к операции. Вмешательство проводят через абдоминальный доступ. Содержимое грыжевого мешка низводят в брюшную полость. Ушивание расширенного пищеводного отверстия можно выполнить по Харрингтону, спереди и слева от пищевода или, лучше, по Аллисону – позади пищевода, который смещают кпереди и влево. Хирургическое вмешательство обязательно следует сочетать с антирефлюксной операцией (фундопликацией по Ниссену), как это описано выше. В последние годы данная операция часто выполняется лапароскопически.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ У ДЕТЕЙ
Приобретенные диафрагмальные грыжи у детей встречаются редко и составляют около 9 % от всех видов диафрагмальных грыж. Эта группа включает грыжи, связанные с травмой, как самой диафрагмы, так и диафрагмального нерва.
При разрыве диафрагмы образуются ложные грыжи различного размера. Они могут проявлять себя сразу после травмы, спустя некоторое время, а иногда и через более длительный срок, в зависимости от размера дефекта, объема и вида выпавших органов. Заболевание чаще встречается у детей старшего возраста и по своему течению не отличается от такового у взрослых.
Повреждения диафрагмального нерва могут иметь место в родах, во время операций на шее и средостении. Возникающий при этом паралич диафрагмы в последующем может закончиться восстановлением ее функции или развитием релаксации с атрофией мышечного слоя диафрагмы (см. выше).
Клинические признаки травматических грыж могут проявляться или сразу после травмы, или через более длительный промежуток времени. Наиболее часто эта патология встречается у детей 3-7 лет.
В течении травматической диафрагмальной грыжи различают два периода: острый и хронический. В остром периоде симптомы повреждения диафрагмы могут быть замаскированы и отодвинуты на второй план, что усложняет диагностику.
Для повреждения диафрагмы и одновременного пролабирования в грудную полость брюшных органов характерно затрудненное, кряхтящее дыхание, одышка, выраженный цианоз и рвота. Оттенок перкуторного звука зависит от того, какие органы сместились в грудную полость. При пролабировании полых органов возникает тимпанит или коробочный звук, при перемещении печени и селезенки отмечается укорочение звука. Необходимо помнить, что разрыв диафрагмы часто сопровождается довольно интенсивным гемотораксом, в результате чего перкуторный звук над соответствующей половиной грудной клетки укорачивается. Как правило, выявляется смещение органов средостения и сердца в здоровую сторону, определяется ослабление дыхания на стороне поражения. Болезненность и степень напряжения мышц брюшной стенки зависят от сочетанного повреждения органов грудной и брюшной полости.
Иногда симптомы разрыва диафрагмы даже в остром периоде могут быть скудными, особенно когда значительного пролабирования брюшных органов в грудную полость не наблюдается, и нет сочетанных повреждений. В этих случаях, дети после травмы предъявляют лишь небольшие жалобы на болезненность и затрудненное дыхание. В последующем у ребенка может наступить улучшение самочувствия, но, спустя недели или месяцы, появляются жалобы характерные для хронической диафрагмальной грыжи.
Хронический период посттравматической диафрагмальной грыжи сопровождается жалобами на периодические боли и неприятные ощущения в животе, боку или груди, возникающие при беге, быстрой ходьбе или после еды. Часто отмечается одышка при физической нагрузке. Нередко, особенно у детей старшего возраста, ведущим симптомом, является чувство тяжести в подложечной области, возникающее после приема пищи, в связи с чем они могут ограничивать себя в еде. Рвота при этом обычно приносит облегчение.
Целенаправленный опрос детей или их родителей позволяет установить причинную связь между травмой и клиническими симптомами. Дети с травматическим разрывом диафрагмы не редко отстают в физическом развитии. Иногда можно видеть асимметрию грудной клетки, отставание ее при дыхании. Перкуторные и аускультативные данные изменчивы и зависят от перемены положения больного, степени наполнения кишечника и желудка. Нередко прослушивается шум плеска и перистальтические шумы в грудной полости. Сердечные тоны приглушены и лучше выслушиваются на здоровой стороне.
В то же время, примерно у 15 % детей, может иметь место бессимптомное течение заболевания.
Диагностика травматических диафрагмальных грыж в остром периоде часто затруднена, поскольку их симптомы маскируются признаками повреждения других внутренних органов: гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, ателектаз или коллапс легкого. Только после ликвидации указанных осложнений появляются характерные для диафрагмальной грыжи признаки.
При обзорной рентгенографии грудной клетки у больных обычно выявляются характерные признаки ложной диафрагмальной грыжи (см. выше). В сомнительных случаях целесообразно провести рентгенологическое исследование с контрастированием желудочно – кишечного тракта.
Диагностика повреждений диафрагмы облегчается в случаях требующих экстренной лапаратомии в связи с травмой внутренних органов. При этом следует помнить, что во время операции по поводу травмы живота или грудной клетки одновременно должна быть проведена ревизия диафрагмы.
Лечение. Оперативное вмешательство, выполняемое при травматической диафрагмальной грыже в остром периоде, зависит от характера травмы. Доступ, торакотомия или лапаротомия, в первую очередь определяется возможным сочетанным повреждением органов брюшной или грудной полости и должен быть достаточно широким и свободным. Ушивание поврежденной диафрагмы следует сочетать с тщательной ревизией других органов брюшной и грудной полости.
При выполнении операции по поводу травматической диафрагмальной грыжи в хроническом периоде нужно учитывать большую вероятность спаечного процесса в брюшной или грудной полости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, многочисленные исследования показывают, что диафрагмальные грыжи часто встречаются у детей, имеют различный характер, могут быть истинными и ложными, врожденными и приобретенными.
Наибольшие проблемы возникают при лечении врожденных ложных диафрагмальных грыж у новорожденных. Основной причиной высокой летальности в этой группе больных являются тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность вследствие гипоплазии легких и легочной гипертензии. Прогресс в лечении этих детей может быть достигнут в результате общего прогресса методов интенсивной терапии новорожденных. Для этого требуется современная дыхательная и другая аппаратура для лечения новорожденных, использование высокочастотной ИВЛ и методики экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Весьма перспективным методом является внутриутробная, еще до рождения ребенка, коррекция порока.
Значительный прогресс достигнут в диагностике и лечении истинных диафрагмальных грыж. Точность диагностики позволили повысить такие методы как фиброэзофагогастроскопия, пищеводная манометрия, сцинтиграфия, ультрасонография, эндоскопическая ультрасонография. Разработаны новые синтетические материалы для пластики диафрагмы. Активно внедряются лапароскопические методы операций. Перспективно использование для лечения некоторых видов грыж торакоскопии.
Это позволило значительно улучшить результаты диагностики и лечения врожденных и приобретенных грыж диафрагмы у детей. Однако многие вопросы этой проблемы остаются открытыми. Об этом свидетельствуют все еще высокие показатели летальности при лечении отдельных видов диафрагмальных грыж у детей.
Контрольные вопросы.
1. Обязательными компонентами диафрагмальной грыжи являются:
А. грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое;
Б. грыжевое содержимое, грыжевые ворота;
В. грыжевой мешок, грыжевые ворота;
Г. грыжевое содержимое.
2. Частота встречаемости диафрагмальных грыж у детей составляет:
А. 1:100;
Б. 1:10000;
В. 1:100000;
Г. 1:2500.
3. В образовании мышечного отдела диафрагмы не принимают участия:
А. короткие мышечные волокна, начинающиеся от мечевидного отростка;
Б. наружная косая мышцы живота;
В. мышцы, идущие от 6 нижних ребер;
Г. мышцы, отходящие от медиальной и латеральной дугообразных связок, покрывающих m. psoas и m. guadratus lumborum;
Д. ножки мышц, идущих от первых трех поясничных позвонков.
4. В анатомическую классификацию диафрагмальных грыж у детей не входят:
А. грыжи заднего отдела диафрагмы;
Б. грыжи купола диафрагмы;
В. посттравматические грыжи;
Г. грыжи переднего отдела диафрагмы;
Д. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
5. Наиболее частым сопутствующим пороком при диафрагмальной грыже является:
А. лобарная эмфизема;
Б. атрезия пищевода;
В. открытый артериальный проток;
Г. гидронефротическая трансформация почек.
6. Для подтверждения диагноза ”гипоплазии” легкого необходимо провести:
А. УЗИ;
Б. сканирование легких;
В. бронхоскопию;
Г. аортографию;
Д. бронхографию.
7. Из грыж диафрагмы у детей чаще всего встречаются:
А. френоперикардиальные;
Б. передние;
В. пищеводного отверстия;
Г. задние ложные;
Д. истинные.
8. При грыжах пищеводного отверстия наиболее информативны:
А. жесткая эзофагоскопия;
Б. рентгено-контрастное обследование пищевода и желудка;
В. фиброэзофагоскопия;
Г. обзорная рентгеноскопия;
Д. компьюторная томография.
9. У детей старшего возраста чаще всего встречаются:
А. передние грыжи диафрагмы;
Б. истинные грыжи диафрагмы;
В. грыжи пищеводного отверстия;
Г. задние ложные грыжи диафрагмы;
Д. френоперикардиальные грыжи.
10. Дифференцировать грыжу пищеводного отверстия надо с:
А. приобретенным стенозом пищевода;
Б. ахалазией пищевода;
В. врожденным стенозом;
Г. врожденным коротким пищеводом;
Д. дивертикулом пищевода.
11. Из перечисленных методов оперативного лечения релаксации диафрагмы не применяется:
А. ушивание истонченной зоны и пликирование диафрагмы без рассечения грыжевого мешка;
Б. частичное иссечение мешка и ушивание дефекта в виде дубликатуры;
В. торакоскопическое пликирование диафрагмы без рассечения грыжевого мешка;
Г. трансплантация легкого на стороне релаксации;
Д. укрытие дефекта сеткой из синтетического материала (лавсан, гортекс).
12. Оптимальным доступом при оперативном лечении ретростернальных грыж является:
А. верхне-срединная лапаротомия;
Б. торакотомия;
В. лапароскопический доступ.
13. Консервативное лечение эзофагеальных грыж включает все мероприятия кроме:
А. возвышенное положение;
Б. диету и дробное кормление;
В. зондовое кормление;
Г. назначение препаратов повышающих тонус нижнего сфинктера пищевода (прокинетики);
Д. назначение препаратов снижающих агрессивность желудочного содержимого (антациды, Н2 блокаторы гистамина, ингибиторы протонового насоса).
14. Затруднить диагностику травматической диафрагмальной грыжи у ребенка могу все состояния кроме:
А. гемоторакс;
Б. неосложненный перелом ребер;
В. пневмоторакс;
Г. гемопневмоторакс;
Д. ателектаз или коллапс легкого.
15. Среди пороков развития и заболеваний грудной полости наиболее частой причиной асфиктического синдрома, требующего хирургической коррекции является:
А. лобарная эмфизема;
Б. деструктивная пневмония;
В. ложная диафрагмальная грыжа;
Г. врожденные ателектазы;
Д. опухоль средостения.
16. При асфиктическом ущемления диафрагмальной грыжи имеют место все перечисленные симптомы кроме:
А. цианоза;
Б. беспокойства;
В. смещения средостения;
Г. вздутия живота;
Д. тахикардии.
ЛИТЕРАТУРА
-
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия – СПБ.: ИЧП «Хачфорд», 1996-1999. –– т. I и III.
-
Троян В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: Учебно-метод. Пособие – БелМАПО. – Минск, 2003.
-
Bennett A.J., Driver C.P., Munro M. Bilateral congenital diaphragmatic hernia. // Ped. Surg. Int.– 2005, v. 21, n. 9. – p. 739-741.
-
Harrison M.R., Langer J.C., Adzick N.S. e.a. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero. Initial clinical experience. // Ped. Surg. – 1990, v. 25, n. 1. – p. 47-53.
-
Hedrick M.H. Estes J.M., Sullivan K.M. e.a. Plug the lungs until it grows (PLUG): a new method to treat congenital diaphragmatic hernia in utero. // Ped. Surg. – 1995, v. 29, n. 5. – p. 347-353.
-
O’Neill J.A. e.a. Principles of Pediatric Surgery - “Mosby”, St. Louis, 2004.
-
Puri P. Epidemiology of congenital diaphragmatic hernia. // Cong. Diaphr. Hernia. – Basel, 1999. – v. 24, p. 22-27.
-
M.I. Rowe e.a. Essentials of Pediatric Surgery – “Mosby”, St. Louis, Baltimore, 1995.
-
Schaarschmidt K., Straub J., Kolberg A. Thoracoscpic repair of congenital diaphragmatic hernia: a better access? // Ped. Surg. Int.– 2005, v. 21, n. 9. – p. 806-808.
-
K.J. Welch e.a. Pediatric Surgery – “Year Book Med. Publ.”, Chicago, 1998. – v. I. p. 589-601.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Введение 1
-
Краткий исторический обзор 2
-
Анатомия, эмбриология и патфизиология
диафрагмальных грыж у детей 4
-
Классификация диафрагмальных грыж у детей 12
-
Грыжи заднего отдела диафрагмы 14
-
Грыжи купола диафрагмы 24
-
Грыжи переднего отдела диафрагмы 28
-
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 32
-
Приобретенные грыжи диафрагмы у детей 38
Заключение 41
Контрольные вопросы 42
Литература 45
Авторы:
Троян Василий Васильевич
Колесников Эдуард Михайлович
Гриневич Юрий Мечиславович
Козлов Олег Александрович
Игнатович Алексей Сергеевич
страница 1 страница 2
|