В.С. Коровкин

населения микобактериями туберкулеза.

Для улучшения эпидемической обстановки необходимы меро­приятия, которые позволят снизить риск инфицирования в обществе. Это инициирует эффект когорты, что приведет к уменьшению пула инфицированных лиц благодаря замещению высокоинфицирован­ных когорт когортами со значительно более низкой распространен­ностью инфекции. Для уменьшения риска туберкулеза необходима своевременная диагностика контагиозных случаев и эффективное ле­чение выявленных больных. Последнее очень важно, так как неадек­ватное лечение может увеличить продолжительность жизни пациен­тов, но при этом они будут долго выделять палочки. Более того, у та­ких больных чаще развивается резистентность микобактерий к препа­ратам, используемым в стандартных схемах лечения, что ведет к вто­ричной неудаче лечения тех, у кого развиваются клинический актив­ный туберкулез после заражения от такого хронического бактериовыделителя.

Заболевание

Выявлено много факторов риска, способствующих прогрессиро-ванию из стадии латентной, субклинической инфекции М. tuberculosis в стадию развернутого заболевания. Три наиболее важных с практиче-

159
. К истории туберкулина.

24 марта 1882 г. Роберт Кох сделал, ставший знаменитым, доклад в Берлинском физиологическом обществе -“Этиология туберкулеза”- об открытии микроба- возбудителя туберкулеза. Однако, это великое открытие не облегчило страдания многих сотен тысяч больных, страдающих чахоткой, немецкий ученый продолжал настойчивые поиски средства, способного победить эту болезнь, и . 4 августа 1890 г., “отец бактериологии” Роберт Кох на весь мир провозгласил, что средство для лечения туберкулеза им найдено.

К берегам Шпрее устремились десятки тысяч врачей и сотни тысяч больных. Берлин превратился в огромное общежитие; наплыв народа стал стихийным бедствием. Роберт Кох стал всемирным героем. Однако вскоре наступило горькое разочарование: средство не излечивало чахотку, а наоборот, во многих случаях было причиной стремительного прогрессирования болезни; те кто только что искренне молился на Коха, стали неистово проклинать его; кумир безжалостно был сброшен с пьедестала. Вера в чудодейственное лекарство провалилась целиком и полностью.

Что же это за лекарство? Вот как сам описывает его Р.Кох: “Средство представляет собой буроватую жидкость, которая сама по себе не подвергается порче...Введенное в желудок оно не действует, и его надо впрыскивать под кожу...” Эта жидкость, получившая впоследствии название- ,, старый туберкулиг Коха,, (в немецкой абрревиатуре-АТК) представляет собой фильтрат той среды, на которой 6-9 недель росли и размножались возбудители туберкулеза (микобактерии туберкулеза), и который был простерилизован текучим паром в течение 1 часа и сгущен выпариванием при температуре 90 град. С до 1/10 обьёма. Этим средством, вводимым под кожу и пытался лечить Кох .

Несмотря на неудачи первого применения туберкулина, он не был забыт: в 1907 австрийский ученый Пирке предложил применять его для диагностики инфицирования (заражения) микобактериями туберкулеза и метод получил название туберкулинодиагностики. Вначали повреждали кожу специальным бориком и наносили туберкулин; позднее повреждение кожи производили специальным ланцетом. Наибольше применение во всем мире , в том числе в Белоруссии, получила внутрикожная туберкулиноваяч проба Мaнту, предложенная в 1909 году француским ученым Ch. Mantoux, которая оказалась более чувствительной, чем предложенный Пирке накожный (скарификационный) метод.

Современный туберкулин и реакция Манту.

Классический препарат, полученный по методике Р.Коха -,,альтуберкулин”,-в настоящее время не применяется, так как он содержит много примесей-остатки питательной среды, соли и другие вещества. В 1934 году F. Seibert (США) и в 1939 году М.А.Линникова (СССР) получили новый сухой туберкулин, получивший название Purifide protein derivative (PPD)- очищенный протеин дериват. В 1954 г. в России было налажено производство сухого очищенного туберкулина, который получил название ППД-Л (Л- М.А.Линникова). Этот препарат в настоящее время выпускается в плоскодонных ампулах емкостью 3 мл, содержащих 30 доз внутрикожного применения. В 0,1 мл препарата, вводимого строго внутрикожно ( в среднюю треть внутренней поверхности предплечья) содержится 1 доза (2 ТЕ-туберкулиновые единицы). После введения препарата образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи выбухание в виде «пуговки».

Как оцениваются результаты ?

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфичекое уплотнение кожи- инфильтрат, «папула». Поперечный размер этой папулы измеряют прозрачной линейкой через 48, чаще через 72 часа после введения туберкулина.

Реакция считается :

• 
  отрицательной- при отсутствии иннфильтрата (уплотнения);
  
• 
  сомнительной- при папуле размером 2-4 мм;
  
• 
  положительной- при папуле диаметром 5 мм и более; при этом различают слабо положительные 5-9 мм, средней интенсивности -10-14мм, выраженные –15-16 мм;
  
• 
  гиперергической- (т.е. слишком сильно выраженной) –17 мм и более у детей и подростков, 21 и более – у взрослых.
  

Впервые этот феномен был описан Робертом Кохом, который ввел самому себе 0,25 мл (!) неразведенного туберкулина ( в 1 мл содержится 10000 международных единиц препарата) и описал тяжелую общую и местную реакции после этой чудовищной дозы. Однако первым термин "аллергия" использовал Пирке в 1907 г. Это слово происходит от греческого "аллос" — отклонение от первоначального состояния и "ергос" — чувствительность, т. е. измененная увствительность.

Сформулировав понятие аллергии на специфический возбудитель, Пирке не мог предположить, какое широкое распространение оно получит, ибо сейчас аллергия в различных свои проявлениях является болезнью века. В основе каждой аллергической реакции лежит повреждающее действие на ткани реакции аллерген—антиген—антитело специфически сенсибилизированном организме.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение отвечает только зараженный МБТ или вакцинированный БЦЖ организм. Не зараженный и не вакцинированный БЦЖ организм не реагирует на туберкулин. Чувствительность организма зараженного или больного че­ловека бывает различной: резко выраженной (17 мм и более), нормергической (папула 5—16 мм в поперечном диаметре), отрицательной (отрицательная анергия, когда инфицированный туберкулезом организм не реагирует на туберкулин, главным образом при тя­желых формах туберкулеза: милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите и др.). Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массив­ности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом имеет значение доза туберкулина и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткий промежуток времени, чувст­вительность организма повышается. Под влиянием постепенно нарастающих доз, применяемых со значительным промежутком времени, чаше происходят десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности, что учитывают при туберкулинотерапии. Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизм, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении ряда воспалительных хронических заболевании. Туберкулиновые реакции у детей более выражены при осложнениях после вакцинации, чем при нормальном течении вакцинного процесса. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается при кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании. Кожные туберкулиновые реакции могут уменьшаться при применении антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, витаминов А, С, D, послe вакцинации против полиомиелита,_кори. На снижение истинной специфической аллер­гии оказываю? влияние противотуберкулезные препараты, ис­пользуемые при химиотерапии и химиопрофилактике. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние — понижается, последнее связывают с насыщением организма витамином С. который оказывает десенсибилизирующее действие на организм. Для исключения влияния сезонности и других факторов на туберкулиновую чувствительность при массовой туберкулинодиагностике с целью выявления виража туберкулиновых реакций, гиперергических и усиливающихся реакций у давно инфицированных лиц повторное иссле­дование должно проводиться в одно и то же время года и через 4—6 нед после проведенной прививки или после перенесенного( обострения хронического) заболевания.

Классификация результатов пробы Манту.

Туберкулиновые пробы применяются для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза. У детей и подро­стков проводится ежегодная массовая туберкулинодиагностика для выявления групп риска (вираж туберкулиновых реакций у впервые инфицированных, усиление реакции на 6 мм и более и гиперергичсские реакции), для определения первичного инфицирования (риск заражения) и инфицированности туберкуле­зом населения, как эпидемиологический показатель, а также при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ. В большинстве стран мира для массовых исследований используется проба Манту с низкими концентрациями туберкулина (2, 5. 10 ТЕ).

В нашей стране используется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л для ежегодной массовой туберкулинодиагностики, которая является основным методом активного выявления туберкулеза у детей и подростков в самом раннем периоде первичного инфицирования. Последний определяется по виражу туберкулиновых реакций- переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление (на на 6 мм и более) величины инфильтрата предыдущей сомнительной.(2-4 мм в .диаметре) или положи-тельной (5 мм и более) реакции, отражающей поствакцинальную аллергию. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингенты детей и подростков с виражом туберкулиновых реакций. Поскольку у 50—60% детей раннего возраста после вакцинации в период новорожденное и у 30—40% школьников после ревакцинации БЦЖ отмечается отрицательная туберкулиновая реакция, появление впервые положительной реакции при обследовании через 1 год будет свидетельствовать о первичном инфицировании туберкулезом. У остальных детей и подростков, у которых отмечаются положительные туберкулиновые реакции, необходимо проводить дифференциальную диагностику поствакцинальной (после привики вакциной БЦЖ) от инфекционной (вследствие заражения микобактериями туберкулеза) аллергии при наблюдении в динамике.

При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положительная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулентной инфекцией или она отражает поствакцинальную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции, количество полученных прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков в срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков за бодевания. Поствакцинальная аллергия характеризуется меньшей интенсивностью и имеет тенденцию к ослаблению. Средний размер инфильтрата при поствакцинальной аллергии равен 7—9 мм, при инфекционной — 11—13 мм.

Для поствакцинальной аллергии характерны сомнительные и нерезко выраженные положительные реакции с размером инфильтрата 2—11 мм. Туберкулиновые реакции с инфильтратом 12—16 мм, которые могут имитировать инфекционную аллергию как проявление поствакцинальной, чаще отмечаются у повторно ревакцинированных детей и подростков по сравнению с первично вакцинированными БЦЖ и при наличии выраженных (6-9мм и более в диаметре) постпрививочных рубчиков. В дифференцировке таких реакций помогает наблюдение в динамике за интенсивностью реакций, которые имеют тенденцию к ослаблению через 1,5 года и более после прививки БЦЖ.

Цель ежегодного проведения пробы Манту инфицированным туберкулезом детям и подросткам — выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера (на 6 мм и более), которые также, как и лица с виражом туеркулиновых проб. бСоставляют группы риска по заболеванию туберкулезом. Инфицированные в течение ряда лет (давно инфицированные) туберкулезом лица с гиперерергическими реакциями на туберкулин в 8—10раз чаще заболевают туберкулезом по сравнению с лицами, имеющими нормергические реакции (6—16 мм в диаметре). При этом различают слабую (5—9 мм), среднюю (10—14 мм) и выраженную (15—16 мм) интенсивность туберкулиновой реакции.

У 70% давно инфицированных туберкулезом детей усиление туберкулиновой реакции наблюдается перед развитием заболевания. Если усиление реакции определяется в пределах нормергии, то туберкулез легких или внутригрудных лимфаких узлов выявляется у детей в фазе инфильтрации, если клинико-рентгенологического обследование ребенка в этот период не проводилось, а туберкулиновая чувствительность продолжает нарастать и достигает гиперергии, то процесс (при достаточном иммунитете) диагностируется уже и фазе начинающейся кальцинации. В этот период уже не удается излечить больного без остаточных изменении.

. Добиться качественной массовой туберкулино-диагностики и полноценного формирования VI группы диспансерного учёта (ГДУ) можно только при использовании методов систематического контроля с использованием эта­лонов качества. Эталоном оценки качества техник постановки и учета реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л являются туберкулиновая чувствитель­ность в возрастном аспекте и уровень инфициро­ванности МБТ детей и подростков. Качеством работы фтизиопедиатра по формирова­нию VIA ГДУ является удельный вес детей и под­ростков, впервые инфицированных микобактерия­ми туберкулеза, а оценкой организации-химиоцрофилактики в детских коллективах - удельный вес гиперергических реакций на ту­беркулин.

По данным на 2002 г., в Ставропольском крае России, инфицированность детей 12—14 лет составляет 29,3%, подростков 15—17 лет — 37,1%,. Удельнеый вес впервые инфицированных составляет в среднем по краю — 2,5%., уровень гиперергии к туберкулину в коллективах - 0,09% (1).

В стационарах и диспансерах применяют пробу Манту, начиная с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном ее результате через 72 ч используют 100 ТЕ ППД-Л. Обычно при отрицательной реакции Манту со 100 ТЕ можно говорить об отсутствии туберкулезной инфекции. Проба Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяется в настоящее время главным образом для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики для проведения туберкулинотерапии.

Итак, для чего нужна проба Манту? Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет эксперты Всемирной Организации Здравоохранения отвечают утвердительно- да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (таковыми являются большинство стран СНГ) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в странах , где распространённость туберкулеза невелика, например, США и Франция, проба Манту применяется довольно широко для выявления туберкулеза в группах высокого риска заболевания. Эта проба будет нужна до тех пор, когда не нужно будет выявлять заражение , определять лиц, подлежащих вакцинации и ревакцинации, следить за эффективностью лечения туберкулеза.

Как происходит инфицирование.

Инфицирования МБТ человека по своей природе является, в основном, аэрогенным. Капли секрета , выделяемые больным туберкулезом, образуются при разговоре, кашле, чихании. Как показали исследования Р.Лоудона, Р.Робертса один приступ кашля по количеству выделяемых ядер капель эквивалентен примерно 5 мин. Громкого разговора, и около половины выделенных капель через 30 мин. После кашля все ещё будут находиться в воздухе. Однако, для передачи инфекции необходимо наличие достаточно маленьких инфекционных ядер для того, чтобы достичь альвеол в перифери­ческих отделах легкого. Такие частицы могут оставаться в воздухе во взвешенном состоянии в течение нескольких часов. Более крупные частицы обычно быстрее оседают на землю или при вдыхании оседа­ют на эпителии бронхиального дерева, выводятся из дыхательных путей и без вреда для организма заглатываются и выводятся из орга­низма через желудочно-кишечный тракт. Л. Сонкин показал, что большинство частиц более 5 мкм в диаметре задерживаются в поло­сти носа, в то время как частицы размером менее 0,1 мкм остаются во взвешенном состоянии и могут достичь альвеол [23]. Следова­тельно, задержка частиц в дыхательных путях уменьшалась по мере уменьшения размера. Следовательно, существует критический диа­пазон размеров частиц, который обеспечивает максимальное вдыха­ние и задержку инфекционных частиц в дыхательных путях, что при­водит к развитию инфекции. Этот критический диапазон — пример­но от 1 до 5 мкм.

Р. Рили с соавторами провели ряд исследований эксперимен­тального туберкулеза, переданного воздушно-капельным путем [16, 24[. Туберкулезные отделения с одноместными палатами, в которых находились больные туберкулезом, были соединены посредством строго контролируемой и калиброванной вентиляционной системы с закрытым контуром с большой камерой, в которой около выходных патрубков этой вентиляционной системы находились лабораторные животные — здоровые морские свинки. Наблюдение за этими живот­ными и изучение их внутренних органов после умерщвления позво­лили количественно оценить число инфекционных капель, которые должны находиться в воздухе для того, чтобы произошло заражение. В среднем в 340 кубических метрах воздуха было одно инфекцион­ное ядро. Было оценено время, в течение которого медсестра отделе­ния вдохнет это количество воздуха (и вдохнет одну инфекционную частицу). По оценкам исследователей, для заражения (а, следова­тельно, для конверсии туберкулинового теста из отрицательного в положительный) потребуется в среднем от одного [25] до полутора лет [26].

Характеристики контагиозного пациента

Для того чтобы могла иметь место передача инфекции, больной туберкулезом должен выделять в воздух заразные частицы. Как прави­ло, это возможно только в случаях туберкулеза органов дыхания, что ограничивает возможности передачи заболевания. Среди пациентов туберкулезом opганов дыхания не все и равной мере могут распространять инфекцию.

Количество туберкулезных палочек, обнаруживаемых в образцах мокроты, коррелирует с заразностью пациента. Чтобы с большой до­лен вероятности результаты микроскопического исследования мазка мокроты были положительными, необходимо около 5 тыс. бактерий в 1 мл мокроты |27|, а для того, чтобы вероятность обнаружения мико-бактерий в мазке составила 95%, в 1 мл мокроты должно быть около 10 тыс. бактериальных клеток |28|. Поэтому бактериоскопичекое ис­следование мазков является чувствительным методом выявления на­иболее контагиозных случаев; однако в диагностике туберкулеза этот тест не является высокочувствительным.

И нескольких проведенных исследований три самых крупных продемонстрировали относительную контагиозность больных с раз­личными вариантами туберкулеза (с положительным мазком, с отри­цательным мазком, с положительной культурой, с отрицательной культурой) [29—31]. Каждое из этих трех исследований показало, что пациенты с туберкулезом органов дыхания и положительными результатами микроскопии мазка мокроты были гораздо более контагиозны, чем пациенты, у которых результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но результаты посева положительными. На этo указывала доля находившихся в тесном контакте с источником инфекции детей, у которых был положительным кожный туберкулин- новый тест.

Абсолютная разница в распространенности инфекции в трех ис­следованиях не имеет значения; эти различия могут объясняться раз­ницей в исходной распространенности туберкулеза и различиями и определении понятия контакта. Важное значение имеют относительные различия между распространенностью инфекции среди детей, контактировавших с пациентами с положительными результатами микроскопического исследования мазка, по сравнению с детьми, контактировавшими с пациентами с отрицательными результатами микроскопии мокроты, у которых были положительными только результаты посева. Эти различия были велики и обнаруживались но всех трех исследованиях. Было показано, что пациенты, у которых поло­жителен только результат посева мокроты, немногим более контаги­озны. чем пациенты с отрицательными результатами и микроскопии мазка, и посева, а также чем контрольная группа. Эти исследования убедительно доказали, что пациенты, у которых можно выявить ту­беркулезные микобактерии при бактериоскопическом исследовании мокроты, являются наиболее важными источниками инфекции в об­ществе.

Исследования с использование молекулярно-биологических методов, проведенное в Сан-Фран-циско, показало, что 17% случаев передачи инфекции наблюдались после контакта с пациентами, мазки которых в момент постановки диагноза давали отрицательные результаты, и что относи-

тельная ча­стота передачи инфекции пациентами с отрицательными мазками по сравнению с больными с положительными мазками составила 0,22, то есть приблизительно одну пятую всех случаев передачи туберкуле­за [33].В то время как вероятность инфицирования после контакта с ис­точником инфекции уменьшается при уменьшении близости контак­тов с источником инфекции [34), абсолютное число человек, которые могут быть заражены источником инфекции, не имея с ним тесного контакта, может быть значительным, и даже превышать число зара­женных среди тех, кто имел с источником тесные контакты. Такая си­туация возникает тогда, когда число случайных контактов больного значительно превышает число восприимчивых лиц, имеющих с ним близкий контакт

Циркуляция воздуха и вентиляция

Туберкулез передается не так легко, как некоторые другие воздуш­но-капельные инфекции [36]. По оценке Р. Рили, для заражения сту­дентки-медсестры в дохимиотерапевтическую эру требовалось в сред­нем от 12 до 18 месяцев контакта с больными туберкулезом [25, 26].

Изучение вспышки туберкулеза на корабле Военно-морского флота США показало важность вентиляции и циркуляции воздуха [37, 38]. На этом судне 139 из 308 человек, у которых туберкулиновая
Моделирование риска инфицированности.

Частоту инфицирования населения МБТ измерить практически невозможно. Для этого требуется неоднократное обследование больших контингенов. К тому же иммунизация, происходящая с тетированием одного и того же человека [113], ведущая к постепенному увеличению размера инфильтрата), так и реверсия сен­сибилизации [114—116] (ведущая к уменьшению интенсивности реак­ции или трансформации прежде положительного теста в отрицатель­ный) затрудняют интерпретацию результатов пробы [117]. Кроме то­го, существуют проблемы, связанные с рабочими характеристиками туберкулиновой пробы. Поэтому предпочтение обычно отдается оценке распространенности инфекции в определенном возрасте, а за­тем математическому исчислению среднегодовой вероятности (сред­негодового риска), приводящей к этой распространенности. Расчет среднегодового риска прост. Он основан на среднегодовой вероятно­сти избежать инфицирования. Расчеты риска инфицирования в зави­симости от распространенности инфекции представлены в табл.1. Например, если риск инфицирования составляет 10% в год, то 90% детей избегнут инфицирования на первом году жизни. Следующие 90% от 90%, т.е., 81 %, не будут инфицированы к концу второго года, а 90% от 81%, т.е., 72,9%, не будут инфицированы к концу третьего го­да, и т.д. Этот принцип расчета риска инфицирования по распростра­ненности инфекции более подробно будет описан ниже.

Расчет риска инфицирования по распространенности инфекции

Если предположить, что распространенность инфицирования М. tuberculosis известна, сутью исследования туберкулиновой кожноц пробы является оценка среднегодового риска инфицирования. Под годовым риском инфицирования понимают величину риска за опре­деленное календарное время b+х, где b — календарное время рожде­ния когорты, х — число между 0 и а, где а — возраст когорты в кален­дарное время b+а, время, когда проводится исследование. В какое точно календарное время существовал данный риск, невозможно ус­тановить без экстраполяции данных последовательных обследований [118, 119]. Поскольку риск может изменяться в зависимости от кален­дарного времени, если доступны данные только по одному исследова­нию, считают, что значение х находится посередине между годом рож­дения когорты и годом проведения исследования [119, 120|:

Rb+a/2 ~ (1 — Р b+а )¹/a,

где Rb+a/2 — годовой риск инфицирования в точке календарного вре­мени, находящейся посередине между годом рождения когорты и го­дом проведения исследования, а Рb+a — распространенность инфек­ции в момент прове раненность выражены в долях. Таким образом, если распространен­ность инфекции среди детей в возрасте 10,5 лет составляет 10,0% в се­редине исследования (например, предположительно в конце июня 2002 г., т.е. 2002,5), то риск инфицирования составляет:

R1997,25 ~ 1-(1-O,1)¹/^10,5 = 0,010, т.е., 1% на конец марта 1997 г.

Однако исследования, проведенные последовательно с промежутком в несколько лет, далеко не всегда могут дать информацию об измене­нии риска инфицирования. Мо­жет оказаться, что риск уменьшился в первые несколько лет после рождения второй когорты, например, в результате внедрения эффек­тивной программы выявления и лечения контагиозных случаев. Но число контагиозных случаев могло впоследствии начать увеличивать­ся в связи с ростом распространенности ВИЧ-инфекции среди лиц, инфицированных МБТ, что привело к росту числа источников инфекции, а следовательно, и увеличению риска инфицирования в обществе.

Тенденции изменения риска инфицирования , наблюдавшиеся на протяжении столетия в Европе были впервые проанализированы К. Стибло, И. Сазерлендом и сотрудниками Отдела эпиднадзора за туберкулезом [118, 119,121].

К. Стибло с соавторами показали, что календарные изменения риска инфицирования играли огромную роль в эволюции эпидемии туберкулеза. Даже если риск инфицирования был первоначально очень большим, если удавалось достичь его стабильного уменьшения, эффект когорты проявлялся в полную силу Под эффектом когорты понимают то, что за группой лиц, рожденных в определенный кален­дарный год (возрастная когорта, или когорта одногодков), будет сле­довать вторая возрастная когорта (люди, родившиеся в следующем календарном году) с несколько меньшим риском инфицирования, в то время как часть лиц из более старых когорт (у которых был самый высокий риск инфицирования и наибольшая распространенность инфекции в обществе) умрет. При среднегодовом уменьшении риска инфицирования на 5%, риск уменьшится на 60% от первоначального всего за 10 лет, а следовательно, значительно меньшая часть нового, только что родившегося поколения будет инфицирована. Другими словами, эффект сравним с вкладом со сложной процентной ставкой, только движение идет в противоположном направлении, если риск инфицирования уменьшается. Согласно этому сценарию, со време­нем когорты с постепенно уменьшающимся уровнем инфекции будут заменять собой более старые когорты. К. Стибло [122] произвел об­ратный расчет хода когортоспецифичной распространенности ин­фекции, основываясь на длительных сериях определения риска ин­фекции в Нидерландах, и смог таким образом спрогнозировать буду­щий ход процесса инфицирования, используя полученные в Нидер­ландах данные, при условии, что не произойдет серьезных измене­ний. Было показано [122], что быстрые изменения наступают в ситу­ации, когда риск инфицирования начинает уменьшаться, хотя бы не­значительно.

Годовой риск инфицирования в начале двадцатого столетия был настолько велик, что было весьма маловероятно, чтобы человек к мо­менту достижения взрослого возраста мог бы избежать инфицирова­ния. В Нидерландах риск инфицирования составлял порядка 10% и более [122]. Как показывает сравнительный анализ данных по разным странам вероятно, риск был примерно таким же в большин­стве европейских стран [107, 118, 121-125]. Кривые по всем странам практически параллельны, и среднегодовое снижение составляет около 10-12 %. Несмотря на то, что одинаковый уровень будет достигнут в разных странах только через 17-20 лет, большее значение имеет скорость снижение, которая, к примеру, привела к снижению годового риска инфицирования в Нидерландах примерно с 10 на 100 человек в 1910 году до менее чем 10 на 100 000 жителей в 1990 г.

Заключение.

Массовая туберкулинодиагностика служит для наиболее ран­него выявления туберкулезной инфекции у детей (виража туберку­линовой пробы), используется для определения инфицированное™ населения, отбора контингентов, подлежащих ревакцинации БЦЖ, и обнаружения лиц с интенсивными туберкулиновыми реакциями. В клинической практике туберкулиновые пробы представляют цен­ность для дифференциальной диагностики неспецифических и спе­цифических заболеваний легких и других органов, для диагностики активности малых форм туберкулеза и в определенной степени по­могают следить за эффективностью лечения туберкулеза.

Внутрикожный метод вакцинации снизил возможность отожде­ствления виража пробы Пирке со спонтанным инфицированном, а повсеместный переход на пробу Мангу создаст определенные труд­ности в ранней диагностике туберкулезного заболевания у детей и в отграничении между инфекционной и поствакцинальной аллергией у подростков и молодых людей.

Выпуск готового разведения PPD-L активностью 5 ТЕ в 0,1 мл качественно улучшил и значительно облегчил массовую туберкули-нодиагностику, но указанные выше соображения заставляют изыскать такую дозу стабилизированного туберкулина, которая позволила бы с достаточной степенью достоверности дифференци­ровать оба вида аллергии. Проделанные нами свыше 20000 парал­лельных внутрикожных проб с растворами PPD-L активностью 5, 3, 2, 1 и 0,5 ТЕ позволили прийти к заключению, что наиболее подходящей дозой для массовых обследований является 2 ТЕ. Этой дозой выявляется примерно на 13—15% больше лиц с отрица­тельными и сомнительными реакциями, чем при 5 ТЕ. Поэтому ревакцинировать придется некоторое количество лиц с уже сущест­вующей слабой аллергией. Ревакцинацию таких лиц есть все осно­вания считать безопасной. Таким образом, при помощи 2 ТЕ можно отбирать контингента, подлежащие ревакцинации, определять истинный уровень аллергии населения и выявлять лиц с интенсив­ными туберкулиновыми реакциями.

Литература

Аксенова К.И., Овсянкина Е.С., Александрова Т.М. // Пробл. туб.-2002.- № 2 .- С.3- 5.

1. Линникова М.А.//Пробл. туб. 1939.- № 12, 3-12.

2. Меве Е.Б //Туберкулинодиагностика. Мн.1970.- 152 с.

107. Ридер Г.Л.// Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом./Пер. с анг.- М.:2001.-192 с.

33. Behr M.A., Warren S.A., Salamon H., Hopewell RC., Ponce de Leon A., Daley C.L., et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet, 1999; 353: 444-449.

120. Cauthen G.M., Pio A., ten Dam H.G. Annual risk of infection. World Health Organization Document, 1988; WHO/TB/88.154: 1-34.

28. European Society for Mycobacteriology. Manual of diagnostic and public health mycobacteriology.

Edition 2. London: Bureau of Hygiene and Tropical Medicine, 1991.

30. Grzybowski S., Bamett G.D., Styblo K. Contacts of cases of active pul­monary tuberculosis. Bull.

Int. Union Tuberc., 1975; 50: 90-106.

38. Houk V.N., Baker J.H., Sorensen K., Kent D.C. The epidemiology of tuberculo­sis infection in a closed environment. Arch. Environ. Health, 1968; 16: 26-50.

14. Koch R. Die Aetiologie der Tuberculose. Berl. Klin. Wschr., 1882; 15: 221-230.

18. Loudon R.G., Roberts R.M. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am. Rev. Respir. Dis., 1966; 95: 435-142.

74. Landi S. Production and standardization of tuberculin. In: Kubica GP, Wayne LG, editors. The mycobacteria. A sourcebook. Volume 1 of 2. Edition 1. New York: Marcel Dekker, Inc., 1984: 505-535.

61. Mantoux C. L'mtradermo-reaction a la tuberculine et son interpretation clin-ique. Presse. Med., 1910; (no.2): 10-13.

117. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999; 159: 15-21.

59. Moro E. Klinische Ergebnisse der perkutanen Tuberkulinreaktion. Beitr. Klin. Tuberk., 1909; 12:207-57.

36. Nardell E.A. Dodging droplet nuclei. Reducing the probability of nosocomi-al tuberculosis transmission in the AIDS era. (Editorial). Am. Rev. Respir. Dis., 1990; 142: 501-503.

24. Riley R.L., Mills C.C., Nyka W., Weinstock N.. Storey P.B, Sultan L.U., et al. Aerial dissemination of pulmonary tuberculosis. Ajiwo-year study of con­tagion in a tuberculosis ward. Am. J. Hyg., 1959; 70: 185-196.

35. Riley R.L., Nardell E.A. Clearing the air. The theory and application of ultra­violet air disinfection. Am. Rev. Respir. Dis., 1989; 139: 1286-1294.

25. Riley R.L. The contagiosity of tuberculosis. Schweiz. Med. Wochenschr., 1983; 113: 75-79.

72. Seibert P.B. The isolation and properties of the purified protein derivative of tuberculin. Am. Rev. Tuberc., 1934; 30: 713-720.

113. Snider D.E., Jr., Cauthen G.M. Tuberculin skin testing of hospital employ­ees: infection, «boosting», and two-step testing. Am. J. Infect. Control, 1984;12:305-11.

23. Sonkin LS. The role of particle size in experimental air-bome infection. Am. J. Hyg., 1951; 53: 337-354.

122. Styblo К. Epidemiology of tuberculosis. Edition 2. The Hague: Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1991.

118. Styblo К, Meijer J, Sutherland I. The transmission of tubercle bacilli — its trend in a human population. Tuberculosis Surveillance Research Unit Report No. 1. Bull. Int. Union Tuberc., 1969; 42: 1-104.

119. Sutherland I. Recent studies in the epidemiology of tuberculosis, based on the risk of being infected with tubercle bacilli. Adv. Tuberc. Res., 1976; 19: 1-63.

121. Sutherland I., Styblo К., Sampalik M., Bleiker M.A. Annual risks of tuber­culous infection in 14 countries, derived from the results of tuberculin sur­veys in 1948-1952. Bull. Int. Union Tuberc., 1971; 45:75-114.

116. Sutherland I. The effect of tuberculin reversion upon the estimate of the annual risk of tuberculous infection. Bull. Int. Union Tuberc., 1971;45: 115-8.

34. Veen J. Microepidemics of tuberculosis: the stone-in-the-pond principle. Tubercle Lung Dis., 1992; 73: 73-76.

58. von Pirquet C. Die Allergieprobe zur Diagnose der Tuberkulose im Kindesalter. Wien Med. Wschr., 1907; 57: 1370-1374.

125. Vynnycky E., Fine P.E.M. The annual risk of infection with Mycobacteriwn tuberculosis in England and Wales since 1901. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 1997; 1:389-96.