В Республике Беларусь самоубийство, как причина смерти, занимало четвёртое место после сердечно–сосудистых заболеваний, новообразований и болезней органов дыхания в 1996 – 97 гг. [5, 6]. Уровень суицидов в нашей республике вырос с 23,0 в 1985 г. до 34,7 в 1997 г. на 100 тыс. населения [5, 6]. Среди государств, бывших членов СССР, по уровню суицидов Беларусь занимала пятое место в 1993 году после Латвии, Литвы, Эстонии и России [11].

К группе повышенного суицидального риска принадлежат лица с психическими расстройствами. Уровень суицидов среди больных шизофренией, по данным разных авторов, оценивается от 147 до 750 на 100 тыс. больных шизофренией в год [13]. От 20 до 42% пациентов данной диагностической группы предпринимают суицидальные попытки, а 10 – 15% из них заканчиваются смертью [13]. Риск суицида выше в несколько первых лет от дебюта заболевания, средний возраст жертв суицида при шизофрении ниже 40 лет [14, с. 30; 15]. Таким образом, профилактика суицидального поведения, как в целом, так и в данной диагностической группе, представляется актуальной социальной и медицинской задачей.

В современных исследованиях большое внимание уделяется изучению факторов риска суицидального поведения, связанных с особенностями клинической картины расстройства. При этом ряд авторов предполагает, что значение многих социально–демографических и анамнестических предикторов в популяции больных шизофренией нивелируется психопатологической симптоматикой [7,12]. В этой связи большой интерес представляет собой изучение сходства и различий социально-экономических и анамнестических характеристик 2-х групп пациентов, совершивших суицидальные действия: больных шизофренией (и близкими к ней расстройствами) и лиц без тяжёлых психических расстройств.

Как известно, суицидальная попытка является одним из самых серьёзных предикторов суицида в общей популяции, а в группе больных шизофренией серия суицидальных попыток считается самым важным фактором риска суицида [13, 14]. Изучение факторов риска суицидальной попытки, таким образом, способствует выявлению ранних предикторов самоубийства.

В задачи нашего исследования входило изучение как относительных факторов риска суицидального поведения больных шизофренией и близкими к ней расстройствами, так и сходства и различий этих предикторов и характеристик суицидального акта в этой группе и группе лиц без тяжёлых психических расстройств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В качестве инструмента исследования применялся набор номинальных и ординарных шкал: Клиническое структурированное интервью («Схема интервью Европейского исследования парасуицидов») [16], Шкала мотивов парасуицида [16], Шкала суицидальных интенций [14], Шкала Гамильтона для оценки депрессии [10], Шкала структуры психопатологического синдрома [2]. Для статистической обработки данных использовался критерий t Стьюдента (для параметрических данных) и критерий соответствия ² (для непараметрических данных). Достоверными считались различия при уровне значимости p<0,05 [1, 4].

При анализе данных было установлено, что основная и контрольная группы достоверных отличий по фактору возраста не имели (35,5 и 37,5 лет, соответственно). В то же время, средний возраст основной группы (35,5 лет) был достоверно выше (p<0.05), чем группы сравнения (30,0). Средний возраст женщин, как основной, так и группы сравнения (38,0 и 34,0 лет), оказался выше (p<0.05) аналогичного показателя мужчин в этих группах (33,5 и 27,5).

В основной группе оказалась большей, чем в контроле, доля проживавших в Минске (74% и 40%), проживавших в одиночестве (21,5% и 10,3%), не имевших работы на момент парасуицида (23% и 9%), потерявших родственников после 15-летнего возраста (61% и 41%), имевших модели суицидального поведения среди родственников (29% и 8%). В контрольной группе оказалась большей доля инвалидов по психическому заболеванию (65% и 40,5%).

В основной группе оказалось ниже, чем в контроле, среднее количество госпитализаций (5,2 и 9,5 раз), средняя длительность заболевания (4,6 и 6,3 года), больше госпитализированных впервые в жизни (24% и 5%), меньшая доля пациентов принимала поддерживающее лечение (35% и 60%).

Следующие средние шкальные оценки оказались выше, чем в контроле (P<0.05): идеи виновности (0,83 и 0,18 баллов), тревога и страх (1,87 и 0,92 баллов), императивные вербальные галлюцинации (0,86 и 0,35 баллов), продуктивная симптоматика (12,2 и 8,5 баллов), уровень депрессивности (16,2 и 8,3 баллов). Уровень следующих шкальных оценок оказался ниже в основной группе: степень анозогнозии (1,07 и 2,5 баллов), дефицитарная симптоматика (5,1 и 11,6 баллов).

Пункты, по которым были найдены достоверные различия основной и контрольной групп, были квалифицированы как относительные факторы риска (предикторы) парасуицида больных шизофренией и близкими к ней расстройствами. Степень корреляционной зависимости каждого из факторов с фактором «парасуицид» для всей выборочной совокупности больных шизофренией представлена в таблице. Как видно из таблицы, факторы, связанные с большей сохранностью эмоционально–волевой сферы и способностью критически оценивать тяжесть заболевания и его социальных последствий, обычно характеризующие более благоприятное течение заболевания, повышают риск суицидального поведения больных шизофренией. Высокая интенсивность продуктивной симптоматики, тревоги и страха, тесно ассоциируется с малым числом госпитализаций и короткой длительности болезненного процесса. Факторы «проживание в одиночестве», «смерть родных после 15 летнего возраста пациента», «отсутствие работы на момент парасуицида» и «отсутствие инвалидности» свидетельствуют о низком уровне социальной поддержки. Фактор «смерть родственников после 15 лет» проявил положительную корреляцию с фактором «проживание в одиночестве» (r=0.163; p<0.05). Из всех факторов риска парасуицида, слабую положительную корреляцию с фактором «реальная угроза жизни» проявили только два из них: «бредовые идеи виновности» (r=0.233; p<0.05) и «уровень депрессивности выше 15 баллов» (r=0.199; p<0.05).
Таблица

Коэффициенты корреляции (r) относительных факторов риска с фактором «парасуицид» в порядке убывания (N=213, p<0.05)

Преобладание основной группы отмечено по следующим пунктам: проживание в одиночестве (21,5% и 7,4%), смерть родственников пациента (78% и 58%), биологические модели суицидального поведения (76,5% и 39%), госпитализация родственников в психиатрическую больницу (32% и 15%).5

Группа сравнения доминировала по следующим пунктам: развод родителей (30,5% и 15%), злоупотребление алкоголем родственников (63% и 42%) и пациентов (49,5% и 14%), судимость родственников (25% и 12%) и пациентов (21% и 7%), воспитание в деформированной семье (37% и 23%), модели суицидального поведения среди значимых лиц (не родственников) (61% и 13%).

Пациенты основной группы чаще совершали самоповреждения отравлением психотропными препаратами (43% и 17%) и высокотравматичными способами (14% и 1%). Реже использовали способы самоповешения (10% и 23%) и самоповреждения острыми предметами (18% и 37%). В качестве повода парасуицида, чаще, чем в группе сравнения, отмечалось «чувство одиночества и нарушение коммуникации» (28% и 5%); реже – межличностные конфликты (партнёрские отношения, конфликты с родственниками, профессиональные конфликты) (72% и 95%).

1. 
   Исследование парасуицидов больных шизофренией и близкими к ней расстройствами позволило выявить комплекс социально–экономических, биографических и клинико-психопатологических факторов риска парасуицида. Основное значение принадлежит факторам «высокая степень критичности к болезни» и «низкий уровень дефицитарной симптоматики». Наиболее актуальной из предъявляемых психосоциальных проблем в группе больных шизофренией и близкими к ней расстройствами оказалось «чувство одиночества».
   
2. 
   Группы совершивших парасуицид больных шизофренией и лиц без тяжёлых психических расстройств значительно различались по факторам биографической сферы. В группе пациентов, страдающих шизофренией и близкими к ней расстройствами, большее значение имели факторы «биологические модели суицидального поведения» и «госпитализация родных в психиатрическую больницу». В группе лиц, не имевших тяжёлых психических расстройств, большее значение имели факторы микросоциального неблагополучия («злоупотребление родственников алкоголем», «судимость родственников», «развод родителей», «воспитание в деформированной семье», «судимость и злоупотребление алкоголем пациента»).
   
3. 
   Степень суицидальных намерений и соматических последствий парасуицидов больных шизофренией превышала аналогичные показатели в группе лиц без психических расстройств. Больные шизофренией реже высказывали «манипулятивные» мотивы поступка и чаще – «стремление к смерти» и «неопределённые». Они реже сообщали о суицидальных намерениях перед поступком.
   

ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов.- Л., «Медицина», 1978.- 296 с.
   
2. 
   Ласый Е. В. Клинико-психопатологические факторы риска суицидального поведения больных шизофренией и близкими к ней расстройствами // Медицинские новости. – 1999. - № 3 (47). – С. 53 – 55.
   
3. 
   Международная классификация болезней (10–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике: Перевод с англ. - С.Петербург, 1994. - 304 с.
   
4. 
   Рокицкий П.Ф. Биологическая статистика. - 3-е изд. - Минск, «Вышэйшая школа», 1973. - 320 с.
   
5. 
   Статистический ежегодник Республики Беларусь = Statistical Yearbook of the Republic of Belarus. 1997 / М-во статистики и анализа РБ. – Минск, 1997. - 610 с.
   
6. 
   Статистический ежегодник Республики Беларусь = Statistical Yearbook of the Republic of Belarus. 1998 / М-во статистики и анализа РБ. – Минск, 1998. - 588 с.
   
7. 
   Appleby L. Assessment of suicide risk // Psychiatric Bulletin. - 1997. - Vol. 21. - P. 193 - 194.
   
8. 
   Attempted suicide in Europe. Findings from the multicentre study on parasuicide by the WHO Regional Office for Europe / Eds. A. J. F.M. Kerkhof, A. Schmidtke, U. Bille-Brache, D. Deleo, J. Lonnquist. - DSWO Press, Leiden University, the Netherlands, 1994. – 299 p.
   
9. 
   Diekstra R. F. W. Suicide and attempted suicide: an international perspective // Acta Psychiatr. Scand. – 1989. – Vol. 80. – P. 1 – 24.
   
10. 
    Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness // Brit. J. Soc. Clin. Psychol. – 1967. – Vol. 6. – P. 278 – 296.
    
11. 
    Lester D. Suicide and homicide after the fall of communist regimes // Eur. Psychiatry. – 1998. – Vol. 13, # 2. – P. 98 – 100.
    
12. 
    Morgan H.G. Management of suicide risk // Psychiatric Bulletin. — 1997. - Vol.21. - P. 214 - 216.
    
13. 
    Suicide and schizophrenia: a nationwide psychological autopsy study on age- and sex-specific clinical characteristics of 92 suicide victims with schizophrenia. H. Heila, E. T. Isometsa, M. M. Henriksson et al. // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154, # 9. – P. 1235 – 1242.
    
14. 
    Suicide over the life cycle: risk factors, assessment and treatment of suicidal patients / Eds. S. J. Blumenthal, D. J. Kupfer. – Washington DC: American Psychiatric Press, Inc., 1990. – 799 p.
    
15. 
    The prediction of suicide in schizophrenia. J. Shaffer, S. Perlin, C. Schmidt et al. // J. Ment. Nerv. Dis. – 1974. – Vol. 159. - P. 349 – 355.
    
16. 
    WHO / Euro multicenter Study on parasuicide. Facts and figures / Ed. U. Bille - Brache. - Copenhagen, 1993. – 193 p.
    

223059 Минск, пос. Новинки, Долгиновский тр. 160.

Республиканская клиническая психиатрическая больница,

кафедра психиатрии БелГИУВ.