страница 1 страница 2 страница 3 ... страница 8 | страница 9
ОЦЕНКА ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВОЗДУХА
Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме. Тогда альвеоло-артериальное различие может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану, а артерио- и альвеоло-венозное различие - эффективность тканевого газообмена. Признаками тяжелой ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт ст (8 кПа) и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт ст (6,5 кПа) и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении. Функциональные критерии ОДН, при которой требуется переход на ИВЛ (см.табл.3)
Таблица 3.
Классификация ОДН по степени тяжести
Степень тяжести
|
Цвет кожи
|
Д/мин
|
ДО
|
МОД
|
РО2
|
РСО2
|
легкая
|
цианоз
|
до 25
|
норм.
|
увел. до
|
92-90%
|
50-60
|
|
губ
|
170%
|
|
мм рт ст
|
|
|
средняя
|
цианоз
|
25-35
|
повышен.
|
увел. до
|
90-85%
|
60-80
|
|
кожи
|
200%
|
|
мм рт ст
|
|
|
тяжелая
|
цианоз
|
35
|
снижен.
|
резко
|
80-75%
|
80-100
|
крайне
|
|
40
|
резко
|
снижается
|
75%
|
|
тяжелая
|
|
более
|
снижен
|
|
ниже
|
|
ПРОСТЕЙШИЕ ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ДН
1. При внелегочных ДН, а также при рестриктивных нарушениях снижен дыхательный объем вентиляции (менее 5 мл/кг) и ЖЕЛ (Меньше 15мл/кг).
2. При рестриктивных расстройствах (растяжимость легких) несколько укорачивается вдох и его отношение к общему времени дыхательного цикла становиться меньше 0,43.
3. При обструктивных расстройствах из-за повышенного сопротивления дыхательных путей снижаются динамические (скоростные) показатели.
4. При нарушении альвеоло-капиллярной диффузии возникает гипоксемия на фоне нормо- или даже гипокапнии, а произвольная гипервентиляция не уменьшает, а усиливает гипоксемию, о чем можно судить по степени цианоза или по данным оксигемометрии.
5. При большом альвеолярном шунте гипоксемия почти не снижается, 2несмотря на ингаляцию О2.
6. Изменение газов крови при вдыхании воздухом, потом 100% О2. Для оценки ДН широко используются функциональные методы и рентген-положительное исследование. Большое значение приобретает мониторизация дыхания.
ЛЕЧЕНИЕ: СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА
Основными принципами стратегии борьбы с ДН являются:
-
Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия.
-
Комплексное лечение ДН.
-
Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.
-
Лечение нозологической формы болезни - гарантия успеха в реабилитации больных и профилактике ДН.
-
Общетерапевтический уход.
Стандартный комплекс неотложной ИТ включат 3 компонента:
- восстановление проходимости дыхательных путей;
- ИВЛ;
- ингаляция кислорода.
Когда устранена угроза жизни, можно определить основные механизмы ДН и нозологическую форму заболевания. Комплексное лечение ДН включает лечение также и других поврежденных систем организма, то есть должно сочетаться с лечением полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией. После ликвидации непосредственной угрозы жизни больного встают следующие вопросы:
- что это (какие дыхательные функции нарушены);
- от чего это (каков физиологический механизм ДН);
- что делать (оптимальный набор средств лечения);
- что будет (функциональный контроль эффективности лечения).
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ КОМПЛЕКСЫ (ТАКТИКА)
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Нормализация дренирования мокроты.
3. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов.
4. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.
5. Искусственная оксигенация.
На легкие и дыхание также можно воздействовать и косвенно – через другие системы организма. Так, стимуляция диуреза при интерстициальном токе улучшает работу легких. Воздействие на кровь и ее свойства имеет прямое отношение к лечению ДН.
Все перечисленные и многие другие методы применяются в лечении ДН по мере необходимости совместно с упомянутыми основными лечебными комплексами.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Комплекс методов, обеспечивающих проходимость дыхательных путей, может требоваться при лечении ДН для двух главных целей:
1. ликвидация непроходимости дыхательных путей на любом уровне;
2. проведение ИВЛ.
Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются:
- обструкция на уровне рта, глотки и гортани;
- обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов;
- обструкция периферических дыхательных путей.
К методам устранения обструкции относятся тройной прием, введение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, крикотиреотомия, трахеостомия, удаление инородных тел, противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая терапия. Тройной прием состоит в разгибании головы, выдвижении нижней челюсти и вдувание воздуха в рот и нос ведение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т.к. препятствует западению языка. А травматичному введению орофарингиального воздуховода помогает применение шпателя, изогнутого под углом 100 град. при этом язык больного, лежащего на спине, отодвигают вперед вверх и воздуховод вкладывают в ротоглотку. Для предупреждения возможного ларингоспазма и рвотных движений надо сделать, чтобы воздуховод не касался задней стенки глотки и надгортанника, а также смазать воздуховод мазью, содержащей анестетик.
Интубацию трахеи выполняют через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Интубация трахеи проводится в специальной трахеоинтубационной трубкой с целью проведения ИВЛ, изоляции дыхательных путей для предупреждения аспирации, облегчения туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты.
Для плановых целей целесообразнее назотрахеальная интубация, так как уменьшается дискомфорт, облегчается глотание и гигиеническая обработка, надежнее фиксация трубки.
Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа. Голова разгибается в позвоночно-затылочном сочленении, клинок ларингоскопа вводится в рот, отодвигая язык вверх и чуть кпереди, чтобы увидеть первый ориентир - язычок мягкого неба продвигая вперед клинок ищут второй ориентир - надгортанник - отодвинув его кверху, обнажают голосовую щель, в которую вводят интубационную трубку движением от угла рта (чтобы не закрыть поле зрения). Глубину введения удобно контролировать по герметизирующей манжете: у взрослого ее наружный (проксимальный) край должен углубляться в трахею на 1 см за голосовую щель. При назотрахеальной интубации трубку вводят вначале через ноздрю до уровня носоглотки и затем направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов или корцанга под прямым ларингоскопическим контролем. Если интубация трахеи не удается при ларингоскопическом контроле, то можно применить интубацию трахеи вслепую. Для этого 2 и 3 пальцы вводят в глотку; 3 пальцем поднимают надгортанник, а 2 вводят в пищевод; интубационную трубку продвигают в трахею. Иногда пунктируют трахею в области передне-щитовидной мембраны толстой иглой, направленной к голосовой щели; через иглу вводят леску-мандрен, которая сквозь голосовую щель попадает в глотку и рот; по этой леске интубационную трубку проводят в трахею, а леску удаляют. Резиновая трубка может находится в трахеи до 24 часов, а термопластическая до 3-5 суток. Коникотомия (крикотиреотомия) может играть существенную роль в срочном восстановлении проходимости дыхательных путей. Голову разгибают, под лопатки подкладывают валик, 1 и 3 пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, 1 пальцем определяют мембрану, под которой делают поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см. Вводят 2 палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану, вводя через отверстие в трахею трахеостомическую канюлю. В примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать перочинный нож, а вместо трубки цилиндр авторучки, кусок резиновой трубки и др. Восстанавливая проходимость дыхательных путей уже в более спокойной обстановке ликвидируют причину обструкции и транспортируют больного в лечебное учреждение. Трахеостомия - крайняя мера обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей, при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. Если есть возможность, то трахеостомию лучше выполнять на фоне эндотрахеальной интубации. На уровне 2-3 колец трахеи делают поперечный разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Глубокую фасцию отсекают продольно с тупым и острым обнажением 2 и 3 колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы между двумя зажимами. Если есть возможность сместить перешеек вверх или вниз, то нет необходимости его пересечения. Соблюдать осторожность в повреждении сосудов и нервов, отводя их в стороны. Рассекать кольца трахеи лучше по Бьерку: в передней стенке трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально лоскут отгибают книзу, а его верхушку вшивают в нижний угол раны. Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляться проще, т.к. трахея фиксирована в ране. Если необходимость в трахеостомии отпадает, то лоскут вшивается на старое место, что надежнее герметизирует трахею. Трахеостомия требует тщательного ухода, заключающегося частой антисептической обработке, увлажнении, согревании и обеззараживании вдыхаемого воздуха, удаление мокроты.
НОРМАЛИЗАЦИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ МОКРОТЫ
Все методы нормализации дренирования мокроты можно разделить на 4 группы:
1. Методы, улучшающие реологические свойства мокроты:
- аэрозольная терапия
- трахеальная инстиляция.
2. Методы, улучшающие активность слизистой оболочки дыхательных путей:
- аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями и сурфактантами;
- увлажнение, согревание и обеззараживание вдыхаемого воздуха;
- инфузионная гидратация.
3. Методы, стабилизирующие стенку дыхательных путей:
- применение бронхолитиков аэрозольным, в/в, и энтеральным путем;
- режим спонтанной вентиляции с ПДКВ.
4. Методы, способствующие удалению мокроты:
- постуральный дренаж;
- вибрационный, перкуссивный и вакуумный массаж;
- увеличение внутрилегочного давления, повышающее коллатеральную вентиляцию;
- стимуляция и имитация кашля;
- бронхиальный лаваж
- отсасывание мокроты.
Все перечисленные методы дополняют друг друга и используются в разнообразном сочетании.
Аэрозоли, воздействующие на свойства мокроты и мукокинез:
- увлажнители (вода, слабые растворы хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, глицерин и др.)
- муколитики (ацетилцистин, трипсин, гидрокарбонат в высокой концентрации и др.)
- стимуляторы активности реснитчатого эпителия (бета-адреномиметики, ксантины и др.)
- стимуляторы кашля (высокие концентрации хлорида натрия, пропилен-гликоля и др.).
Аэрозоли, воздействующие на стенку дыхательных путей:
- противоотечные и противовоспалительные (пропилен-гликоль, глюкокортикоиды, антибиотики и др.)
- бронходилятаторы (бета-адреномиметики, м-холинолитики, ксантины, глюкокортикоиды и др.)
- местные анестетики (лидокаин и др.)
Аэрозоли, воздействующие на альвеолу:
- сурфактанты (дипальмитоловый летицин и др.)
- пеногасители (этиловый алкоголь, антифосмилан и др.)
- антибактериальные препараты (антибиотики и др.).
Для введения в трахею необходимых растворов дробно или капельно можно использовать транстрахеальную инстиляцию. Для этого выполняют чрезкожную пункцию и катетеризацию трахеи через перстнещитовидную мембрану, проводят пункционную иглу диаметром около 1 мм в просвет трахеи, через эту иглу в направлении бифуркации трахеи вводят пластиковый катетер на глубину 5-6 см, чтобы его конец расположился выше бифуркации. Иглу удаляют и через катетер вводят необходимые растворы, например, для стимуляции кашля (3-5 мл), увлажнения стенки дыхательных путей и мокроты, для введения антибиотиков. Инфузионная терапия направлена на улучшение реологических свойств мокроты. Гипогидратация при ОДН наблюдается нередко, например, при различных критических состояниях, в том числе при бронхоастматическом статусе и ее своевременное устранение повышает эффективность удаления мокроты. Для этой цели используют изотонические криталлоидные растворы, вводимые внутривенно.
страница 1 страница 2 страница 3 ... страница 8 | страница 9
|