страница 1 | страница 2 страница 3 страница 4 ... страница 8 | страница 9
МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОГО УДАЛЕНИЯ МОКРОТЫ
К методам стимуляции естественного отхождения и искусственного удаления мокроты относятся постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж, стимуляция и имитация кашля, лаваж легких и отсасывание мокроты. Постуральный дренаж обеспечивает пассивное истечение мокроты при угнетении кашля или мукоцилиарного очищения, при избыточной продукции мокроты при пневмонии, бронхоэктазах, бронхорее и при легочных кровотечениях. Положение тела для дренирования легочных сегментов обеспечивает пассивное истечение мокроты, крови. Обычно это положение на животе, голова опущена, таз приподнят. Возможны и другие положения. Лечебная перкуссия грудной клетки увеличивает отхождение мокроты. Выполняют ладонями, которым придают чашеобразную форму. Поколачивание проводят в дренирующем положении тела с частотой 40-60 в мин. в течение 1 минуты с последующей минутной паузой, во время которой больной должен сделать глубокий вдох и откашляться. Выполняются 3-5 циклов. Основной физиологический механизм - стимуляция отделения мокроты от стенок дыхательных путей при ударе. Перкуссия противопоказана при легочном кровотечении, травме грудной стенки. Вибрационный массаж выполняют встряхивающими движениями кистей рук, приложенных к грудной стенке. Можно проводить массаж с помощью электрического вибромассажера. Площадку прикладывают к грудной стенке и перемещают через 30 минут наступает клинический эффект - увеличивается отхождение мокроты, улучшается газовый состав артериальной крови. Вибрационный массаж верхней трети грудной клетки надо выполнять во время вдоха, а нижней трети - при выдохе, так как в верхних отделах располагаются преимущественно мышцы вдоха, а вибрация нижних отделов во время вдоха вызывает ощущение нехватки воздуха. Перкуссионному и вибрационному предшествует аэрозольное увлажнение, а после процедуры необходима стимуляция кашля. Вакуумный массаж грудной стенки напоминает применение медицинских банок, но имеет существенное отличие. Его делают с помощью одной банки диаметром 6 см и вместимостью до 200 мл. После гигиенической и антисептической обработки кожу смазывают вазелином. Банку ставят после его внутреннего нагрева горящим тампоном. Втягивание в банку кожных тканей на глубину 1-1,5 см в течение 20-30 сек - признак достаточного разряжения. Затем банку медленно смещают по грудной стенке параллельными движениями, постепенно массируя всю поверхность грудной стенки несколько раз. Процедура длится 10-15 минут.
СТИМУЛЯЦИЯ И ИМИТАЦИЯ КАШЛЯ
Кашель является важнейшим естественным механизмом дренирования мокроты. Самый простой прием стимуляции кашля - легкое кратковременное надавливание на перстневидный хрящ. Стимулирует кашель глубокий вдох и максимальный выдох в сочетании с резким сжатием нижних отделов грудной клетки. Имитацию кашля можно осуществить с помощью аппаратов искусственного кашля (ИКАР-4). Аппарат создает мгновенный переход давления между специальной емкостью, имеющей необходимое разряжение, и дыхательными путями больного. Кашель в разных положениях тела улучшает дренирование легких. Бронхопульмональный лаваж лучше выполнять используя инжекционный метод ИВЛ, позволяющий выполнять бронхоскопию без герметизации дыхательных путей. Поочередно промывают сегментарные бронхи, их которых удаляют пробки густой мокроты, желудочное содержимое и др. Отсасывание мокроты используется как завершающий этап восстановления проходимости дыхательных путей. Для направленного введения в левое легкое используется специальный катетер с изогнутым наружным концом. Введение катетера в левое легкое помогает отклонение головы и шеи больного вправо. Диаметр катетера не должен перекрывать дыхательные пути больного, чем наполовину. Каждое отсасывание не должно продолжаться более 15 сек, а перед ним желательно в течение 2-3 минут ингалировать О2. Для профилактики возможной рефлекторной брадикардии рекомендуется предварительная ингаляция аэрозоля лидокаина.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ СПОНТАННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (СВЛ)
Цели СВЛ следующие:
1) Улучшение механических свойств легких за счет снижения их отека и кровонаполнения;
2) Снижение ФОЕ легких и улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений.
3) Снижение энергетических затрат дыхания путем оптимизации работы дыхательных мышц.
4) Тренировка дыхательных мышц для увеличения их силы и выносливости.
5) Пассивизация выдоха и активизация вдоха.
Эти цели можно достичь использованием следующих методов:
- режим с сохранением ПДКВ;
- режим с непрерывным положительным давлением (НПД) в течение всего дыхательного цикла;
- осцилляторная модуляция дыхания (ОМД);
- пассивизация выдоха специальным сопротивлением;
- произвольное управление дыханием.
РЕЖИМ ПДКВ
Для лечения ДН используются два основных режима спонтанного дыхания с положительным давлением (ПДКВ в легких, при первом сохраняется нормальный вдох, но к концу выхода в легких положительное давление, а при втором - выдох такой же, но при вдохе в легких создается положительное давление специальным подпором воздуха. Главное в этих режимах то, что среднее внутрилегочное давление превышает нормальное. При этом увеличивается растяжимость легких благодаря снижению легочного объема крови, сохраняется экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается ФОЕ. Благодаря положительному давлению снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен, нормализуется метаболизм, работа сердца, печени и почек. Показаниями к ПДКВ являются РДС, отек легких, пневмония, ателектазы, обострение хронических неспецифических заболеваний легких, длительная иммобилизация в постели. При проведении режима ПДКВ предпочтительно положение больного на боку с пораженным легким вверху, так как в "нижнем" легком кровоток и внутрилегочное давление выше, чем в "верхнем".
ИВЛ - ПОКАЗАНИЯ
ИВЛ показана при апноэ или гиповентиляции, которые не удается устранить менее агрессивными методами. ИВЛ нужна также при повышенной работе дыхательных мышц. ИВЛ может потребоваться для расправления ателектазов, улучшения дренирования легких, изменения вентиляционно-перфузионных соотношений. Критерием перевода на ИВЛ служит ДН, сопровождающаяся возбуждением или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, также брадикардией, изменением величины зрачков, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и чаще всего - гиповентиляции. Применение ИВЛ показано, когда в сравнении должными величинами дыхание учащается более чем вдвое и объем СВЛ на позволяет получить в артериальной крови насыщение Нв О2 более 80%, РО2 выше 60 мм рт ст (8пКа), РСО2 ниже 53 мм рт ст (7 пКа), а рН 7,2 (см.табл. 3 гл.4).
ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА
При ИВЛ нормализуются газы крови, респираторный и метаболический ацидоз респираторного генеза. Улучшается метаболизм, нормализуется частота сердечных сокращений и АД, функции печени, почек и ЦНС. Об улучшении функций органов и систем свидетельствует и клиническая картина и результаты функциональных и биохимических исследований. Однако при длительном или не слишком физиологическом режиме ИВЛ могут наблюдаться и неблагоприятные функциональные последствия ИВЛ. Общая и функциональная емкость легких при ИВЛ возрастает, благодаря расправлению ателектазов, улучшению дренирования мокроты, снижению отека и кровенаполнения легких. При длительной ИВЛ растяжимость легких ухудшается вследствие ателектазирования различных зон легких в связи с нарушением дренажной функции дыхательных путей и вентиляционно-перфузионных соотношений, деструкцией сурфактанта и интерстициальным отеком легких. Общая дегидратация или недостаточное увлажнение дыхательных смесей при ИВЛ представляет определенную опасность, так как повреждается мукоцилиарный механизм дренирования бронхов из-за недостаточного увлажнения слизистой оболочки. Обычно ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, вызывающим некоторый респираторный алкалоз и связанные с ним нарушения центральной регуляции дыхания, гемодинамики, электролитного состава и тканевого газообмена. Гипервентиляционный режим является вынужденной мерой, связанной с нефизиологическим соотношением вентиляции и кровотока в легких во время искусственного вдоха и выдоха: при искусственном вдохе в легких временно увеличивается объем воздуха и уменьшается объем крови, при выдохе - наоборот. ИВЛ нарушает регуляцию дыхания и нередко мешает восстановлению СВЛ. Это происходит вследствие нарушения углекислотного гомеостаза, а также из-за извращения эффекта рецепторов растяжения легких и грудной стенки, посылающих информацию в дыхательный центр и регулирующих смену вдоха и выдоха. Поскольку давление в легочных капиллярах равно 1,3-1,6 кПа, то ИВЛ с более высоким давлением нарушает легочной кровоток.
ЭКСПИРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ ИНСТРУМЕНТОВ
Методы дыхания "изо рта в рот" и "изо рта в нос" используются при внезапном апноэ любой этиологии, пока не восстановится СВЛ или не будут применены другие способы ИВЛ, чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: голову пострадавшего - максимально разгибают в позвоночно-затылочном сочленении, выдвигая нижнюю челюсть вперед и вверх так, чтобы подбородок занимал самое возвышенное положение (тройной прием). Реаниматолог вдувает в рот или нос пострадавшего собственный выдыхаемый воздух после предшествующего глубокого вдоха при вдувании в рот ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или щекой реаниматолога, хотя иногда эта мера является излишней, поскольку мягкое небо выполняет роль клапана и не пропускает вдуваемый воздух в полость носа. Другой рукой реаниматолог удерживает нижнюю челюсть пострадавшего, обеспечивая разгибание головы назад с выдвинутым вверх подбородком. При вдувании в нос ноздри пострадавшего его рот должен быть закрыт, который следует закрыть при выдохе, если мягкое небо не пропускает воздух через нос. Частота вдувания колеблется в пределах 10-20 в минуту для взрослого. Вдуваемый объем должен составлять около 1 л. Поскольку при давлении свыше 20 см водн. ст (2 кПа) воздух может попадать в желудок, повышая внутрижелудочное давление и вызывает регургитацию желудочного содержимого, необходимо, чтобы давление вдоха не превышало эту величину. Давление в 12-15 см водн. ст. (1,2-1,5 кПа) бывает достаточным, чтобы вдувать в легкие пострадавшего необходимый объем воздуха. В тех случаях, когда ИВЛ сочетается с закрытым массажем сердца, делают одно вдувание через каждые 5 сжатий грудной клетки. Если один реаниматолог проводит и ИВЛ и закрытый массаж сердца, то рекомендуется 2 вдувания подряд, а затем 10 сжатий грудной клетки.
Несмотря на то, что в выдыхаемом воздухе содержится только 15-17% О2 и 2-4% СО2 экспираторные методы высокоэффективны в поддержании необходимого газообмена на протяжении десятков минут и даже часов. Первая порция вдуваемого воздуха (около 150 мл) поступает из анатомического пространства реаниматолога, т.е. является атмосферным воздухом. Кроме того, несовершенный газовый состав вдуваемого воздух компенсируется повышенными объемами. Экспираторные методы ИВЛ можно применять используя лицевую маску, воздуховод Сафара, воздуховод Гузделла, интубационную и трахеостомическую трубки.
ИВЛ РУЧНЫМИ РЕСПИРАТОРАМИ
Метод используется при ОДН, связанный с апноэ и гиповентиляцией любой этиологии в порядке неотложной помощи. В методике сохраняются те же правила, что и при экспираторных методах.
Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и простота его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь О2, малые габариты и вес. Для вдувания воздуха в легкие используется мышечная сила рук.
Наиболее распространены два вида ручных респираторов - саморасправляющиеся мешки и гофрированные мехи.
Саморасправляющиеся мешки (АРД-1, "Амбу" и др) имеют три функциональные части:
1) Мешок, расправляющийся после сжатия (вдоха) под влиянием собственных эластических свойств;
2) Безвозвратный клапан с коннектором для маски или интубационной трубки, позволяющий осуществляться пассивному выдоху в атмосферу;
3) Впускной клапан - штуцером для обогащения дыхательной смеси О2.
Объем вдоха 0,5-1 л, частота 12-15 в мин. При подаче на входной штуцер респиратора 100% О2 в объеме 0,5-1 л концентрация О2 во вдуваемой смеси достигает 80-90%. Гофрированные мехи (РПА-1, РПА-2 и др.) используются также, как и саморасправляющиеся мешки. Их удобство состоит в том, что мехи соединены с маской гофрированным шлангом, а дно может пристегиваться к поясу реаниматолога или ставится на твердую поверхность. Кроме того, с помощью мехов можно осуществить отсасывание содержимого из дыхательных путей при отсутствии аспиратора.В неотложной помощи можно применить струбные ручные методы ИВЛ.
Для их применения вводится пункционная игла через перстневидную мембрану в направлении бифуркации трахеи и периодически (12-20 в мин.) подается через иглу струя кислорода, что с подсосом воздуха через нос и ротоглотку обеспечивает необходимый объем ИВЛ. Еще проще и надежнее введение иглы в интубационную трубку, которая служит диффузором для эжекции и каналом для пассивного выдоха.
ИВЛ АВТОМАТИЧЕСКИМИ РЕСПИРАТОРАМИ
Автоматические респираторы различаются по типу привода (работающие от энергии сжатого газа или электричества), переключение фаз дыхательного цикла (прессоциклические, таймциклические, частотные и смешанные) преобразован в потоке газа (механическими, магнитными и струйными клапанами и устройствами) и др. Они могут быть портативными и стационарными. В респираторах можно регулировать фазы вдоха и выдоха, паузы, изменения дыхательного объема, давления, частоты и скорости газотока. Режим ИВЛ подбирают по минутному и дыхательному объему, частоте дыхания, пиковой величине и кривой давления вдоха и выдоха, продолжительности и соотношения фаз вдоха, выдоха и паузы. Наиболее распространен режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением при пассивном выдохе.
страница 1 | страница 2 страница 3 страница 4 ... страница 8 | страница 9
|