В 1996-99гг. [1,16] нами были разработаны этапы лечения и реабилитации больных эпилепсией, включающие 5 основных следующих вопросов.

1. 
   Принятие решения о назначении противоэпилептических средств.
   
2. 
   Выбор антиконвульсантов.
   
3. 
   Профилактика осложнений.
   
4. 
   Социальные аспекты медицины.
   
5. 
   Популяризация медицинских знаний.
   

Не вызывает сомнения роль популяризации медицинских знаний и работа с родителями, которые должны быть помощниками врачей в проведении терапевтических мероприятий.

Мы не будем обсуждать сущность социальных аспектов эпилепсии. Они подробно изложены в наших научно-популярных книгах «Эпилепсия и припадки у детей» [14 ] и «Если у ребенка эпилепсия…» [19 ] и касаются воспитания, обучения, профилактики и выбора профессии, возможности вступить в брак и иметь детей.

В настоящем кратком сообщении коснемся лишь медицинских проблем, их сущности и понимания.

1. 
   Принятие решения о назначении противоэпилептических средств
   

Несколько дискутабельным является профилактическое (превентивное) лечение эпилепсии на стадии угрозы ее возникновения. Здесь необходимо учитывать два аспекта профилактики: первичная, касающаяся всех болезней - это здоровый образ жизни, что, естественно, не требует лечения; и вторичная профилактика – выявление и лечение тех болезней, которые могут привести к возникновению других, более серьезных заболеваний. Примером тому является вторичная профилактика инфарктов миокарда, инсультов, детских церебральных параличей. Применительно к эпилепсии у детей угрозой возникновения данного заболевания нередко являются фебрильные припадки, которые могут быть простыми и сложными. При наличии последних, даже однократных на первом году жизни, или повторных в более поздние сроки показано назначение противоэпилептических средств. Об этом свидетельствуют как результаты наших прошлых исследований [12,17 ], так и работы последних лет [ 3,11,20 ]. По данным сотрудника нашей кафедры (Е.Е.Шарко) [21 ] на большом клиническом материале было установлено, что в 18,8% случаев первым клиническим проявлением эпилепсии были фебрильные судороги. Значительно реже, по нашим данным [13 ], это могут быть также ночные страхи, ночные кошмары, респираторные аффективные припадки и конвульсивные обмороки. Нами разработаны критерии риска возникновения эпилепсии при данных пароксизмах [ 13 ].

Особой разновидностью превентивного лечения эпилепсии являются современные воззрения на эпилептическую энцефалопатию, когда эпилептиформные изменения на ЭЭГ способствуют прогрессирующему нарушению функций головного мозга. При этом лишь в последующем могут возникнуть эпилептические припадки (например, при синдроме Ландау-Клеффнера) или без них. В этой связи следует по-особому относиться к «плохой» ЭЭГ. Она может быть примерно у 3-4% здоровых детей, но в ряде случаев при нарастании эпилептиформных изменений, особенно в сочетании с прогрессирующими психоневрологическими расстройствами, следует назначать антиконвульсанты.

Выбор антиконвульсантов

К препаратам первого выбора мы относим и фенобарбитал для лечения судорог у новорожденных и детей раннего возраста, реже – в более старшем возрастном периоде.

В связи с широким использованием вальпроаты и иминостильбены производятся различными фармацевтическими фирмами под разными торговыми названиями. В настоящее время в Беларуси из вальпроатов имеются в основном конвульсофин, депакин и орфирил, а из иминостильбенов – карбамазепин, финлепсин, тимонил, зептол.

Наиболее широкий спектр действия у вальпроатов. Они могут назначаться при любом проявлении эпилепсии. То же касается и производных карбамазепина, за исключением абсансов и миоклонических припадков. В практической работе вальпроаты более широко используются при генерализованных, а карбамазепины – при парциальных припадках. В то же время, например, при парциальных судорожных припадках с одинаковым успехом могут быть назначены как вальпроаты, так и карбамазепины. Выбор конкретного антиконвульсанта, как пишет A. Arzimanoglou [ 22] – привычка врача, которая нами рассматривается как образ действий, основанный на личном опыте.

В литературе опубликовано ряд работ о лечении всех разновидностей эпилепсии лишь одним препаратом. Мы полагаем, что такой подход научно не обоснован. Несомненно, что у разных врачей существует привычка использовать определенный препарат из одной химической группы, что обосновывается личным опытом. Мы, например, из иминостильбенов чаще назначаем финлепсин, а их вальпроатов – конвульсофин, используя и другие их аналоги. Это согласуется с мнением и других авторов [ 7] А главные требования к любому медикаменту – высокая эффективность, минимум побочных действий и доступная цена. Последний социальный фактор играет существенную роль, а в этом плане следует более широко использовать препараты отечественного производства. В случае побочных действий от антиконвульсантов первого выбора, их непереносимости, неэффективности или противопоказаний к использованию можно назначить препараты второго выбора, главным образом бензонал (бензобарбитал), сукцинимиды (суксилеп), клоназепам (антелепсин, ривотрил) и, значительно реже, дифенин и триметин.

В течение последних 10-15 лет синтезировано много новых противоэпилептических средств, которые в основном предназначались для лечения терапевтически резистентных форм парциальной эпилепсии. К ним относятся: топирамат (топамакс), габапентин(нейронтин), леветирацетам (кеппра), вигабатрин (габатрин), зонизамид (зонегран), фелбамат (талокса), оксакарбазепин, стирипентол, прогабид, руфимнамид, ретигабин. Какое они занимают место в лечении эпилепсии? О тех препаратах, которые поступают в страны СНГ, имеется обширная литература с указанием возможности их использования при различных формах эпилепсии и даже для первичной монотерапии. Наиболее эффективными из них являются топирамат и левитирацетам. В то же время в упомянутом выше анализе эффективности противоэпилептических препаратов, применяемых в России [2 ], указывается, что, «преждевременно рекомендовать к применению в качестве препаратов первого выбора новейшие противоэпилептические лекарства только на основании их новизны и общих предполагаемых или реальных преимуществ по отношению к традиционным, без конкретных показаний». Это согласуется с данными современных протоколов лечения в основных развитых странах [26,27]. Они являются антиконвульсантами второго выбора или могут использоваться при наличии противопоказаний к применению вальпроатов и карбамазепинов. Такое же мнение «Современных стандартов диагностики и лечения эпилепсии в Европе» (1997). Следовательно, пока нет препаратов, аналогичных по эффективности вальпроатам и карбамазепинам, а тем более для их замены. Поиски идеального антиконвульсанта продолжаются.

В настоящее время в Беларуси зарегистрированы и используются топамакс и ламиктал. Приводим краткую характеристику этих медикаментов.

Топамакс – по химической структуре является сульфамат –замещенным моносахаридом. По механизму действия – блокатором натриевых и кальциевых вольтажных каналов, потенцирует эффекты ГАМК на ГАМК-эргические рецепторы, ингибирует карбоангидразу. При приеме внутрь быстро всасывается. С белками плазмы связывается 13-17% препарата. Выводится почками. Период полураспада препарата составляет 21-23 часа, что обуславливает возможность одно- или двукратного приема в течение суток. Стабилизация концентрации составляет 5-8 дней.

Является эффективным препаратом для лечения различных клинических проявлений эпилепсии, прежде всего локализованной формы. Используется в виде моно- и политерапии при терапевтически резистентных формах заболевания, при этом его эффективность составляет 10-20% [6,9,10,25 ]. Может применяться для первичного лечения локализованной и генерализованной эпилепсии, особенно в начальных периодах болезни. Имеются указания об эффективности при таких трудно курабельных формах эпилепсии, как синдром Уэста и Леннокса- -Гасто. По нашим данным урежение частоты припадков при терапевтически резистентных формах эпилепсии наступило у половины больных на 50-60% [ 18 ]. Эффективность лечения, вплоть до исчезновения припадков, повышалась при одновременном приеме пиридоксина. С успехом используется при головной боли напряжения.

Из побочных эффектов в начале лечения могут быть общая слабость, утомляемость, головные боли, временное затруднение мышления, что лишь в единственном случае потребовало отмены препарата. Указанные нарушения обычно проходили в процессе лечения. При длительном приеме в дозировке 150-200 мг/сут наступало небольшое уменьшение массы тела.

Начальная дозировка 1мг/кг в день, поддерживающая 5-9 мг/кг в день.

Из побочных действий возникает сонливость, головная боль, тошнота, тремор, атаксия, но они встречаются редко. Более серьезным осложнением является кожная сыпь, обычно макуло-папулезного типа, что требует отмены препарата. Выпускается в таблетках по 50; 100; 200мг.

Начальная доза при монотерапии 0,6 мг/кг в день, а в сочетании с вальпроатами 0,15 мг/кг в день, поддерживающие дозы соответственно 5-15 и 1-5 мг/кг в день.

Как лечить эпилепсию

1. 
   Монотерапия – лечение одним препаратом в зависимости от характера припадков и соматического состояния организма. В случае недостаточной эффективности дозировка медикамента повышается до высшей суточной. В случае отсутствия эффекта данный препарат постепенно заменяется другим из другой химической группы, а при недостаточном эффекте добавляется еще один препарат.
   
2. 
   Непрерывность и длительность – не менее 2-4 (и даже 5 лет) после последнего припадка.
   
3. 
   Преемственность в лечении поликлиники и стационара в плане конкретных препаратов и дозировок.
   
4. 
   Тщательный контроль за состоянием ребенка во время лечения с целью выявления побочных действий препарата.
   
5. 
   Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний.
   
6. 
   Возрастная корректировка – повышение дозировки с возрастом ребенка.
   
7. 
   Участие родителей в проведении лечения – понимание целей и задач, создание соответствующего режима.
   

С целью уменьшения побочных действий и осложнений от приема антиконвульсантов при первоначальном их назначении мы выделяем «период адаптации к медикаменту» продолжительностью 2-3 недели. Ребенок получает препарат вначале с минимальной дозы, которая постепенно повышается до оптимальной.

За этот период происходит адаптация организма к ранее ему неизвестному химическому веществу. В ряде случаев назначаем церебропротекторы (актовегин, мексидол, пантогам, пиридоксин) – при наличии когнитивных нарушений и прогрессирующей атрофии головного мозга, а также гепатопротекторы (эссенциале, Лив-52, карсил) – при нарушении функции печени под влиянием антиконвульсантов или сопутствующей ее патологии, не связанной с противоэпилептическим лечением [ 18 ].

Весьма актуально изучение терапевтически резистентных форм эпилепсии, когда последовательное использование двух антиконвульсантов не дает терапевтического эффекта[ 5 ]. Причины такого состояния носят как субъективный (врачебные ошибки), так и объективный характер. К субъективным факторам относятся следующие.

1. 
   Несоответствие антиконвульсанта форме эпилепсии вследствие неправильной диагностики
   
2. 
   Нерациональная полипрагмазия
   
3. 
   Частая замена антиконвульсантов
   
4. 
   Недоучет соматического состояния больного (заболевания печени, почек, крови и др.)
   
5. 
   Необоснованная и неправильная попытка лечения всех форм эпилепсии одним препаратом
   
6. 
   Нарушение режима лечения вследствие неправильного понимания родителями сущности эпилепсии.
   

В подобных случаях больные нередко годами принимают по 3 и даже 4 антиконвульсанта, которые не уменьшают частоту припадков. В таких случаях следует принимать решение об устранении избыточного лечения, что имеет как благоприятные стороны, так и определенный риск [ 24 ].

Общая эффективность лечения эпилепсии желает быть лучшей. В настоящее время эффективность лечения в виде устранения припадков, или уменьшения их частоты более чем на 50% составляет 80%. Большое количество новых противоэпилептических препаратов существенно не повысило эффективность проводимой терапии.

В этой связи рано говорить о курабельности эпилепсии и возможности вылечить данную болезнь. В то же время современная тактика лечения эпилепсии позволяет существенно улучшить качество жизни больного.

В Ы В О Д Ы

1. 
   Вторичная профилактика эпилепсии в виде раннего назначения антиконвульсантов при угрозе ее возникновения может уменьшить частоту данной болезни
   
2. 
   Препаратами первого выбора для лечения различных клинических форм эпилепсии у детей являются вальпроаты и иминостильбены (аналоги карбамазепина).
   
3. 
   Новые противоэпилептические средства (топирамат и ламиктал) являются препаратами второго выбора и могут использоваться в виде моно- и политерапии. Они являются достаточно эффективными при лечении терапевтически резистентных форм эпилепсии в детском возрасте.
   
4. 
   В комплексном лечении эпилепсии у детей могут применяться церебро- и гепатопротекторы при выраженных когнитивных расстройствах, прогрессирующей атрофии головного мозга и нарушении функции печени.
   

ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Барановская Н.Г. Выбор антиконвульсантов и возрастные аспекты их использования в лечении эпилепсии./ Украiнський вiсник псiхоневрологii.- Харкiв, 1996.- Том 4. – Вип.4 (11).-С.261-263.
   
2. 
   Белоусова Е., Власов П., Ермаков А. и др. Не ошибиться в выборе./ Мед. газета.- М., 2005.- №66.
   
3. 
   БиллерХ. Практическая неврология; Пер. с англ.: Т.2.- М.: Мед. лит., 2005.- 416 с.
   
4. 
   Гринберг Д.А., Аминофф М.Д., Саймон Р.П. Клиническая неврология: Пер. с англ.; под общей редакцией О.С.Левина.- М.: МЕДпрес-информ, 2004.- 520с.
   
5. 
   Зенков Л.З. «Некурабельные» эпилепсии./ Неврологический журнал.-2001.-№4.-С.4-12.
   
6. 
   Калинин В.В. Новый антиэпилептический препарат топамакс./ Русский медиц. журнал, 2002.- Т.10.- №25.-С.1-12.
   
7. 
   Калинина Л.В., Пилия С.В. Конвульсофин в лечении идиопатической эпилепсии у детей и подростков./ Лечение нервных болезней, 2001.- №1.-С. 36-39.
   
8. 
   Карлов В.А. Стратегия и тактика терапии эпилепсии сегодня./ Журн. неврол. и психиатр.- 2004.-№8.- С.28-34.
   
9. 
   Лихтерман Б. Новое в диагностике и лечении эпилепсии./ Медиц. газета.- 2005.-№77.- С.7.
   
10. 
    Никанорова М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю., Горчханова З.К. Топирамат в лечении эпилепсии у детей (обзор литературы./ Фарматека, 2003.-№4.- С.23-25.
    
11. 
    Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер с англ..-М.:Медицина, 2004.-640с.
    
12. 
    Чуйко З.А. Фебрильные судороги./ Энциклопедия детского невролога; под ред. Г.Г.Шанько.- Минск: Беларуская энцыклапедыя, 1993.-С.481-483.
    
13. 
    Шанько Г.Г.Эпилепсия у детей (классификация, диагностика, лечение): Руководство для врачей. –Минск, ТОО "Харвест", 1997.-128 с.
    
14. 
    Шанько Г.Г. Болезни нервной системы у детей: Мед. кн. для родителей: Том I. Эпилепсия и припадки у детей. - Минск: ТОО "Харвест", 1996.-288с.
    
15. 
    Шанько Г.Г. Дискутабельные аспекты лечения эпилепсии у детей// Мед.новости, 2004. - №6. – С.46-50.
    
16. 
    Шанько Г.Г., Барановская Н.Г. Основные этапы и принципы лечения эпилепсии у детей// Рецепт.-1999. - №1-2.- С.107-114.
    
17. 
    Шанько Г.Г., Чуйко З.А., Чарухина Н.М. и др. Клиническая характеристика некоторых пароксизмальных состояний у детей раннего возраста./ Журн. невропат. и психиатр..-1986.-№6.-С.817-822.
    
18. 
    Шанько Г.Г., Шалькевич Л.В., Ивашина Е.Н., Барановская Н.Г. Использование гепато- и церебропротекторов при лечении эпилепсии у детей// Медицина, 2005. - №2 (49)..- С.46-48.
    
19. 
    Шанько Г.Г., Шанько В.Ф., Барановская Н.Г. Если у ребенка эпилепсия...: Для родителей и воспитателей. - Минск: Харвест, М.: , 2000.- 96с.
    
20. 
    Шанько Г.Г., Шанько В.Ф., Шарко Е.Е. Принятие решения о назначении актиконвульсантов в детском возрасте при эпилепсии и угрожаемых по ее возникновению состояний// Социальная педиатрия: Сб. науч. работ.- Киев: Интермед., 2005.- Вып.III.- С.396-402.
    
21. 
    Шарко Е.Е. Особенности течения эпилепсии в зависимости от характера первоначальных проявлений// Медицинские новости. - Минск, 2005. - №10. – С.88-92.
    
22. 
    Arzimanoglou A./ Различные варианты лечения детских эпилептических синдромов.// Epileptic Disordes.- 2002.- Vol. 4.- N3.-P.217-225.
    
23. 
    Beghi E. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: comparison of two recent guidelines./ Lancet Neurol.- 2004.- Vol.3 (10).-P.618-621.
    
24. 
    Bourgeois B.F.D. Reducing overtreatment.// Epilepsy Research, 2002.-Vol.52.-P.53-60.
    
25. 
    Glauser T.A. Topiramate in the catastrophic epilepsies of childhood./ J.Child. Neurol, 2000.- Vol. 15.- P.14-21.
    
26. 
    Semah F. et al. The choice of antiepileptic drugs in newly diagnosed epilepsy: a national French servey./ Epileptic Disord.- 2004.-Vol.6(4).-P.255-265.
    
27. 
    Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient: when is a new generation antiepileptic drug indicated?// J. Neurol.- 2004.-Vol. 251(9).-P.1043-1049.