страница 1 страница 2 страница 3 | страница 4
2. Врожденные аномалии развития пищевода
Патологию пищевода традиционно принято классифицировать на врожденную (аномалии и пороки развития) и приобретенную (воспалительные и функциональные состояния). У детей первых лет жизни обычно диагностируются врожденные дефекты, а также очень часто выявляются функциональные нарушения, обусловленные возрастными особенностями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Существующие классификации врожденных пороков развития пищевода позволяют выделить различные варианты дефектов: изолированные, сочетанные, локализованные на различных уровнях и протяженности пищевода.
Согласно одному из вариантов классификации выделяют 8 видов аномалий и пороков пищевода:
-
полное отсутствие (полная атрезия, аплазия);
-
врожденные стенозы;
-
трахеоэзофагеальные фистулы;
-
врожденный короткий пищевод;
-
врожденные дивертикулы;
-
врожденное (идиопатическое) расширение пищевода;
-
удвоение пищевода;
-
врожденные кисты и аберрантные ткани в пищеводе.
Клиническая картина врожденных аномалий и пороков в основном схожа, однако существуют и дифференциально-диагностические различия, позволяющие уточнить вариант патологического процесса. Время появления первых клинических симптомов при аномалиях, пороках развития пищевода раннее: обычно после рождения, уже при первом кормлении (в зависимости от локализации), но могут манифестировать и позже, после 3-6 месяцев.
Клиническим симптомом патологии пищевода у новорожденных может быть появление большого количества пенистых выделений изо рта и из носа, которые после отсасывания продолжают быстро накапливаться. У детей с атрезией пищевода после рождения можно выявить отчетливые нарушения дыхания: одышку, цианоз носогубного треугольника, обилие разнокалиберных хрипов в легких. Возможна аспирационная пневмония.
Вздутие живота у новорожденных и приступы кашля при кормлении могут указывать на наличие свища дистального отдела пищевода и дыхательных путей. Кормление в определенном положении иногда избавляет от кашля. Однако, чаще признаки дыхательной недостаточности расцениваются исключительно, как пневмония и диагностика порока пищевода запаздывает.
Наряду с указанными симптомами у детей с пороками развития пищевода могут наблюдаться следующие клинические симптомы: регургитация или срыгивания (непроизвольное поступление пищевых масс из пищевода или желудка в полость рта, руминация (повторное возвращение проглоченной пищи в рот), дисфагия и « симптом мокрой подушки» - ночная регургитация. При значительной степени сужения пищевода развивается рвота без предшествующей тошноты через несколько минут после еды. Рвотные массы при этом не имеют примесей.
При осмотре ребенка выявляется западение или вздутие верхней половины живота, после отхождения мекония наблюдается запор. При дивертикулитах гортаноглотки и верхних отделов пищевода может выявляться симптом Бойта: урчание, слышимое при надавливании на боковую часть шеи. Не диагностируемые и не корригируемые хирургически аномалии пищевода, осложняются эксикозом, гипотрофией, анемией, рецидивирующим бронхитом и, нередко, аспирационной пневмонией.
Ведущую роль в диагностике врожденных пороков развития играет инструментальное обследование, результаты которого являются основанием для хирургической коррекции.
3.Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта
(ФН ЖКТ)
Кроме врожденных пороков и аномалий развития у детей первых лет жизни причиной рвоты и срыгивания могут быть функциональные нарушения. Согласно материалам Межнационального Согласительного Протокола по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (Рим 2, 1999) синдром рвоты можно рассматривать как следствие физиологических сдвигов, имеющих полиэтиологическое происхождение, поэтому основа 2 Римской классификации ФН ЖКТ представлена симптомологическими критериями.
2-я Римская классификация ФН ЖКТ, раздел G.
Синдром рвоты
Gla. Регургитация
Gld. Руминация
Glc. Синдром циклической рвоты.
Причиной функциональных изменений у детей чаще всего могут быть незрелость морфо-функциональных структур пищевода, последствия перенесенной гипоксии, проявления дезадаптации растущего ребенка при воздействии неблагоприятных факторов.
Основой ФН ЖКТ (регургитации, руминации, рвоты) является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).
Рефлюкс - перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Причины рефлюкса – функциональная недостаточность клапанов и/или сфинктеров полых органов, изменения градиента давления в полых органах.
При ГЭР наблюдается непроизвольное затекание или заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Выделяют ГЭР физиологический и патологический.
ГЭР физиологический отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, его эпизоды непродолжительны, он редко наблюдается во время сна.
ГЭР - обычно физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. Физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер устанавливается с введением твердой пищи.
Упорные срыгивания у детей первых месяцев жизни часто наблюдаются при халазии, обусловленной дисфункцией ВНС на почве постгипоксического поражения ЦНС, неполноценностью и незрелостью механизмов регуляции кардиального отдела желудка.
Причиной патологического рефлюкса у детей первых лет жизни может быть околопищеводная диафрагмальная грыжа, а также различные морфо-функциональные изменения: незрелость и транзиторные релаксации, пониженный гравитационный и перистальтический клиренс забрасываемого содержимого из дистального отдела пищевода, медленное опорожнение желудка, изменение длины нижнего эзофагеального сфинктера (при ГЭР он более короткий).
Клинические проявления ГЭР
Клинические симптомы ГЭР, такие как срыгивания и отрыжка, у детей раннего возраста чаще возникают в период кормления, нарушая тем самым питание. ГЭР может быть причиной анорексии. У новорожденных, недоношенных детей и младенцев с нейромышечными заболеваниями ГЭР может, кроме указанных симптомов, проявляться ларингоспазмом, длительным кашлем, рецидивирующим стридором, бронхолегочными и отоларингологическими заболеваниями. Микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути, кроме указанных осложнений может быть причиной внезапной смерти.
У детей младше 6 месяцев может наблюдаться синдром Sandifer:
-
проявления ГЭР вызваны недостаточностью кардиального отдела пищевода и сопровождаются тоническими судорожными сокращениями мышц верхних конечностей и шеи с наклоном головы (тип I),
-
проявления ГЭР обусловлены наличием диафрагмальной грыжи (Тип II). В обеих случаях эти явления наблюдаются чаще после приема пищи. В отличие от эпилепсии при типе I на ЭЭГ патологическая активность отсутствует.
Для диагностики ГЭР обычно используют внутрипищеводную рН метрию и эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода.
Однако использование этих диагностических методов у детей первых лет жизни трудно выполнимо и поэтому ГЭР диагностируется на основании клинических симптомов, исключения врожденной патологии пищевода и проведения эмпирического лечения.
4. Лечебное питание. Тактика ведения.
Учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена терапия ГЭР должна быть комплексной. Она включает постуральную терапию, диетотерапию, медикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая, «степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений.
Первый этап лечебных мероприятий – постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита, аспирационной пневмонии, обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45-600 . Этот угол наклона верхней части туловища может поддерживаться с использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени также может дать положительный эффект. Постуральное лечение должно поддерживаться в течении дня, а также ночью, когда в большей степени нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата, вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего действия слюны.
При отсутствии улучшения состояния от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Диетотерапия - высокоэффективный метод терапии срыгиваний у детей.
Лечебное питание должно быть физиологическим, полноценным и сбалансированным по набору основных ингредиентов и одновременно воздействовать на патогенетические механизмы заболевания. Кроме того, диетотерапия должна быть последовательной и дифференцированной в зависимости от вида вскармливания. Особое место она занимает в питании детей 1-го года жизни.
При естественном вскармливании коррекция срыгиваний осуществляется по следующим направлениям:
1. Создание спокойной доброжелательной обстановки для кормящей матери.
2. Нормализация режима вскармливания ребенка с исключением
перекорма и аэрофагии.
-
Использование загустителей молока, эффект которых основан на осмо-
тическом действии и изменении вязкости содержимого кишечника. Используется био-рисовый отвар «Семолин» (Хипп) – 1 чайная ложка растворяется в небольшой порции грудного молока и дается до кормления грудью. Детям старше 1-2 месяцев можно давать более плотную пищу перед каждым кормлением (1 чайная ложка безмолочной рисовой каши). Даже выраженные срыгивания не являются показанием для прекращения естественного вскармливания. К 3-м месяцам жизни синдром срыгивания, как правило, существенно уменьшается или полностью ликвидируется.
страница 1 страница 2 страница 3 | страница 4
|