При изучении рефлексов необходимо учитывать не только их наличие, но и продолжительность скрытого периода, выраженность ответной реакции, время появления и редукции. Согласно нашим наблюдениям, у здоровых новорожденных рефлексы носят стереотипный характер и имеют очень короткий латентный период. Угасают рефлексы обычно через 7-10 повторений, но снова вызываются после отдыха в течение 1-2 минут.

Оценка рефлекторной деятельности должна осуществляется на основании как минимум трехкратной проверки конкретного рефлекса.

Рефлексы по степени выраженности:

1. Нормальный рефлекс: амплитуда рефлекса сохраняется во всех 3-х пробах или незначительное снижение амплитуды в 3-й пробе.

2. Истощаемый рефлекс: нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании с последующим снижением или исчезновением рефлекса.

3. Сниженный рефлекс: исходная низкая амплитуда, сохраняется в 3-х пробах или снижается при повторном тестировании, а также необходима повторная стимуляции для получения рефлекса.

4. Повышенный рефлекс: высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования.

5. Экзальтация рефлекса: спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания, включение защитных механизмов.

Глубокие рефлексы.

У новорожденного ребенка глубокие рефлексы довольно лабильны, их оценивают в комплексе с другими показателями неврологического статуса. Исследуются в 3-4-5–м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Наибольшую диагностическую значимость имеет коленный рефлекс – разгибание голени при перкуссии неврологическим молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Он появляется сразу после рождения, нормально выражен, часто сопровождается сокращением приводящих мышц другой ноги (перекрестный рефлекс).

Ахиллов рефлекс – подошвенное сгибание стопы при перкуссии неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию. Вызывается в течение первой недели жизни, преимущественно на 7-8 день, однако он сниженный или истощаемый и непостоянный в связи с преобладанием тыльного сгибания стопы. По мере развития ребенка (к 3-4-му месяцу) начинает преобладать подошвенное сгибание, и ахилловы рефлексы становятся более отчетливыми.

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы (бицепс-рефлекс) выражается в сгибании предплечья в ответ на перкуссию неврологическим молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча при умеренно согнутом и супинированном предплечье. Появляется у новорожденных чаще всего на 2-3 сутки, выражен в большинстве случаев нормально.

Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы (трицепс-рефлекс) – разгибание предплечья при перкуссии неврологическим молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча при слабо согнутом предплечье. Вызывается обычно с 3-4 дня, однако в течение первого месяца жизни непостоянный и сниженный из-за избирательного повышения мышечного тонуса в сгибателях.

Карпорадиальный рефлекс проявляется сгибанием и легкой пронацией предплечья при перкуссии неврологическим молоточком по дистальному концу лучевой кости при слабо согнутом предплечье. Появляется со 2-3 дня жизни, нормально выражен.

Симметричное снижение или угнетение глубоких рефлексов может наблюдаться при среднетяжелом и тяжелом течении энцефалопатии новорожденных, родовой черепно-мозговой и спинальной травмах, наследственных нервно-мышечных заболеваниях, а также при общем угнетении ЦНС вследствие соматических и метаболических заболеваний новорожденных.

Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может указывать на невральное или сегментарное поражение спинного мозга в соответствии с зонами иннервации.

Симметричное повышение и экзальтация глубоких рефлексов свойственно синдрому повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, внутричерепным кровоизлияниям и другим состояниям, сопровождающимся внутричерепной гипертензией, ряду соматических и метаболических заболеваний новорожденных (гипогликемия, гипокальциемия).

К асимметричному повышению глубоких рефлексов вместе с повышением мышечного тонуса, клонусами стоп и нарушениями краниальной иннервации приводят поражения прецентральной извилины противоположного полушария головного мозга и нисходящих пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга своей стороны, тормозящих спинномозговые двигательные центры.

Брюшные и кремастерный кожные рефлексы вызываются преимущественно на 7-9 день, весьма вариабельны, непостоянны, могут быть асимметричными, вследствие чего малоинформативны в неонатальном периоде. При поражении пирамидных путей брюшные рефлексы и кремастерный рефлекс снижены или отсутствуют.

Более отчетливыми брюшные рефлексы становятся во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться.

Безусловные рефлексы новорожденных и грудных детей.

Большинство из них относится к тоническим рефлексам. Вызываются различными экзогенными воздействиями, при этом меняется мышечный тонус, что сопровождается соответствующей реакцией. Л.О. Бадалян все рефлексы данной группы подразделил на сегментарные двигательные автоматизмы (спинальные автоматизмы и оральные автоматизмы) и надсегментарные позотонические автоматизмы (миелэнцефальные позотонические автоматизмы и мезэнцефальные установочные рефлексы).

В статье приводятся основные рефлексы данной группы, имеющие определенную диагностическую значимость.
Сегментарные двигательные автоматизмы.

Эти рефлексы отражают эволюционную и функциональную зрелость ребенка, хотя имеют и некоторое топическое значение. Лучше исследуются в 4-5–м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Рефлекторные дуги замыкаются на сегментах спинного мозга.

При исследовании данного рефлекса опора должна быть ровной и гладкой. Указанный рефлекс хорошо выявляется после 7-10 дня жизни до 3 месяцев. В дальнейшем реакция опоры может снижаться, но она сохраняется и переходит в самостоятельное стояние. Мы не наблюдали у здоровых детей 5–7 месяцев так называемой физиологической астазии-абазии, как об этом пишут некоторые авторы.

Автоматическая походка новорожденных вызывается до 3-4 месяцев, затем исчезает. Шаговые движения не являются истинной ходьбой, как у ребенка 11-12 месяцев, т.к. здесь спинальный контроль. Способность самостоятельно стоять и ходить появляется только к концу 1-го года жизни и является условным рефлексом, который развивается при нормальной функции коры большого мозга.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных часто угнетены или отсутствуют у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, родившихся в асфиксии, при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (из-за резкой мышечной гипотонии), у крупных и глубоконедоношенных детей.

Отсутствие рефлекса у новорожденных детей практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы: наличие церебральных повреждений, поражение периферических нервов или соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Рефлекс может отсутствовать у глубоко недоношенных детей. Наличие стойкого хватательного рефлекса после 5-6 месяцев, особенно с конца первого года жизни, как правило, сочетается с мышечной гипертонией и позволяет заподозрить патологию ЦНС.

Отсутствие данного рефлекса может говорить о периферическом парезе ноги.

Появляется к концу первой недели жизни и сохраняется до 4-5 месяцев.

Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, спинальных травмах. При церебральной патологии рефлекс ползания сохраняются до 6 -12 месяцев.

Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: отводят руки ребенка и затем внезапно отпускают, ударяют ладонью о поверхность пеленального стола, реакция может быть вызвана громким криком, дуновением в лицо и другими причинами. В ответ наступает разгибание рук в локтевых суставах с отведением их в стороны и разжатием кистей (I фаза рефлекса), затем руки приводятся в исходное состояние и даже могут обнимать собственное туловище (II фаза рефлекса). В норме рефлекс включает обе фазы. Иногда в течение первой недели жизни ребенка наблюдается только первая фаза. Этот рефлекс постоянный и хорошо вызывается сразу после рождения у здоровых новорожденных и у недоношенных детей, сохраняется до 5-6 месяцев.

Рефлекс Моро является одним из основных показателей общефункционального состояния новорожденного. Снижение или отсутствие его у новорожденных может наблюдаться при поражении соответствующих шейных сегментов или ствола мозга. Если рефлекс отсутствует с одной стороны, то необходимо исключить перелом ключицы или плеча, врожденный или травматический периферический паралич. При поражении полушарий большого мозга он долго не редуцирует и может сохраняться у детей старше 5-6 месяцев, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях.

Рефлекс Галанта. Ребенка укладывают грудью на руку исследователя в наклонном положении. При штриховом раздражении кожи спины сверху вниз по паравертебральным линиям происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражения. Возникает обычно с конца первой недели жизни, непостоянный, физиологичен до 3 месяцев. Рефлекс может длительно отсутствовать при травме позвоночника и ствола мозга.

Рефлекс Переса. Положение ребенка лицом вниз на горизонтальной поверхности. Исследователь проводит указательным пальцем по остистым отросткам от копчика к шее с небольшим нажимом. Возникает сложная ответная реакция: резкий пронзительный крик, наступает выгибание туловища (лордоз), приподнимание головы и таза, сгибание рук и ног. Иногда наступает мочеиспускание или даже дефекация. Рефлекс физиологичен в течение первых 3 месяцев.

Отсутствует при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. Проверка этого рефлекса вызывает боль, поэтому его следует проверять последним.

Замыкются на условных сегментах мозгового ствола. Важны для новорожденного, так как обеспечивают сосание. У доношенного ребенка они вызываются с первого дня жизни.

При поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, энцефалит) этот рефлекс у новорожденных может отсутствовать, его восстановление очень медленное. Также отсутствует при периферическом парезе мышц руки на стороне поражения. При повреждении полушарий большого мозга (последствия родовой черепно-мозговой травмы или энцефалита, структурные нарушения головного мозга) у ребенка старше 5 месяцев рефлекс не угасает, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком прикосновении к ладоням (экзальтация рефлекса).

Поисковый рефлекс часто отсутствует у недоношенных детей вследствие угнетения или незрелости ЦНС. Отсутствие рефлекса у доношенных новорожденных и детей первых 2 месяцев перед кормлением указывает на возможное поражение головного мозга. Наличие повышенного или экзальтированного рефлекса у детей в конце первого года жизни свидетельствует о поражении полушарий большого мозга (гипоксически-травматическая энцефалопатия новорожденных, энцефалит и т.д.)

Рефлекс отсутствует у новорожденных и детей первых месяцев жизни перед кормлением при поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, тяжелая степень асфиксии и т.д.) и указывает на общую тяжесть состояния. Повышение и экзальтация рефлекса у детей в конце первого года может быть следствием органического поражения полушарий большого мозга.

Отсутствие рефлекса у новорожденных может встречаться при поражении головного мозга или шейного отдела спинного мозга.

Динамика сегментарных двигательных автоматизмов представлена в таблице 1.

Возможность поднимать голову, сидеть, стоять и ходить взаимосвязана с совершенствованием регуляции мышечного тонуса и адекватным перераспределением его при перемене положения тела и головы в пространстве. Эта регуляции осуществляется центрами продолговатого мозга (миелэнцефальные) и далее – центрами среднего мозга (мезэнцефальные). Следовательно, данные рефлексы в значительной мере определяют эволюцию двигательной функции младенца и его моторных навыков.

Как и сегментарные двигательные автоматизмы лучше исследуются в 4-5-м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Миелэнцефальные позотонические автоматизмы.

Центры расположены в продолговатом мозге.

Этот рефлекс более выражен у маловесных детей. Сохраняется в течение первых 3,5 месяцев. У доношенных новорожденных он нередко слабо выражен.

Параллельно редукции миелэнцефальных позотонических автоматизмов развиваются мезэнцефальные установочные рефлексы, центры которых расположены в области среднего мозга. Данные рефлексы обеспечивают выпрямление туловища.

Остальные нижеперечисленные рефлексы не проявляются в периоде новорожденности. Они возникают в то время, когда моторика ребенка приобретает новый, более высокий этап развития. Здесь они описаны лишь потому, чтобы дать цельное представление о последующей динамике врожденных рефлексов.

Необходимо отметить, что цепные шейные и туловищные установочные рефлексы функционируют во время рождения ребенка, когда туловище следует за поворачивающейся головкой, они способствуют наименее травматизированному прохождению через родовые пути. При задержке внутриутробного развития данные реакции во время родов отсутствует или угнетены, что может привести к нарушениям родовой деятельности, гипоксии плода в родах, родовой черепно-мозговой травме.

В последующем, когда выпрямляющие рефлексы уже полностью устанавливаются, появляются и нарастают реакции равновесия, которые представляют собой группу рефлексов, обеспечивающих сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе. Эти реакции более сложные, реализуются при участии мозжечка, базальных ганглиев, коры большого мозга. Реакции равновесия активно формируются в период с 18 месяцев до 2 лет и совершенствуются до 5-6 лет.