Сибиреязвенные бациллы выделены у 76,6±6,8%). Листериозная инфекция бактериологически подтверждена у 88,2±8,1%. Пастереллез был подтвержден бактериологически у 60 (79±7,2%). Лейшмании были обнаружены микроскопией в 67±5,9%. Гнойно-бактериальные инфекции кожи подтверждены у 77,2±7,1% больных (рисунок 9).

Вторым является серологическое исследование, которое в идеале надо проводить на все возможные агенты которые могут вызвать образование первичного кожного аффекта. Практика показывает, что и серологических обследований не проводится. Серологически диагноз сибирской язвы подтвержден у 21,2±1,5% больных; у больных листериозом – у 29,5±2,2%; у больных пастереллезом – у 21±1,5%. У больных с лейшманиозом и гнойными инфекциями серологические реакции отсутствовали. Из серологических тестов применяют РПГА. Однако подтверждающим тестом РПГА становиться или при четырехкратном нарастании титра антител в парных сыворотках или при подтверждении специфичности однократного результата (не менее 1:200) в контролирующей реакции – торможении РПГА. При отсутствии этих условий РПГА остается показателем вероятного случая.

К серологическим методам относится и ИФА, результат которого считается подтверждающим. Следующим подтверждающим и одновременно экспресс-тестом является ПЦР. Однако широко в практике не применяется.

Золотым стандартом остается выделение культуры возбудителя, что невозможно при лейшманиозе, и незаменимо при гнойных кожных поражениях. Выделение культуры важно особенно при последних, учитывая возможность наличия устойчивости штаммов к антибиотикам, однако всегда полезно изучение антибиотикограмм возбудителей, в том числе сибирской язвы, пастереллеза, листериоза.

Таким образом, подтвержденный диагноз синдрома первичного кожного аффекта включает:

- положительную микроскопию при кожном лейшманиозе;

- выделение культуры возбудителя;

- четырехкратное нарастание титра антител в парных сыворотках или подтверждение специфичности однократного результата (не менее 1:200) в контролирующей реакции;

- положительный результат ИФА;

- положительную ПЦР.

Примечание: * - достоверность различий по признаку внутри каждой группы, при Р<0,05

По результатам проведенных исследований препаратами стартовой терапии при сибирской язве являются препараты из группы макролиды (100%), хинолонов (68%), цефалоспоринов (78%), хинолонов (68%), к которым оказались чувствительны штаммы Bac.anthracis. При листериозе следует рекомендовать проведение начальной антибактериальной терапии цефалоспоринами (72%), фторхинолонами (69%), нитрофуранами (51%), к которым чувствительны Listeria monocytogenus. При пастереллезе начальную антибактериальную терапию следует начинать с пенициллинов, к которым оказались чувствительными 77% выделенных штаммов Pasterella multocida; препаратами выбора затем следуют из группы фторхинолонов (75%) и нитрофуранов (51%). Лейшмании наиболее чувствительны к доксициклину (75%), вибрамицину (72%), метронидазолу (68%).

В проведенных исследованиях наибольшая чувствительность выделенных штаммов S.aureus выявляется к фторхинолонам (75%), цефалоспоринам (72%) и аминогликозидам – гентамицину, стрептомицину 72% и 68% соответственно.

Проведенный анализ показал, что в настоящее время повысилась резистентность P.aeruginosa к цефалоспоринам (75%), отмечается сохранение чувстивительности штаммов пседомонад к доксициклину (62%) и фторхинолонам (40%). Выделенные штаммы Klebsiella высоко чувствительны к доксициклину (86%), цефалоспоринам (86%) и фторхинолонам (70%) (таблица 12).

На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм диагностики инфекционных заболеваний, протекающих с ПКА (рисунки 11-14). Предложенный нами алгоритм позволит своевременно дифференцировать зоонозные заболевания с поражением кожи на догоспитальном этапе, госпитализировать в специализированные стационары, начать начальную этиотропную терапию, противоэпидемические мероприятия, вести регистрацию и мониторинг среди больных с заболеваниями, протекающие с синдромом ПКА.

Рисунок 11 - Алгоритм диагностики предположительного диагноза синдрома

первичного кожного аффекта (1 этап)

\\\\

1. 
   Синдром первичного кожного аффекта характеризуется легким течением - 93% (279/300), в связи с чем больные не обращаются за медицинской помощью - 74% (222/300), или им оказывается амбулаторная помощь на уровне ПМСП - 19% (57/300) без лабораторно-этиологического обследования и без передачи экстренного извещения, что приводит к отсутствию эпидемиологического надзора за синдром ПКА в ЮКО.
   

2. 
   Самолечением занимались больные сибирской язвой – 56,2±5,2%; листериозом – 70,6±6,2%; лейшманиозом – 30,8±2,2%; гнойно- бактериальными инфекциями кожи – 34,3±2,4%. Амбулаторную помощь с хирургическим вмешательством до госпитализации в стационар получили 15,8±0,7% больных с сибирской язвой и 8,5±1,2% больных с гнойно-бактериальными инфекциями кожи; амбулаторную помощь без хирургического вмешательства - больные пастереллезом - 15,8±0,7% и листериозом - 5,9±0,4%. К целителям обращались больные сибирской язвой – 17,6±1,3%, больные листериозом – 5,9±0,4%.
   

3. 
   Острое начало заболевания наблюдалось у больных пастереллезом, листериозом, сибирской язвой, гнойно-бактериальными инфекциями кожи – в 57,8±5,1%; 76,5±6,8%; 80,3±7,4%; 97,8±9,1% соответственно. У больных лейшманиозом заболевание начиналось постепенно – в 100%. Среднетяжелая и тяжелая степень заболевания наблюдалась у больных сибирской язвой – 54±4,8% и 18±1,2% и листериозом – 82±7,6% и 18±1,2% соответственно. У 98±9,2% больных лейшманиозом и 83±7,7% с гнойно-бактериальными инфекциями кожи заболевания протекали без симптомов интоксикации.
   

4. 
   При пастереллезе (100%) и сибирской язве (73,7±6,5%) первичные кожные аффекты располагались на верхних конечностях и кистях рук; при листериозе, зоонозно-кожном лейшманиозе и гнойно-бактериальных инфекциях кожи определенной локализации ПКА не выявлено. Одиночные элементы ПКА развивались при гнойно - бактериальных инфекциях кожи (91,5±8,7%) и сибирской язве (74,5±6,6%); множественные - при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе (57,8±5,3%). Размеры ПКА были различными от мелких до 1 см – при листериозе (76,4±6,8%) и пастереллезе ( 42,2±3,6%); до 4-5 см в диаметре при зоонозно-кожном лейшманиозе (61,5±5,5%).
   

5. 
   Болезненность ПКА отсутствует при сибирской язве (99,3±9,3%). Болезненность отмечается при листериозе (100%), пастереллезе ( 65,7±5,8%), лейшманиозе (62±5,8%), гнойно-бактериальных инфекциях кожи (86±8,0%). Отек вокруг ПКА отмечается при сибирской язве (84,0±7,5%) и гнойно-бактериальных инфекциях кожи (97,2±9,1%).
   

6. 
   Атипичные клинические проявления сибирской язвы в виде лимфангоита (15,3±0,6%), боли в ПКА (0,7%), гнойного экссудата (11±0,6%) обусовлены присоединением вторичной бактериальной флоры (Stathylococcus aureus) в результате самолечения (56,2±5,2%), обращением к целителям и применением нетрадиционных методов лечения (17,6±1,3%), хирургическими вмешательствами при нераспознанном диагнозе (15,8±0,7%).
   

7. 
   Ретроспективный анализ заболеваемости сибирской язвой людей за 1970-1990 г.г. установил, что она осталась на спорадическом уровне с тенденцией к снижению. Показатели относительной заболеваемости снизились с 0,42 в 1997 г. до 0,06 – в 2008 г. За период 1970-2008 г.г. в ЮКО выявлены кожная форма заболевания (709 - 98,2%); вторично- септическая (10 -1,3%), кишечная (3 – 0,5%).
   

8. 
   За 1996-2009 г.г. по гендерному признаку преобладали мужчины (сибирская язва – 65±5,8% и листериоз - 64,7±5,7%); по месту проживания сельские жители (сибирская язва – 77,4±6,6%, лейшманиоз – 92,3±8,8% и пастереллез – 100%); по сезонности осенью регистрировались лейшманиоз - 84,6±7,8% и пастереллез – 94,8±8,9%, летом - сибирская язва – 54,7±4,8% и гнойно-бактериальные инфекции кожи – 48,6±4,2%.
   

9. 
   Преобладающими факторами заражения явились вынужденный убой скота (сибирская язва – 55,4±4,2%), проживание в природном очаге (зоонозно-кожный лейшманиоз – 100%.), контакт с сырым мясом пастереллез - 72,3±6,4%). Истинные причины и гнойно-бактериальных инфекций кожи и ее придатков не установлены (48,6±4,2%).
   

10. Бактериологическим и серологическими методоми диагнозы подтверждены сибирской язвы ( 76,6±6,8% и 21,2±1,5% соответственно) листериоза (88,2±8,1% и 29,5±2,2%), пастереллеза (79±7,2% и 21±1,5%), гнойно-бактериальных инфекций кожи бактериологически (77,2±7,1%). Диагноз лейшманиоза подтвержден методом микроскопии - 67±5,9%.