Е.В. Ласый¹, К.М. Минкевич², Н.В. Вилькоцкая³, А.О. Зацепин⁴, Е.А. Вилькоцкий³, Н.А. Наумовская⁵, Л.К. Пилипенко⁶

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»¹, УЗ «Минский областной клинический центр “Психиатрия – наркология”»², УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи»³, ГУ «Республиканский научно-практический центр “Кардиология”»⁴, ГУ «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии»⁵, УЗ «3-я городская клиническая больница имени Е.В. Клумова»⁶
ВРАЧИ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: БАЗОВЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ, ОТНОШЕНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ И ЛИЧНЫЙ ОПЫТ

Резюме

Из литературных данных известно, что врачи лечебных специальностей часто сталкиваются с суицидальным поведением (СП) пациентов в своей практике; риск суицидов несколько выше среди врачей, чем в других профессиональных группах. Цель исследования – выявить базовые представления врачей о суициде и частоту столкновения с суицидальными событиями в практике, личном и семейном анамнезе. Метод: анонимное анкетирование врачей с помощью опросника «Отношение специалиста к суициду». Результаты: анкету заполнили 425 человек (мужчины – N=179, 42,1%). Более 70% опрошенных считали суицид следствием психического расстройства. Только 30% считали, что профилактикой СП должны заниматься не только психиатры. Около 58% врачей имели опыт суицида пациента и 67% - парасуицида. 83% врачей считали, что суицид повлиял на них эмоционально. 15% участников потеряли кого-то из близких в результате суицида. Около 37% врачей имели суицидальные мысли когда-либо в жизни и 8% предпринимали акт самоповреждения. Уровень информированности участников о симптомах и лечении депрессии оказался недостаточным. Заключение: необходимы образовательные программы по диагностике депрессии и суицидального риска для врачей лечебных специальностей. Врачам необходима специализированная психиатрическая и психотерапевтическая помощь в большем объёме, чем считалось ранее.

Physicians are well known from studies to confront with suicide behavior of their patients frequently in their practice. Suicide risk is higher among physicians in comparison with other professional groups. Aim: to evaluate basic knowledge of physicians about suicide and to know frequency of suicide events in professional practice and personal history. Method: the questionnaire “Specialists attitude to suicide” (developed by authors) has been proposed anonymously to the group of physicians. Results: the number of 425 questionnaires have been filled (male – N=179, 42.1%). More than 70% of respondents considered suicide to be the consequence of mental disorder. No more than 30% agreed that not only psychiatrists are to be involved in suicide prevention. The portion of 58% has reported the experience of patient’s suicide and 67% - of parasuicide in their practice. More than 80% mentioned the personal emotional influence of suicidal act. 15% of respondents lost someone from their close people in consequence of suicide. About 37% of physicians had suicidal thoughts and 8% have reported an act of deliberate self-harm ever in their life. The level of knowledge on symptoms and treatment of depression has turned to be unsatisfactory. Conclusion: the educational programs in the field of depression detection and suicide risk evaluation are badly needed for physicians. Besides, physicians need psychotherapeutic and psychiatric assistance much more urgently than it was evaluated before.

СП пациентов врачей любых специальностей также не является редкостью. В одном из опросов было выявлено, что примерно четверо из пяти врачей первичного звена сталкивались, по крайней мере, с одним суицидом пациента за время их практики, и трое из четверых отметили, по крайней мере, одну суицидальную попытку пациента в течение рабочего года [22]. Доля психиатров, имевших в практике хотя бы один суицид своего пациента, превышает 60% [27].

В настоящее время считается, что многие потенциально суицидальные пациенты значительно чаще обращаются за помощью к врачам первичного звена по поводу соматических проблем, чем к психиатрам с предъявлением жалоб на эмоциональные и когнитивные проблемы. Например, в исследовании Luoma et al. (2002) продемонстрировано, что в течение 1 года, предшествовавшего суициду, 57,7% женщин и 35% мужчин контактировали со службами первичного здравоохранения, но только 30% из них обращались в службы психического здоровья [7].

Исходя из этого, предполагается, что информированность и базовые представления врачей первичного звена о СП и расстройствах настроения, как одних из основных факторов риска суицида, являются важными предпосылками качества оценки психического статуса, суицидального риска и назначения адекватного лечения. Кроме того, врачи, как члены определённого социума, могут разделять распространённые черты мифологизированного, романтизированного или морализаторского отношения к суициду. Из повседневного опыта и клинических исследований хорошо известно, что отношение определяет будущее поведение, что в полной мере относится и к негативному влиянию ряда предрассудков на оценку риска суицида [7, 12, 16, 18]. Как показывают исследования, повышение уровня информированности врачей и среднего медицинского персонала о проблеме суицидов и вовлечение их в профилактику СП нередко приносит умеренный позитивный эффект, проявляющийся в снижении уровней СП в районах, где проводились образовательные программы [5, 6, 24, 25].

Работа с контингентом высокого риска СП, к которому относятся пациенты пожилого возраста, лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, расстройствами личности, аффективной патологией, синдромом зависимости от алкоголя и др., часто вовлекает врачей в эмоционально напряжённые отношения и делает их участниками «суицидальной драмы». Как было уже указано, врачи часто сталкиваются с СП своих пациентов [22, 27]. Без всякого сомнения, эмоциональные состояния, связанные с переживанием суицидальных актов пациентов (чувство вины, ощущение некомпетентности, гнев и другие), сравнимы с реакцией горя, которую переживают близкие умершего [9, 27].

В литературе неоднократно указывалось, что врачи сами, среди представителей других профессий, имеют более высокие показатели смерти от самоубийств. Так, в исследовании смертности врачей Финляндии за период 1971–1980 гг., показано, что врачи-мужчины имели в два раза более высокий уровень суицидов (УС), чем мужчины других профессиональных групп [15]. Для врачей мужского пола США в 1994-2000 гг. 10 самых частых причин смерти мало отличались от общей популяции, за исключением большего уровня смертности от цереброваскулярных заболеваний, несчастных случаев и суицидов [11]. В ретроспективном когортном исследовании суицидов врачей Англии и Уэльса за период 1971-1995 гг. ежегодные УС среди мужчин (19,2/100000) и женщин (18,8/100000) различались значительно меньше, чем в общей популяции; при этом УС врачей-женщин был выше, чем в общей популяции, а врачей-мужчин - несколько ниже [24]. В то же время, один из метаанализов показал, что УС у врачей выше, чем в общей популяции, а соотношение УС врачей женского пола к популяционному уровню среди женщин (2,27) значительно превысило аналогичный показатель для мужчин (1,41) [20]. Среди специальностей с наиболее высокими УС часто отмечаются анестезиологи, офтальмологи, психиатры, врачи общей практики [23, 24, 28]. Возможными причинами повышенного риска суицида у врачей могут быть такие, как высокий уровень эмоционального напряжения в связи с необходимостью принятия жизненно важных профессиональных решений; знания о токсических действиях препаратов и степени эффективности других средств самоповреждения и, соответственно, высокая вероятность смерти даже при актах импульсивной природы; изначальная мотивация выбора помогающей профессии как способа компенсации депрессивных черт характера и другие [1, 19]. Усугубляет ситуацию то, что, несмотря на высокий уровень симптомов эмоционального дистресса и депрессии, врачи очень неохотно обращаются за психиатрической и психотерапевтической помощью. Например, в совместном шведско-итальянском исследовании, из 516 врачей с выявленными психологическими проблемами и суицидальными мыслями, только 22% обратились за специализированной помощью [29].

Таким образом, профессия врача имеет двунаправленные связи с СП: с одной стороны, врачи одни из первых сталкиваются, как с предикторами, так и с последствиями суицидальных актов своих пациентов; с другой – сами относятся к чувствительной в этом плане социальной группе. Исследование представлений врачей о суициде и их личном и профессиональном опыте СП может способствовать разработке программ по повышению информированности врачей, как с целью оценки суицидального риска и профилактики СП среди пациентов, так и с целью повышения уровня осознания собственных эмоциональных проблем и необходимости помощи стороннего специалиста.

Цель исследования – выявить базовые представления врачей о суицидальном поведении, частоту столкновения врачей с суицидальными событиями в их практике и личной жизни.

Материалы и методы

Нами был разработан опросник для специалиста «Отношение к суициду», последняя версия которого содержала 34 вопроса закрытого типа с единичными возможностями открытого комментирования некоторых из них. Обоснования для включения именно этих вопросов в анкету обсуждались ранее [3]. Было проведено анонимное анкетирование [2, 4] врачей различных специальностей ряда лечебных учреждений г. Минска и слушателей кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО (2009-2011 гг.). Объём выборки составил 425 человек.

Вопросы анкеты разбиты на четыре блока: «Общие сведения», «Общая осведомлённость», «Влияние суицида на специалиста» и блок дополнительной информации. Блок «Общие сведения» состоял из 11-ти вопросов, нацеленных на сбор сведений демографического характера (пол, возраст), информации о профессии (специальность, стаж работы, род деятельности, место работы, мотивы выбора специальности, удовлетворённость работой) и выяснение отношения к религии.

Блок «Общая осведомлённость» содержал три вопроса, касающиеся базовых представлений индивида о суициде («Является ли суицид проявлением психического расстройства, психологического неблагополучия, духовной слабости, моральной неполноценности, греховности, отсутствия смысла, силы духа?»; «Может ли вмешательство специалиста предотвратить суицид?»; «Связан ли суицид с болезнью, и, если да, то с какой?»).

Блок «Влияние суицида на специалиста» состоял из 16-ти вопросов, сфокусированных на выявлении персонального опыта взаимодействия врачей с суицидальными актами, как их пациентов, так и их близких, родственников и друзей. Ряд вопросов был направлен на выяснение чувств, которые могли испытывать специалисты в контакте с суицидальными индивидами, и того, как эти чувства повлияли на способность врачей оценивать риск суицида у других пациентов. Два вопроса были посвящены выяснению фактов суицидальных мыслей и намеренных самоповреждений у самих респондентов. Один вопрос касался административных последствий для врача суицидальных актов пациентов.

Блок дополнительной информации был введен только в последней версии опросника, в связи с чем, включённые вопросы были предложены только части специалистов (N=237). Данный блок состоял из 5-ти вопросов, направленных на выяснение, как уровня знаний врачей о риске суицида, симптомах и лечении депрессии, так и мнения врачей о том, представители каких специальностей и какие учреждения должны заниматься профилактикой суицидов.

Статистическая обработка данных проводилась средствами пакета IBM SPSS Statistics 19.0. Межгрупповые различия были оценены с помощью критерия МакНемара для двух связанных выборок [13]. Малое значение уровня значимости (P<0,05) свидетельствовало о том, что гипотеза об отсутствии различий в частоте выбора одинаковых ответов на вопросы одной смысловой категории в двух разных пунктах анкеты должна быть отклонена, и различия принимались как статистически значимые. Из статистической обработки автоматически исключались наблюдения, имевшие системные пропуски в анализируемых данных. В таблицах приведено количество участников опроса (N), ответивших на данный пункт анкеты; соответственно, доли по категориям пункта рассчитывались от этого количества. Более старые варианты анкет не включали некоторые вопросы, в связи с чем, количество ответивших на них могло быть меньше объёма всей выборки (N=425).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Как представлено в таблице 1, большую часть опрошенных составили женщины (58%), люди младше 41 года (51%) и специалисты со стажем работы 11 и более лет (почти 60%). Несколько более половины участников анкетирования (50,4%) имели специальность врача психиатра-нарколога. В дальнейших расчетах доля данных специалистов была объединена с долей «родственных» им специалистов - врачей-психотерапевтов и психологов здравоохранения, что в совокупности составило 54,6% всей выборки. Среди оставшейся части были представлены приблизительно в равных пропорциях хирурги, врачи терапевтических специальностей, неврологи, реаниматологи/анестезиологи и, в меньшей степени, педиатры и другие специалисты (см. табл. 1). Полностью удовлетворёнными специальностью оказались только 42% врачей; почти 7% собирались менять специальность, остальные (51%), не будучи полностью удовлетворёнными, менять специальность не собирались.

Атеистами считали себя только 5,5% участников, 49% назвали себя православными, 9,7% - католиками. Интересно, что 17% опрошенных, не считая себя верующими, не смогли причислить себя и к атеистам, а 13,5%, не считая себя религиозными, всё же не исключали возможность «жизни после смерти».

Общая осведомлённость о суицидальном поведении

На все вопросы допускались множественные ответы (таблица 2). Самыми частыми вариантами продолжения утверждения «Суицид – это преимущественно проявление…» были - «…психического расстройства» (71,2%) и «…психологического неблагополучия» (72,1%). Чаще среди оставшихся вариантов выбирались продолжения «…отсутствия смысла» (28,6%), «…духовной слабости» (27,4%) и «…моральной неполноценности» (14,4%).

Продолжениями утверждения о том, лица с какими расстройствами, в основном, составляет выборку умерших вследствие самоубийства, самыми частыми были: «страдающие депрессией» - 84%, «алкоголизмом» - 54%, «расстройствами личности» - 50,2% и др. (см. табл. 2). Реже всего (10,7%) выбирался ответ «здоровые люди».

Наименее популярным ответом на вопрос о том, каким специалистам следует заниматься оценкой риска суицида и профилактикой суицидального поведения, был «врачи других специальностей» (31,2%). Чаще всего в роли «ответственных» специалистов врачи хотели видеть психиатров (70%) и психологов (74,8%) и несколько реже - «медицинских работников всех специальностей» (61,5%). При выборе социальных структур, которым следует заниматься профилактикой СП, чаще всего выбор падал на «государство в целом» (77,4%), «Министерство здравоохранения» (63%), «Церковь» (55,3%) и другие (см. табл. 2). Реже всего упоминалось «Министерство культуры» (17,9%).

Не имели опыта суицида и парасуицида пациента только 42,4% и 36,3% врачей, соответственно (таблица 3). Два и более суицида пациентов за время практики имели 38,6% опрошенных и более двух парасуицидов – 47,1%. Из 243 человек, столкнувшихся в практике, по крайней мере, с одним суицидом пациента, только 16,5% считали, что суицид никак на них не повлиял; аналогичный показатель для имевших в опыте хотя бы один парасуицид пациента (N=265) был равен 18,9%. Влияние суицида, по сравнению с парасуицидом, пациента как «значительное» и «очень сильное» (в сумме), было оценено большим числом врачей, перенесших эти события (49,8% и 41,5%, соответственно). В таблице 3 представлены также ответы врачей о типичных эмоциональных состояниях, которые были связаны с суицидальными актами пациентов. Среди них часто отмечались вина, гнев, жалость, ощущение некомпетентности, страх и др. Значительно чаще с суицидом, чем с парасуицидом, ассоциировались «вина» (27,9% и 17,1%, P=0,000), «страдание/горе» (7,8% и 3,3%, P=0,003), а «раздражение/гнев» - с парасуицидом (15,9% и 27,6%, P=0,000) (см. табл. 3). Определённые негативные последствия СП пациентов для врачей были связаны с административными взысканиями (15%), жалобами (5,8%) и прокурорским расследованием (5,8%).

Спектр и частота СП опрошенных врачей и их близких представлены в таблице 4. Суициды своих родственников, близких и друзей перенесли 15%, парасуициды - 9,8%, суицидальные высказывания своих близких слышали 22,1% участников опроса. Среди чувств, связанных с СП близких, чаще других отмечались «жалость/сожаление» (33,2%) и «страдание, горе» (22,4%). На вопрос «Были ли у Вас когда-либо в жизни мысли о самоповреждении или самоубийстве?» 36,7% врачей ответили положительно и 6,2% затруднились ответить (см. таб. 4). Почти 8% опрошенных хотя бы один раз в жизни предпринимали акт самоповреждения.

Данный пункт анкеты включал ряд вопросов о симптомах депрессии, её лечении и диагностике (таблица 5). 16% опрошенных не смогли назвать ни одного симптома депрессии, 26% вспомнили 1-2 симптома; остальные – 67% - знали, по меньшей мере, 3 симптома. Представления о медикаментозном лечении данной патологии оказались явно недостаточными: только 38,8% врачей смогли назвать три и более препарата из группы антидепрессантов, 31,6% знали 1-2 препарата и около 30% не знали ни одного (см. табл. 5). Правильно назвали диапазон риска суицида при депрессии только 29% опрошенных. В то же время, подавляющее большинство считали, что вмешательство специалиста может способствовать предотвращению суицида (89,1%) и не сомневались, что дополнительные знания об оценке суицидального риска могут принести пользу специалисту (90,5%). Интересно, что 22,2% опрошенных врачей посчитали, что чувства, связанные с СП в личной и семейной жизни, помогли в оценке суицидального риска у пациентов и только 1% полагали, что они могли мешать этому.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ответы на вопросы анкеты позволяют предположить, что в целом, без учёта специальности, в большинстве случаев, врачи поддерживают «психолого-психиатрическую» концепцию суицида, что может способствовать большей профессиональной вовлеченности в профилактику СП (см. табл. 2). В тоже время, хоть и представленное в меньшинстве, восприятие суицида с «моральной» позиции (духовная слабость, грех, моральная неполноценность), может препятствовать эффективной оценке риска и адекватной терапевтической позиции. Авторы исследования хорошо понимают, что суицид слишком сложное и многомерное явление, что предполагает неизбежность совершенно разных его оценок – от религиозных до сугубо поведенческих. Однако, если ограничить сферу восприятия явления только профессиональными возможностями врачей, тогда наиболее эффективным с точки зрения профилактики представляется подход к СП как к следствию физического и психического страдания, которые можно облегчить с помощью профессиональных навыков врача.

Низкая частота выбора ответа «врачи других специальностей» на вопрос о том, кто должен заниматься профилактикой СП (см. табл. 2), свидетельствует о существенном сопротивлении, которое испытывают специалисты в принятии на себя части ответственности за раннюю диагностику суицидального риска. Во-первых, это может быть связано с хорошо понятными общечеловеческими психологическими защитами против тревоги, которую вызывают вопросы смерти и самоубийства, а также с избеганием столкновения с шантажным компонентом СП и ответственностью за суицид. Во-вторых, существенную роль играет отсутствие информированности и навыков работы в случае диагностики суицидального риска (врач, не зная, что «делать» с суицидальным пациентом, соответственно, избегает и диагностических вопросов и взаимодействия с ним).

Большинство врачей сталкивались, как с суицидами (57,6%), так и парасуицидами пациентов (63,7%), что не противоречит другим исследованиям [22, 27] и в очередной раз подтверждает, что базовые навыки диагностики суицидального риска необходимы врачам любых специальностей. Более 80% тех, кто столкнулся с СП своих пациентов, отметили, что оно повлияло на них, вызвав эмоциональные состояния, характерные для симптомокомплекса реакции горя (см. табл. 3). То, что парасуициды вызывают больше раздражения и гнева, чем суициды, можно трактовать двояко: во-первых, парасуициды часто связаны в восприятии окружающих с более выраженным манипулятивным (агрессивным) компонентом; во-вторых, факт смерти (суицид) блокирует возможность выразить недовольство в отношении умершего. Конечно, в целом, воздействие суицида на окружающих более глубокое, что подтвердила более высокая частота чувств вины и страдания/горя.

Известно, что суицид часто вызывает цепную реакцию «поиска виновного», источником которой является глубокое, часто иррациональное, чувство вины каждого, вовлечённого в ситуацию [14]. Во многом, именно это приводит к инициации жалоб родственников на врачей (6%) и далее к «наказанию» в виде административных взысканий (15%). Очевидно, что оценка роли медицинских работников и организации помощи должна проводиться при любых суицидальных актах, но целью этих расследований должно быть не наказание, а исправление возможных ошибок и организационных просчётов и помощь всем пострадавшим, включая врача и медицинский персонал.

Врачи достаточно часто сталкивались с СП своих близких (суициды – 15%) и сами часто испытывали суицидальные мысли (36,7%), а около 8% совершали самоповреждения (см. табл. 4). Это не противоречит зарубежным исследованиям [11, 15, 19, 23, 24] и подтверждает, что врачи представляют собой уязвимую в плане эмоционального дистресса профессиональную группу, которой необходима существенная поддержка. Интересно, что существенная часть (38%) тех, кто имел опыт СП в личном и семейном анамнезе (N=239), посчитали, что пережитые чувства помогли в оценке суицидального риска их пациентов. Вероятно, это можно объяснить усилением эмпатической идентификации врачей с их потенциально суицидальными пациентами и большей готовностью понять мотивы их мыслей и поступков [1].

Базовые знания врачей о депрессии и её лечении оказались недостаточными: если 3 симптома клинической депрессии вспомнили 67% врачей, то три и более антидепрессанта смогли назвать менее 40% специалистов (см. табл. 5). Этот результат был ожидаем, так как информированность специалистов (помимо психиатров) в указанных вопросах не может быть высокой по объективным причинам (низкий приоритет психиатрии в структуре медицинского образования, стигматизация дисциплины в обществе). Позитивным можно считать тот факт, что подавляющее большинство участников опроса (см. табл. 5), во-первых, считали, что вмешательство специалиста может способствовать предотвращению суицида, и, во-вторых, предполагали, что дополнительные знания по теме могут быть полезными.

ВЫВОДЫ

• 
  Необходимо проведение программ по повышению информированности врачей лечебных специальностей в области диагностики расстройств настроения и превенции суицидов;
  
• 
  Значительные усилия должны быть направлены на изменение представления специалистов о границах профессиональной ответственности в области диагностики риска СП;
  
• 
  Врачи часто вынуждены работать в ситуации напряжённых человеческих отношений, взаимодействовать с потенциально суицидальными пациентами и вовлекаться в переживание последствий суицидальных актов пациентов;
  
• 
  Врачи относятся к эмоционально уязвимой профессиональной группе, с достаточно высоким уровнем суицидальных мыслей и действий. Это делает актуальной необходимость активной психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи им и повышения мотивации специалистов по поиску этой помощи.
  

1. 
   Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Н. Мак-Вильямс; Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2003. – 480 с.
   
2. 
   Никандров, В.В. Вербально-коммуникативные методы в психологии /В.В. Никандров. - СПб.: Речь, 2002. – 72 с.
   
3. 
   Суицидальное поведение в личном и профессиональном опыте врачей-интернистов (результаты анкетирования участников проекта «Профилактика суицидов путём улучшения диагностики депрессии в первичном здравоохранении») / Е. В. Ласый [и др.] // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2010. - № 2(02). – С. 6–22.
   
4. 
   Ядов, В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы /В.А. Ядов. - Самара: Издательство Самарского университета, 1995. – 336 с.
   
5. 
   A Suicide Prevention Program in a Region With a Very High Suicide Rate / K. Szanto [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 2007. - № 64(8). – P. 914-920.
   
6. 
   An educational program on depressive disorders for general practitioners on Gotland: background and evaluation / W. Rutz [et al.] // Acta Psychiatr. Scand. – 1989. - № 79. – P. 19-26.
   
7. 
   Attitudes of medical students, general practitioners, teachers, and police officers toward suicide in a Turkish sample / B. Oncu [et al.] // Crisis. - 2008. - Vol. 29, № 4. - P. 173-9.
   
8. 
   Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence / J.B. Luoma [et al.] // Am. J. of Psychiat. - 2002. - № 159. - P. 909-916.
   
9. 
   Davidsen A.S. 'And then one day he'd shot himself. Then I was really shocked': general practitioners' reaction to patient suicide / A.S. Davidsen // Patient education and counseling. - 2011. - Vol. 85, № 1. - P. 113-8.
   
10. 
    Dois, C.A. Frequency of depression among hypertensive subjects in a primary care clinic / C.A. Dois, A. Cazenave // Revista medica de Chile. - 2009. - Vol. 137, № 4. - P. 475-80.
    
11. 
    Frank, E. Mortality rates and causes among U.S. physicians / E. Frank, H. Biola, C.A. Burnett // American journal of preventive medicine. - 2000. - Vol. 19, № 3. - P. 155-9.
    
12. 
    Graham, R.D. Primary care providers' views regarding assessing and treating suicidal patients / R.D. Graham, M.D. Rudd, C.J. Bryan // Suicide & life-threatening behavior. - 2011. - Vol. 41, № 6. - P. 614-23.
    
13. 
    Landau, S. A Handbook of Statistical Analyses using SPSS / S. Landau, В.S. Everitt. – London: Chapman & Hall/CRC Press LLC, 2004. – 339 p.
    
14. 
    Lukas, C. Silent grief: living in the wake of suicide / C. Lukas, H.M. Seiden. - N. Y.: Charles Scribner’s Sons, 1987. – 255 p.
    
15. 
    Mortality of doctors: do doctors benefit from their medical knowledge? / A.H. Rimpela, [et al.] // Lancet. - 1987. - Vol. 1, № 8524. - P. 84-6.
    
16. 
    Physician personality characteristics and inquiry about mood symptoms in primary care / P.R. Duberstein [et al.] // Journal of general internal medicine. - 2008. - Vol. 23, № 11. - P. 1791-5.
    
17. 
    Prevalence, detection and management of anxiety and depressive symptoms in unemployed patients attending general practitioners / E.J. Comino [et al.] // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. – 2000. – Vol. 34. – p. 107–113.
    
18. 
    Religious and spiritual beliefs of gynecologic oncologists may influence medical decision making / L. Ramondetta [et al.] // International journal of gynecological cancer: official journal of the International Gynecological Cancer Society. - 2011. - Vol. 21, № 3. - P. 573-81.
    
19. 
    Sakinofsky, I. Suicide in doctors and wives of doctors / I. Sakinofsky // Canadian family physician Medecin de famille canadien. - 1980. - Vol. 26, № - P. 837-44.
    
20. 
    Schernhammer, E.S. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (meta-analysis) / E.S. Schernhammer, G.A. Colditz // The American journal of psychiatry. - 2004. - Vol. 161, № 12. - P. 2295-302.
    
21. 
    Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review / E.A. O'Connor [et al.] // Annals of internal medicine. - 2009. - Vol. 151, № 11. - P. 793-803.
    
22. 
    Self-perceived Difficulties With Suicidal Patients in A Sample of Italian General Practitioners / S.Z. Poma [et al.] // Journal of clinical medicine research. - 2011. - Vol. 3, № 6. - P. 303-8.
    
23. 
    Suicidality among Finnish anaesthesiologists / P.M. Lindfors [et al.] // Acta anaesthesiologica Scandinavica. - 2009. - Vol. 53, № 8. - P. 1027-35.
    
24. 
    Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialty in medical practitioners in England and Wales, 1979-1995 / K. Hawton [et al.] // Journal of epidemiology and community health. - 2001. - Vol. 55, № 5. - P. 296-300.
    
25. 
    Suicide prevention strategies: a systematic review / J.J. Mann [et al.] // Journal of the American Medical Association. - 2005. - № 294. - P. 2064-2074.
    
26. 
    The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality / U. Hegerl [et al.] // Psychological Medicine. – 2006. - № 36. – P. 1225-1233.
    
27. 
    Thomyangkoon, P. Impact of death by suicide of patients on Thai psychiatrists / P. Thomyangkoon, A. Leenaars // Suicide & life-threatening behavior. - 2008. - Vol. 38, № 6. - P. 728-40.
    
28. 
    Watterson , D.J. Psychiatric illness in the medical profession: incidence in relation to sex and field of practice / D.J. Watterson // Canadian Medical Association journal. - 1976. - Vol. 115, № 4. - P. 311-7.
    
29. 
    Why don't academic physicians seek needed professional help for psychological distress? / A. Fridner [et al.] // Swiss medical weekly. - 2012. - Vol. 142, № - P. 0.
    
30. 
    Yield of practice-based depression screening in VA primary care settings / E.M. Yano [et al.] // Journal of general internal medicine. - 2012. - Vol. 27, № 3. - P. 331-8.