Обычно 30-50% пациентов имеют недостаточный эффект на назначение одного антидепрессанта при адекватной дозе и длительности приема [29]. При этом рекомендуется назначать другой препарат первой линии выбора, отдавая предпочтение ИМАО. При психотической депрессии показано, прежде всего, проведение ЭСТ. Также применяют добавление лития или гормонов щитовидной железы (L-тироксина). Если пациент лечился длительное время различными антидепрессантами в сочетании с нормотимиком или без него, рекомендуется монотерапия нормотимиком или добавление к нему тироксина, особенно в случае хронической депрессии с индуцированными антидепрессантами гипоманиями. Атипичные антипсихотики (клозапин и другие) также эффективны в лечении рефрактерных биполярных депрессий. К стратегиям, применяемым при неэффективности других методов, относятся: 1.комбинация ТЦА и СИОЗС, бупропиона и СИОЗС, ТЦА и ОИМАО, при необходимо избегать сочетания ИМАО с СИОЗС или с венлафаксином; 2. добавление карбамазепина или вальпроата, 3. традиционные или атипичные антипсихотики, 4. фототерапия, 5. депривация сна, 6. новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин), агонисты допамина (бромкриптин, перголид), пиндолол [12, 25].

После устранения депрессивной симптоматики (достижение эутимного состояния) начинается период стабилизация состояния. При этом терапия продолжается до окончания эпизода с учетом его средней продолжительности. Целью является предупреждение рецидива эпизода или перехода к противоположному полюсу. При биполярной депрессии эпизод длится в среднем 3-6 месяцев. Поэтому, во-первых, продолжают прием нормотимика, учитывая максимальную пользу и побочные эффекты. Во-вторых, отменяют другие препараты (антипсихотики, бензодиазепины) при устранении психотической симптоматики, тревоги и бессонницы, Наконец, постепенно отменяют антидепрессанты. Считается, что при биполярной депрессии I типа отмена должна осуществиться как можно раньше, по разным мнениям, от начала ремиссии до предполагаемого конца эпизода. В то же время, при биполярном расстройстве II типа у некоторых тяжелых депрессивных пациентов отмена антидепрессанта не показана вообще [30].

Целью профилактического этапа является предотвращение новых депрессивных эпизодов и стабилизация колебаний настроения в период между эпизодами. Врач должен решить, как долго принимать нормотимики, и необходимы ли препараты с антидепрессивным эффектом с учетом особенностей течения и типа расстройства у этого пациента. Стандартом профилактики является длительное или пожизненное применение стабилизаторов настроения. Стратегии лечения будут различаться в зависимости от типа биполярного расстройства [2, 17, 29].

Профилактика депрессивных эпизодов в рамках биполярного аффективного расстройства имеет достаточную доказательную базу. Вальпроат и ламотриджин превосходят карбамазепин и литий по возможности предупреждения депрессивных эпизодов. Причем ламотриджин является препаратом выбора (с или без антидепрессанта) при БАР II типа [9, 10].

В последние годы в рамках терапии биполярной депрессии изучались различные новые лекарственные средства методы. Мы не ставим целью рассказать о результатах их исследований, но назовем возможные кандидаты для терапии. Это следующие вещества – прамипексол, агонист D2/D3 дофаминовых рецепторов; агомелатин, агонист мелатониновых рецепторов; инозитол, прекурсор системы вторичных посредников; омега-3 жирные кислоты, из группы полиненасыщенных; а также метод повторной транскраниальной магнитной стимуляции [13].

1. 
   A.P.A. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1994;151:1-36
   
2. 
   A.P.A. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision).Am J Psy 2002, 159: 1–50
   
3. 
   Altshuler L. L. et al. Lower Switch Rate in Depressed Patients With Bipolar II Than Bipolar I Disorder Treated Adjunctively With Second-Generation Antidepressants. // Am. J Psychiatry 2006, 163: 313-315
   
4. 
   Amsterdam J., Shults J. Comparison of fluoxetine, olanzapine, and combined fluoxetine plus olanzapine initial therapy of bipolar type I and type II major depression. J Affect Disord 2005; 87: 121–130.
   
5. 
   Bottlender R., Rudolf D., Strauss A., Möller H. J. Antidepressant-associated maniform states in acute treatment of patients with bipolar-I depression. // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (1998) 248: 296–300
   
6. 
   Bowden CL. A different depression: clinical distinctions between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord. 2005 Feb;84(2-3):117-25.
   
7. 
   Bowden CL. Lamotrigine in the treatment of bipolar disorder. Expert Opin Pharmacother 2002, 3: 1513–19
   
8. 
   Calabrese JR, Keck PE, Macfadden W et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351–1360.
   
9. 
   Calabrese JR. et al., A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1013–1024
   
10. 
    Calabrese P. et al. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. // J Clin Psychiatry 1999, 60:79–88
    
11. 
    Frye MA, Ketter TA, Altshuler LL, et al. Clozapine in bipolar disorder: treatment implications for other atypical antipsychotics. J Affect Disord. 1998;48:91-104.]
    
12. 
    Frye M, Ketter TA, Kimbrell TA. et al. A placebo-controlled study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory mood disorders. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 607–614.
    
13. 
    Gao K, Calabrese JR. Newer treatment studies for bipolar depression. // Bipolar Disord 2005, Vol.7: 13–23.
    
14. 
    Gao K, Gajwani P, Elhaj O, Calabrese JR. Typical and atypical antipsychotics in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 2005 Nov; 66(11):1376-85
    
15. 
    Ghaemi S.N. et al. Antidepressants in bipolar disorder: the case for caution. // Bipolar Disorders 2003: 5: 421–433
    
16. 
    Gijsman H. J. et al. Antidepressants for Bipolar Depression: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials. // Am J Psychiatry 2004; 161:1537–1547
    
17. 
    Goodwin G.M. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol (2003) 17:149–173
    
18. 
    Grunze et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, Part I: Treatment of Bipolar Depression. // World J Biol Psychiatry (2002) 3, 115 –124.
    
19. 
    Hahn CG, Gyulai L, Baldassano CF, Lenox RH. The current understanding of lamotrigine as a mood stabilizer. J Clin Psychiatry (2004) 65:791–804
    
20. 
    Keck J. Bipolar depression: a new role for atypical antipsychotics. Bipolar Disord 2005: 7 (Suppl. 4): 34–40
    
21. 
    Mitchell PB. Bipolar depression: phenomenological overview and clinical characteristics. Bipolar Disord 2004
    
22. 
    Möller H.J., Do recent efficacy data on the drug treatment of acute bipolar depression support the position that drugs other than antidepressants are the treatment of choice? Eur Arch Psy Clin Neurosci, 2006 256 : 1–16
    
23. 
    Nemeroff CB et al. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. // Am J Psychiatry (2001) 158:906–912
    
24. 
    Perlis R. et al H., Clinical Features of Bipolar Depression Versus Major Depressive Disorder in Large Multicenter Trials. // Am. J Psychiatry 163: 225-231, February 2006
    
25. 
    Post RM. ea. Alternative approaches to refractory depression in bipolar illness. Depress Anxiety 1997, 5:175–189
    
26. 
    Sachs GS et al., The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder 2000. Postgrad Med Spec 1–104
    
27. 
    Severus et al. The efficacy of lamotrigine as maintenance treatment in bipolar disorder in the light of new approval studies. // Clin Psychopharm (2005) (Submitted)
    
28. 
    Tohen M, Vieta E, Calabrese JR et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine–fluoxetine combination in the treatment of bipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1079–1088.
    
29. 
    Yatham LN, Calabrese JR, Kusumakar V. Bipolar depression: criteria for treatment selection, definition of refractoriness, and treatment options. Bipolar Disord 2003: 5: 85–97.
    
30. 
    Yatham LN, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005 7 (S. 3): 5–69.