С этой целью больные самостоятельно и с помощью родственников не менее 3 раз в день проводят занятия ЛФК с всё возрастающей амплитудой. В начале занятия пострадавшие выполняют активные и пассивные движения в меж- и плюснефаланговых, в коленном, тазобедренном суставах на стороне поражения, а затем – те же упражнения, но с сопротивлением, что способствует более выраженному улучшению трофики мышц.

Одновременно больные осуществляют статические идиомоторные упражнения по укреплению мышц голени (подошвенные, тыльные сгибания стопы), вызывая их сокращение путем напряжения без изменения их длины.

Эти упражнения способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию.

При наличии гипсовой иммобилизации отек дистального отдела стопы является основным объективным проявлением патологического процесса. В этих случаях было отмечено благоприятное влияние лектромагнитных полей на микроциркуляцию, которые обеспечивают не только противоотечный, но и обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Нами при лечении позднего посттравматического отека у 16 больных использован с положительным эффектом аппарат «Полюс-1», генерируемый переменные магнитные поля.

В раннем восстановительном периоде больным 2-ой группы с целью улучшения функции и сокращения сроков консервативного лечения уточнен и внедрен в практику метод поэтапной ранней активизации при повреждениях голеностопного сустава. Показанием к применению данного метода являются опорные переломы т.е. переломы дистального метоэпифиза болшеберцовой кости с линией излома не более 1/3 суставной поверхности.

На первом этапе, практически при первичном после стационара обращении (через 2-3 недели после травмы) и, при удовлетворительном стоянии отломков опорного перелома (не более 1/3 суставного плата), подтвержденном рентгенологически, производилось укорочение дистальной части повязки с освобождением плюснефаланговоговых суставов, и они передвигались на костылях с частичной (до 15% массы тела) нагрузкой на поврежденную конечность.

На втором этапе через 10-14 дней после начала амбулаторного лечения (через 3,5 - 4 недели после травмы) производилось укорочение дистальной части гипсовой повязки до лисфранковского сустава. При этом больные увеличивали нагрузку на травмированную конечность до 60-80% массы тела и выполняли упражнения, направленные на разработку движений в освобожденных суставах дистальном и среднем отделах стопы.

На третьем этапе, в среднем через 3-4 недели после начала амбулаторного лечения (через 5-6 недель после травмы), вновь укорачиваем дистальную часть гипсовой повязки, освобождая голеностопный сустав на тыльной и подошвенной поверхности с продолжением восстановительного лечения. Больные передвигались без дополнительной опоры с полной нагрузкой на поврежденную конечность и отрабатывали навыки «переката» с пятки на носок без наружной и внутренней ротации конечности.

В раннем восстановительном периоде больным 3-й группы производилось эластичное бинтование от кончиков пальцев до верхней трети голени (или ношение медицинских гольф соответствующего размера). Основное внимание уделялось устранению контрактур в голеностопном суставе, которые отмечены в разной степени у всех пострадавших. Однако необходимо отметить, что у основной массы больных (36 человек или 75% оперированных пострадавших) объем движений составлял более 30 градусов.

Принимая во внимание, что переломы у данных больных находятся в стадии консолидации, восстановление движений осуществляется осторожно, без грубого насилия двумя способами: 1. Правильной установкой стопы при ходьбе и 2. Специальными упражнениями по лечебной физкультуре (включая гидрокинезотерапию).

Первое достигается обучением пострадавших правильной походке. При передвижении на костылях с частичной опорой на травмированную конечность обращали внимание на необходимость установки стопы в следующей последовательности: сначала на пятку, потом на всю стопу, затем на носок. Для разработки контрактуры в голеностопном суставе важно опираться на всю стопу, а не только на носок. Именно при такой ходьбе под весом тела больного увеличивается объем разгибания в голеностопном суставе, что положительно сказывается на качестве походки.

Всем больным были показаны упражнения по активной и пассивной гимнастике в голеностопном, меж- и плюснефаланговых суставах, рекомендуя производить их не реже 4-5 раз в сутки.

Переход к трости (или к одному костылю) и полный отказ от дополнительной опоры осуществляется под контролем врача. При этом мы ориентируемся на уменьшение или исчезновение болевого синдрома, отека, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе (40 градусов и более) и рентгенологически подтвержденное благополучие (консолидация отломков, правильное соотношение суставных поверхностей).

В позднем восстановительном периоде (в среднем через 10 недель после травмы) больным 2-ой и 3-ей групп специального реабилитационного лечения не требовалось. Все они ходили самостоятельно без дополнительной опоры, полностью нагружая пораженную конечность. У большинства из них (72 человека или 80% больных 2 и 3 групп) к этому времени движения были восстановлены.

В отличие от этого, у больных 1-ой группы передвижение на костылях с минимальной нагрузкой на травмированную конечность и попытка осуществления даже пассивных движений вызывала выраженную болевую реакцию. Длительная, до 8-10 недель, иммобилизация привела к выраженной контрактуре голеностопного сустава, гипотрофии мышц голени и расстройству микроциркуляции в зоне поражения.

Приведенные данные наглядно свидетельствуют о преимуществах безиммобилизационного метода лечения. Так, амплитуда движений в голеностопном суставе более 20 градусов имела место у 43 (89,6%) оперированных больных, тогда как такой амплитуды движений после снятия гипсовой повязки при консервативном лечении не было ни в одном случае.

Всем больным 1-й группы в восстановительном позднем периоде после снятия гипсовой повязки проводились интенсивные занятия лечебной физкультуры под контролем методиста ЛФК, включающие у 9 больных механотерапию. При стойком болевом синдроме (10 больных) назначался фонофорез с новокаином, чередуя его с йодистым калием, ультразвук и т.д.

Критерием оценки различных методов лечения является изучение результатов. Основное внимание при этом уделялось восстановлению функции сустава и активизации пострадавших.

Ближайшие результаты лечения в сроки от 4 до 6 месяцев после травмы (или операции) изучены у всех 118 больных с использованием клинических и рентгенологических методов исследования.

С целью объективизации полученных данных была разработана специальная оценочная таблица, в которой путем суммирования баллов производилась оценка результатов лечения по 7-и параметрам (таблица 3).

Таблица 3

Критерии оценки результатов лечения

№ п/п	Параметры оценки	Баллы
1.	Боль
	Отсутствие	5
	Умеренная при функциональной нагрузке	4
	Выраженная только при физической нагрузке	2
	Постоянная	0
2.	Трофические расстройства (отек)
	Отсутствие	5
	Возникает к концу дня после ходьбы	4
	Постоянно слабо выражен (< 3 см)	2
	Постоянно резко выражен (3 см и >)	0
3.	Гипотрофия мышц голени
	Отсутствует	5
	До 1 см	4
	До 1,5 см	3
	До 2 см и более	0
4.	Движения в суставе (тыльно-подошв. сгибание)
	Восстановлены полностью	5
	Ограничение объёма движений до 40 градусов	4
	Ограничение объёма движений до 20-30 градусов	3
	Резкое ограничение движений (< 20 градусов)	0
5.	Передвижение
	Без дополнительной опоры	5
	С тростью	4
	На костылях с частичной нагрузкой	1
	На костылях без нагрузки	0
6.	Рентгенологический контроль
	Консолидация отломков в правильном положении, суставная щель интактна	5
	Консолидация с незначительным смещением 1-го костного компонента	4
	Консолидация со значительным смещением 1-го костного компонента	2
	Консолидация со смещение 2-х и более костных компонентов, или (и) рецидив подвывиха стопы, или (и) отсутствие консолидации отломка (ов)	0
7.	Трудоспособнасть
	Восстановлена полностью	5
	Восстановлена частично с ограничением нагрузки	4
	Смена профессии (особые условия труда)	2
	Не восстановлена	0

1. 
   Хороший результат оценивался при сумме баллов от 25 до 35;
   
2. 
   Удовлетворительный – при сумме баллов от 15 до 24;
   
3. 
   Неудовлетворительный – при сумме баллов менее 15.
   

Рентгенологически отмечалась консолидация отломков и правильное соотношение суставных поверхностей.

При анализе ближайших результатов отсутствие болей у больных 2-ой и 3-ей групп имело место в 75,5% случаев в то время, как у больных 1 группы лишь у 28,5% пострадавших.

Практически полное восстановление движений определялось у 95,8% больных 2-ой и 3-ей групп, в то время как у больных 1-ой группы – в 64,3% случаев.

Аналогичная зависимость получена и при определении вазомоторных расстройств в виде местного отека мягких тканей. Отсутствие отека имело место у 81,3% больных 2-ой группы, а у больных 1 группы всего лишь в 22,8% случаев.

Суммируя приведенные данные, хороший ближайший результат лечения у больных 2-ой и 3-ей группы отмечен у 89,6% больных, что более чем в 2 раза превышает аналогичный результат лечения (28,5%) больных 1-ой группы с длительной гипсовой иммобилизацией. Неудовлетворительных результатов лечения больных 2 и 3 групп на нашем материале не было, а у больных первой группы отмечены в 14,3% случаев.

Сроки восстановления трудоспособности изучены у 87 больных. Среди них больных первой группы было 17, второй – 29 и третьей – 41 человек. Анализ сроков нетрудоспособности показал преимущества лечения больных методами ранней активизации и особенно оперативными. Так, трудоспособность у больных 3-ей группы восстановлена на 6-8 неделе после операции у 24 (58,4%) пострадавших, а через 9-10 недель – у остальных больных этой группы. Большинство больных 2-ой группы (24 пострадавших или 82,6%) восстановили трудоспособность через 9-10 недель, и лишь 5 человек (17,4%) – через 11-12 недель.

В отличие от этих показателей у больных 1-ой группы сроки нетрудоспособности значительно больше. Так, минимальный срок нетрудоспособности отмечен у 7 (41,2%) у больных этой группы (11-12 недель после травмы), а у остальных 10 (58,8%) пострадавших срок нетрудоспособности составляет более 13 недель, что превышает на 1-1,5 месяца срок нетрудоспособности у больных 1-ой и 2-ой групп.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 3-х лет после травмы изучены у 89 (75,3%) больных.

Из них больных 1-ой группы (с длительной гипсовой иммобилизацией) было 21, 2-ой группы (метод ранней активизации) – 33 и 3-ей группы (оперативное лечение без гипсовой иммобилизации) – 35 человек.

Для объективизации полученных данных была модифицирована применительно к исходам травм голеностопного сустава шкала-таблица Neer-Grantham-Shelton, представленной в таблице 4.

Таблица 4

Модифицированная шкала результатов лечения Neer-Grantham-Shelton

кции сустава. Для большей наглядности исход оценивался по 3-х уровневой системе:

1. 
   Хороший результат имел место при сумме баллов 80-100;
   
2. 
   Удовлетворительный - при сумме баллов 60-79;
   
3. 
   Неудовлетворительный – при сумме баллов менее 60.
   

ное восстановление бытовой активности достигнуто у 88,6% больных против 46% у пострадавших 1-ой группы.

При сравнительном анализе отдаленных результатов преимущества функционального и оперативного методов лечения очевидны (таблица 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения

Группы больных	Результат лечения			Всего больных
	Хороший	Удовлетвор.	Неудовлетвор.
1-ая	10 (47,5%)	8 (38,2%)	3 (14,3%)	21 (100%)
2-ая	32 (96,5%)	1 (3,5%)	-	33 (100%)
3-ья	33 (94,3%)	2 (5,7%)	-	35 (100%)
Итого:	75	11	3	89

Как следует из данной таблицы, преимущества ранней активизации и оперативного метода лечения очевидны. Так, у больных 2-ой и 3-ей групп хороший отдаленный результат отмечен соответственно в 96,5% и в 94,3% случаев, а у больных 1-ой группы – лишь в 47,5% случаев. Неудовлетворительного отдаленного результата у больных 2-ой и 3-ей групп не было, а у больных 1-ой группы плохой результат отмечен у 3-х (14,3%) пострадавших.