Чернышев

Реабилитация больных с повреждениями голеностопного сустава

в условиях травматологического пункта

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009 год

имени И.М.Сеченова

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Защита диссертации состоится « » ______________ 2009 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при Московской

медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду травмы, составляя 10,2-26,1% всех повреждений опорно-двигательной системы (Багиров А.Б., 2002; Каллаев Н.О., 1999; Ключевский В.В., 1999; Филимендиков Ю.А., 2003; Юмашев Г.С., 1983; Saltzman A., 20004 и др.), и 40-60% повреждений голени (Новаченко Н.П., 1968; Гурьев В.Н., 1971; Краснов А.Ф., 1995). Нестабильные переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением отломков, вывихами и подвывихами, имеют место в 70-90% случаев (Жигунов А.К., 1985; Schatzker J., 1987).

Несмотря на пристальное внимание травматологов, как в нашей стране, так и за рубежом, проблема лечения повреждений голеностопного сустава остается до конца не решенной. Это объясняется трудностями лечения, частым возникновением осложнений и не всегда положительными результатами, которые отмечены более чем у 1/3 пострадавших (Анисимов И.Н., 1994; Боровиченков В.В., 1985; Ковтун А.Н., 1987; Охотский В.П., 1987; Ayeni J., 1988; Heim U., 1990; Jahn R., 1987; и др.). Частота неудовлетворительных результатов после консервативного лечения составляет от 2% до 36,9% (Кузьменко В.В., 1978; Охотский В.П., 1987; Черкес-Заде Д.И., 1979; и др.), а после оперативного – от 4,3% до 39% (Анисимов И.Н., 1994; Боровиченков В.В., 1985; Ковтун А.Н., 1987 и др.).

Следует подчеркнуть, что в 60-70% случаев переломы лодыжек встречаются у лиц трудоспособного возраста (Оленин В.В., 1975; Бондаренко В.П., 1978), и нерациональная тактика лечения нередко приводит к длительной потери трудоспособности. Выход на инвалидность при данной травме имеет место от 3,1% до 39% случаев (Махматов А., 1989).

Основываясь на данных литературы и своих клинических наблюдений, методом выбора при лечении повреждений голеностопного сустава является оперативный. Преимуществами стабильного остеосинтеза по методике AO/ASIF являются отсутствие дополнительной гипсовой иммобилизации, позволяющий осуществить раннее функциональное лечение, и возможность добиться полноценной конгруэнтности суставных поверхностей.

Вместе с тем, в отношении показаний к оперативному лечению у травматологов нет единого мнения. Так, по мнению Cebell C.A., 1987, Chapman M.W., 1986, Gungor T.A., 1988, Schaltzker J., 1996, консервативно могут лечиться лишь стабильные повреждения; нестабильные переломы должны быть оперированы. Дюсупов А.З. и др. считают, что хирургическая активность при повреждениях голеностопного сустава не превышает 15-26%. Такая ограниченная оперативная активность объясняется тем, что в 96-99% случаев данная травма является закрытой (Хорошков С.Н., 2005).

Из вышеизложенного следует, что определение эффективных методов лечения различных типов переломов голеностопного сустава, является актуальной проблемой современной травматологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов и сокращение сроков лечения тяжелой травмы голеностопного сустава, посредством разработки в условиях травматологического пункта некоторых методов комплексной реабилитации в зависимости от проведенного раннее метода стационарного лечения.

1. Оценить структурно-функциональные нарушения у больных с различными видами консолидирующихся переломов области голеностопного сустава на основе данных клинико-рентгенологического обследования.

2. Определить группы больных в зависимости от способа предшествующего лечения и особенностей иммобилизации.

3. Усовершенствовать методику ранней активизации больных при консервативном лечении.

4. Определить особенности комплекса амбулаторной реабилитации в зависимости от метода проведенного ранее стационарного лечения.

5. Провести сравнительный анализ результатов предлагаемых методов восстановительного лечения.

1. Осуществлен мониторинг (анализ) различных методов оперативного лечения в зависимости от типа переломов лодыжек.

2. Впервые в условиях травматологического пункта проведена объективная оценка ближайших результатов различных методов стационарного лечения, основанная на объективных данных, включающих интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ, наличие отека, определение объема движений в оперированном голеностопном суставе и качество нагрузки.

3. Усовершенствована тактика ранней активизации при консервативном лечении стабильных (опорных) переломовывихов голеностопного сустава.

4. Разработана тактика реабилитации в ближайшем периоде в зависимости от вида лечения и степени стабилизации отломков.

5. На основании клинических и рентгенологических методов исследования дана объективная сравнительная оценка результатов предлагаемых методов восстановительного лечения.

6. Даны рекомендации по определению показаний к различным видам реабилитационного лечения, направленных на создание оптимальных условий для восстановления функции пораженного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. 
   Проведен анализ результатов различных методов стационарного лечения повреждений голеностопного сустава.
   
2. 
   Разработаны методики восстановительного лечения в ближайшем и отдаленном периодах после консервативного и оперативного лечения при различной травме голеностопного сустава, направленные на скорейшее восстановление функции.
   
3. 
   Доказана ведущая роль оперативных методов и методики ранней активизации при консервативном лечении переломов и переломовывихов голеностопного сустава, позволяющие сократить общие сроки нетрудоспособности пострадавших.
   
4. 
   Определены наиболее эффективные методы восстановительного лечения в зависимости от метода предыдущего стационарного лечения и периода реабилитации.
   
5. 
   Внедрение в амбулаторную практику разработанных методов реабилитации позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения больных с тяжелой травмой голеностопного сустава.
   

1. 
   Показания к консервативному лечению пострадавших с тяжелой травмой голеностопного сустава, требующее длительной ( до 8-10 недель) иммобилизации, в современных условиях должно быть ограничено из-за невозможности своевременно осуществить восстановительное лечение в ранние сроки.
   
2. 
   Оперативное лечение больных с переломами лодыжек создает оптимальные условия для активной реабилитации и восстановления функции голеностопного сустава.
   
3. 
   Ранняя нагрузка без внешней иммобилизации после стабильного остеосинтеза переломов лодыжек по методике AO/ASIF дает возможность полноценного функционального восстановления, улучшает качество жизни пациента и приводит к сокращению сроков лечения.
   
4. 
   Предлагаемый метод ранней активизации при консервативном лечении переломов голеностопного сустава способствует восстановлению функции голеностопного сустава в короткие сроки.
   

Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу травматологического пункта поликлиники ГП № 134 УЗ ЮЗАО и в консультативно-диагностического поликлинического центра при ГКБ № 67.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Сан-Петербург, 2006 г.; 1 съезда травма

тологов-ортопедов республики Кыргызтан, Бишкек, 2006 г.; Х11 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва, 2008 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 131 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 41 рисунками. Указатель литературы содержит 246 источников, из них 174 отечественных и 72 иностранных публикаций.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа основана на анализе клинико-рентгенологических данных и первичной медицинской документации, в которую вошли выписные эпикризы после стационарного лечения и рентгенограммы в различные сроки после травмы 118 больных с переломами лодыжек в период с 2005 по 2008 годы.

Женщин было 67 (56,7%), мужчин – 51 (43,3%) человек, большинство больных было в наиболее трудоспособном возрасте (таблица 1), что характеризует большую социальную значимость данной проблемы.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

У всех 118 больных отмечен непрямой (пронационно-супинационный) механизм травмы.

В зависимости от вида повреждения голеностопного сустава больные подразделялись по классификации АО/ASIF (Мюллер М.Е, 1990) следующим образом: тип А (подсиндесмозные переломы) имели место у 9 (7,5%), тип В (чрезсиндесмозные переломы) - у 83 (70,4%), тип С (надсиндесмозные переломы) – у 26 (22,1%) больных.

Обобщая эти данные, следует отметить, что переломы наружной лодыжки (включая малоберцовую кость) отмечены у всех наших больных (100%), медиальной лодыжки – у 107 (90,7%). Переломы заднего края большеберцовой кости – у 14 (11,8%), переднего – у 8 (6,7%) больных. Повреждение дистального межберцового синдесмоза имело место у 83 (70,3%), дельтовидной связки - у 11 (9,2%) пострадавших.

Таким образом, все наши больные имели повреждения 2-х и более компонентов голеностопного сустава, что позволяет отнести их к нестабильным переломам, которые, как известно, предъявляют повышенные требования к лечению, в частности, к качеству оперативной фиксации отломков.

Обследование больных в условиях травматологического пункта включало клинические, лучевые (рентгенография и по строгим показаниям компьютерная томография) и биомеханические (у части больных) методы исследования.

Рентгенологическое исследование проводилось (при отсутствии экстренных показаний) через 6, 12 недель, через 6 и 12 месяцев и через 1,5-2 года после травмы или операции.

Компьютерная томография (КТ) осуществлена у 8 пострадавших в тех случаях, когда рентгенологическая картина не соответствовала жалобам больных и параметрам клинического обследования.

Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стьюдента (t).

Средний койко-день после консервативного лечения составил 14,1 + 2,4 дней (Р<0,05), после оперативного лечения - 12 + 2,3 дней (Р<0,05).

В зависимости от вида проведенного лечения и длительности гипсовой иммобилизации выделены 3 группы больных:

1. Первая группа включает 28 (28,7%) человек, лечившихся стандартным методом постоянной гипсовой иммобилизацией в течение 8-10 недель, т.е. до консолидации отломков.

2. Вторая группа включает 42 (35,6%) человека, лечившихся консервативно методом ранней активизации путем поэтапного укорочения гипсового «сапожка».

3. Третья группа включает 48 (40,7%) человек, лечившихся оперативно без гипсовой иммобилизации.

Оценка результатов стационарного лечения имеет большое значение в определении тактики и объёма реабилитации.

Для объективизации результатов стационарного лечения была разработана балльная система оценки (таблица 2), которая учитывала жалобы боль-

ных; наличие или отсутствие отека мягких тканей; наличие или отсутствие гипотрофии мышц голени; объем движений в суставе и данные контрольного рентгенологического обследования.

Таблица 2

Схема оценки функционального состояния голеностопного сустава

у оперированных больных при первичном обращении в травматологи-

ческий пункт

№ п/п	Параметры оценки	Баллы
1.	Боль
	Отсутствие	5
	Умеренная при функциональной нагрузке	4
	Выраженная только при функциональной нагрузке	2
	Постоянная	0
2.	Атрофия мышц голени
	Отсутствует	5
	До 1 см	4
	До 1,5 см	3
	До 2 см	2
	Более 2 см	0
3.	Отёк
	Отсутствие	5
	Постоянно слабо выражен (< 5 см)	3
	Постоянно резко выражен (+ 5 см и >)	0
	Умеренный (до + 5 см) отёк сустава после ходьбы	4
	Выраженный (>5 см) отёк сустава после ходьбы	2
4.	Пальпация
	Безболезненная	5
	Умеренно болезненная	4
	Резко болезненная	0
5.	Движения в суставе (тыльно-подошв. сгибание)
	Ограничены незначительно (45-50 градусов)	5
	Ограничение объёма движений до 40 градусов	4
	Ограничение объёма движений до 20-30 градусов	3
	Резкое ограничение движений (качательные)	0
6.	Передвижение
	Без дополнительной опоры	5
	С тростью	4
	На костылях с частичной нагрузкой	3
	На костылях без нагрузки	0
7.	Рентгенологический контроль
	Суставная щель равномерна, смещения нет	5
	Смещение одного из костных компонентов	3
	Смещение двух и более костных компонентов	0
	Рецидив подвывиха стопы	0

Производилась оценка параметров в баллах, заполнялись соответствующие графы анкеты, баллы суммировались. Результат стационарного лечения оценивался, как хороший при сумме баллов от 25 до 35, удовлетворительный – от 15 до 24 и неудовлетворительный – менее 15 баллов.

Все больные с фиксированным голеностопном суставом гипсовым сапожком» (70 человек 1 и 2 групп) по рекомендации врачей стационаров ходили на костылях без опоры на поврежденную конечность. У них дать объективную оценку результата стационарного лечения при первичном после стационара поступлении в травматологический пункт с анализом клинической картины было, как понятно, затруднительно из-за наличия гипсовой повязки. Поэтому имелась возможность отметить лишь неудовлетворительные результаты, которые были зафиксированы у 6 больных (8,6% случаев консервативного лечения) с переломом и типа «В-2» на основании жалоб (болевой синдром) и вазомоторных расстройств (отеки). Причинами плохих исходов были рецидив подвывиха стопы кнаружи (1 больной), смещение внутренней или наружной лодыжки (3 больных), расхождение дистального межберцового синдесмоза (2 больных). Всем больным с неудовлетворительным, по нашему мнению, результатом консервативного лечения было рекомендовано оперативное лечение, от которого они при первичном после стационара обращении в травматологический пункт отказались.

У 48 больных 3-й группы после оперативного лечения без гипсовой иммобилизации осуществлялась полноценная оценка функционального состояния пострадавшего голеностопного сустава. При этом хороший результат отмечен у 16 (33,3%), удовлетворительный – у32 (66,7%) пострадавших. Неудовлетворительного результата не было ни в одном случае.

1. Иммобилизационный (8-10 недель) - 28 пострадавших, лечившихся стандартным консервативным методом (1-я группа).

2. Восстановительный ранний (3-7 недель) - 42 больных, лечившихся консервативно методом ранней активизации (2-я группа) и 48 больных, лечившихся оперативно без последующей гипсовой иммобилизации (3-я группа).

3. Восстановительный поздний (8-12 недель) – все 118 пострадавших, из которых 70 больных 1-ой и 2-ой групп непосредственно после снятия гипсовой повязки и 48 человек 3-ей группы после оперативного лечения, которым гипсовая иммобилизация не проводилась.

По временному фактору первые два периода (иммобилизационный и восстановительный ранний) совпадают. Однако, как понятно, методика реабилитационного лечения у пострадавших в эти периоды различная.